第二节　运动风险评价

针对不同人群体质及健康水平的差异，为了尽可能提高运动参与者的运动安全性，我们需有一套运动前健康筛查程序对运动风险进行评价，并供有资质的健康/体适能、运动医学或健康管理专业人士参考，该过程主要包括以下几个要点：①自我筛查方法，包括体力活动准备问卷（PAR-Q）或AHA/ACSM健康/体适能机构修订的运动前筛查问卷；②通过有资质的健康/体适能、运动医学或健康管理专业人士进行心血管危险因素评价和分级；而对确诊心血管疾病的个体可使用美国心血管和肺脏康复协会（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）的危险分层方案进行进一步的危险分层；③医学检查和体适能测评等运动测试（见本章第三节）。

一、自我筛查

所有计划参加体力活动的个体都应该通过自述病史或健康风险评估问卷进行运动前的健康筛查。这些自我筛查方法能通过体力活动准备问卷（PAR-Q）或AHA/ACSM健康/体适能机构修订的运动前筛查问卷简便地完成。

二、动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素评估

（一）动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素及判断标准

有资质的健康/体适能、临床运动或健康管理专业人士，对完整的体力活动准备问卷（PAR-Q）或AHA/ACSM健康/体适能机构修订的运动前筛查问卷进行评价，确定个体是否有相关的心血管危险因素阳性（表1-2-2-1）从而确定被检者的危险分层，并根据其危险分层给予医学检查、运动测试和医务监督建议。

对于不能明确或不宜获得的心血管疾病危险因素，应将其记为危险因素（糖尿病前期除外）。如果糖尿病前期的诊断标准缺失或不知道，那么对满足以下条件的人应将糖尿病前期记录为危险因素：①年龄≥45岁，体重指数（BMI）≥25kg/m2；②年龄＜45岁，体重指数（BMI）≥25kg/m2，并有其他糖尿病前人群心血管疾病危险因素。然后，计算正性危险因素的数量，高HDL是有利因素，如果HDL≥60mg/dL（1.55mmol/L），可以从正性危险因素总数中减去1。

（二）危险分层

危险分层流程见图1-2-2-1：

（三）基于危险分层的医学检查、运动测试和医务监督建议

ACSM基于危险分层给予医学检查、运动测试和医务监督三方面的建议，基本框架见图1-2-2-2，具体推荐见后文。

三、开始体力活动前的医学检查推荐

与安静状态相比，进行较大强度体力活动时，发生心血管事件的风险会增加，但健康人发生心血管事件的绝对风险是很低的。推荐将体格检查和/或运动负荷试验作为所有中危到高危人群参加低到中等强度项目前健康筛查的一部分，意味着活跃的生活方式会比静坐少动的生活方式带来更大的风险，但对普通人而言，规律运动对心血管健康的益处远远高于运动带来的风险。越来越多的研究证明，运动测试对无症状个体心血管疾病事件的预测能力较弱，这是因为虽然通过测试能发现冠状动脉供血不足，但猝死和急性心梗却常常迅速地发生在之前没阻塞性损害的地方。

目前，关于运动前健康筛查的过程中是否需要医疗评价（体格检查和/或运动负荷试验）尚缺乏一致性的意见。由于心血管疾病风险的增加，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）推荐在中等强度或较大强度运动前进行运动测试，但是证据尚不一致，意见仍有分歧。

美国预防服务工作队（USPSTF）认为，在参加体力活动前进行运动测试评价的利弊缺乏有效证据，因此不推荐运动测试。

2008年体力活动指南咨询委员会向健康与人类服务秘书处报告：有症状的人或有心血管疾病、糖尿病或其他活动性慢性疾病的人，计划参加较大强度体力活动，以及没有得到其健康管理者提供的体力活动计划时都希望进行运动测试，但是不要求进行体格检查。

ACSM基于研究观察认为：一些人参加低到中等强度运动，并逐渐增加运动强度时，运动相关心血管疾病事件的绝对风险很低。但对于那些有确诊的疾病、症状不稳定或有极高可能性患有隐匿性疾病的个体则相反。故推荐有两个或更多心血管疾病危险因素的中危人群进行较大强运动前咨询内科医生，然后逐渐增加运动强度。虽然他们在进行较大强度运动前需要医学评估，但是不用咨询内科医生也能进行低中强度的运动，如步行。有症状或诊断为某些疾病的高危人群，应在运动前咨询内科医生。

具体的医学检查方法见本章第三节。

四、开始体力活动前的运动测试推荐

开始体力活动前的，推荐进行运动测试的人群如下（表1-2-2-2）

根据当地的环境和政策不同，详细的方案也有所不同。为了给参加中等强度到较大强度运动前的人进行医学检查和运动测试指导，ACSM针对何时进行适当的医学检查和运动测试，以及在运动测试时何时需要医务监督给出了推荐。

除了高危人群以外，一般不推荐在参加体力活动前进行运动测试。对于中低危人群来说，运动测试信息有利于制订安全有效的运动处方。因此，如果测试是为了制订有效的运动处方，则推荐对中低危人群进行运动测试。心血管事件危险性受运动强度和心血管疾病危险因素直接影响，尽管图1-2-2-1中提供了中等强度和较大强度运动的绝对和相对范围，但在开始一个运动计划之前，健康/体适能和临床运动专家在决定运动前健康筛查水平时，应根据人群及其具体情况选择合适的绝对和相对强度范围。

五、运动测试的医务监督推荐

如果专家在运动医学上受过专业训练，并且需要时内科医生也可以马上赶到，那么，高危人群的运动测试可以在内科医生以外的健康管理专业人士的监督下进行。如果专家在运动医学上受过专业训练，中危人群的运动测试也可以在内科医生以外的健康管理专业人士的监督下进行，而内科医生是否必须到达运动测试现场，主要看当地的政策和情况、病人的健康状况以及实验人员的训练水平和经验。

负责监督运动测试的内科医生应达到或超过AHA规定的最低监护和评价能力。在所有进行运动监测的地方，在场的测试人员至少应具备基本的生命支持能力（心肺复苏术，CPR），并接受过使用自动体外除颤仪（AED）的训练。最好其中一个或多个工作人员有急救和高级生命支持（ACLS）的认证。无论有没有内科医生的监督，所有运动测试都应准备应急方案，每个季度至少演习一遍应急方案并保证配备的除颤仪或AED有专业人员操作。

六、美国心肺康复协会（AACVPR）的心脏病病人危险分层

对确诊心血管疾病的个体可使用美国心血管和肺脏康复协会（AACVPR）的危险分层方案进行更深入的危险分层（表1-2-2-3），此外，AACVPR指南也为参加体力活动的人和/或病人的监测和医务监督以及运动限制给出了推荐。

七、运动前健康筛查程序的更新

ACSM在第十版的指南中对运动前健康筛查程序进行了更新，具体可见图1-2-2-3。不同于上述基于心血管疾病危险因素数量和心血管、代谢及肺部疾病的症状体征对运动参与者进行危险分层，然后根据不同的危险分层和运动强度给予运动前医学检查和运动测试的建议。 新的筛查程序是基于个体目前的体力活动水平、已有的心血管、代谢及肺部疾病的症状体征和期望进行的体力活动水平三个要素进行设置的。这三个要素被认为是运动相关心血管事件风险的重要调节要素。在成年人中，活动相关的 心源性猝死和急性心肌梗死风险在那些不适应较大强度体力活动的潜在心血管疾病患者中是最高的，在剧烈到最大强度体力活动中，心源性猝死和急性心肌梗死的相对风险与是否存在心血管疾病或劳累性症状直接相关，并且与体力活动的习惯性水平成反比。在无症状的个体中，即使在剧烈运动期间，运动中发生的不良心血管事件的相对风险和绝对风险也是很低的。

在新的运动前健康筛查程序中，个体进行中高强度的体力活动前，心血管疾病危险因素档案不再作为决定保健工作者运动决策的一部分，没有足够的证据表明，在无潜在疾病存在时心血管危险因素具有导致心血管事件风险，心血管疾病危险因素用于预测心血管事件的能力是很低的，此外最近的证据表明，传统的 心血管危险因素用于基础的运动前健康筛查可能过于保守，因为心血管危险因素的普遍存在可能会导致过度的医生转诊，特别是在老年人群体中，但是ACSM仍然肯定 心血管疾病危险因素在疾病的预防和管理中所起到的作用，所以将其纳入运动前评估的部分。

新的筛查程序不再包括对个体按低、中、高危进行分层决策。筛查就医学许可作出一般性建议结合医学检查/运动测试给出具体建议，并由医疗专业人士自行决定是否批准。

此外，在开始锻炼计划之前，不自动引导肺部疾病患者获取医学许可，因为肺部疾病不会直接增加运动期间心血管并发症的风险，事实上许多肺病患者处于一种被动的静坐少动的生活方式，可能增加心血管事件风险。然而，吸烟作为常见的危险因素，COPD和心血管疾病经常是共病的，COPD病史是吸烟者心血管事件的独立预测因素，因此在健康筛查的过程中注意COPD患者是否有心血管或代谢疾病相关症状体征是很有必要的（图1-2-2-3）。

显然，健康的运动参与者，如果目前没有进行规律运动，也没有心血管、代谢或肾脏疾病的病史或症状体征，可在无医学许可的情况下，立即开展轻到中等强度运动的计划，如果需要进行超过中等强度的运动，应遵循相应运动处方。

目前没有进行规律运动，并且有已知心血管、代谢或肾脏疾病和但是无临床症状的参与者，应在开展任何强度的系统性运动计划前获得医学许可。在医学许可之后，个人可以开始轻到中等强度的运动，并且遵循ACSM指南，运动可逐渐加强到一定限度的强度。

目前没有进行规律运动的且有症状的参与者，无论疾病状况如何，都应寻求医学许可。如果日常生活活动中出现相应症状或体征，则急需医学许可，之后，个人可以轻到中等强度的运动，并且遵循ACSM指南，运动可逐渐加强到一定限度的强度。

已进行规律运动，有心血管、代谢或肾脏疾病病史但目前无相应症状体征（临床稳定）的参与者，可继续进行轻到中等强度的运动，无需医学许可。但是，如果他们希望进行较大强度的有氧运动，则建议获取医学许可。

已进行规律运动，但有提示心血管、代谢或肾脏疾病的症状体征迹象（无论疾病状况）的参与者，在继续任何强度的运动之前，应停止运动并获取医学许可。