第三节　运动前医学评价

通过回顾以前的检查结果，可以更好地识别运动高风险人群，并进行危险分层，计划进行低等强度到中等强度运动的中低危人群只需要进行简单的运动前评价，而针对高危人群，不管是在健康/体适能计划还是在临床计划中，都需要进行更详细的运动相关医学检查。临床上，全面的运动前测试评价通常包括医疗史、体格检查、实验室检查、及相关临床运动测试。

一、医疗史

医疗史包括以下内容：

（一） 医学诊断

心血管疾病危险因素包括高血压、肥胖、血脂异常、糖尿病和代谢综合征。心血管疾病包括心衰、瓣膜功能异常（如主动脉狭窄和二尖瓣疾病）、心肌梗死和其他急性冠状动脉综合征。经皮冠状动脉手术包括血管成形术和冠脉支架、冠状动脉旁路移植术和其他心脏手术，如瓣膜手术、心脏移植；植入起搏器和/或植入复律除颤仪，心律失常射频消融术。其他还有外周血管疾病，肺部疾病包括哮喘、肺气肿和支气管炎，脑血管疾病包括脑卒中和一过性脑缺血，贫血和其他血液系统异常（如红斑狼疮），静脉炎、深静脉血栓或栓塞，癌症，怀孕，骨质疏松症，骨骼肌功能紊乱，精神紊乱和饮食紊乱。

（二） 既往体检结果

心脏听诊有杂音、喀喇音、奔马律和其他异常心音，以及其他心脏血管异常；肺部异常（如：哮鸣音、水泡音、爆破音）；血糖、AIC、高敏C反应蛋白、血脂和脂蛋白异常或其他实验室检查结果异常；高血压，水肿等。

（三） 症状史

身体不适（如：胸部、下颌、颈部、背部和上肢等处压榨感、麻木、疼痛、沉重感、烧灼感、紧缩感和挤压感），轻度疼痛、头晕眼花或晕厥，暂时性视觉或语言功能丧失，单侧一过性麻木或虚弱，呼吸困难，心率加快或心悸，尤其在体力活动、饮食过量、心情沮丧时或暴露在寒冷环境中（或这些因素的综合作用）时出现。

（四） 近期患病史、住院史、最新的医学诊断或外科手术史

（五） 骨关节异常，包括关节炎、关节肿大和障碍、步行或运动测试的情况

（六） 用药史（包括饮食和保健品）、过敏史

（七） 其他生活习惯

是否有喝咖啡、饮酒、抽烟等生活习惯，或出于娱乐目的服用违禁药物。

（八） 运动习惯

习惯的体力活动水平和准备改变的内容：频率、强度、运动的类型和时间。

（九） 工作经历

当前的工作情况或期望达到的体力活动能力要求。

（十） 家族史

包括心脏病、肺部疾病、代谢性疾病、脑卒中或猝死。

二、体格检查

体格检查项目繁多，大致包括以下内容：

（一） 身高体重

除了身高及体重的测量，在多数情况下体重指数、腰围和/或身体成分（体脂百分比）也是必要的。

（二） 脉率和心律

（三） 安静状态下的血压

包括坐位、仰卧位或站立位的血压。

（四） 肺部听诊

注意肺部各个部位的呼吸音是否不一致，有没有水泡音、哮鸣音或其他呼吸音。

（五） 心尖触诊

在心尖搏动最强点，注意心尖搏动的位置、强度和范围，以及有无心尖负性搏动。

（六） 心脏听诊

注意有无杂音、奔马律、喀拉音和摩擦音。

（七） 颈动脉、腹部动脉和股动脉的触诊和听诊

（八） 对腹部肠鸣音、肿块、内脏肿大和柔软度评价

（九） 下肢浮肿和外周动脉搏动的触诊和检查

（十） 是否存在与关节或其他限制运动测试的医学情况相关联的进一步检查

（十一）神经功能检查

包括反射和认知能力。

（十二）皮肤检查

尤其是糖尿病病人的足部检查。

三、实验室检查

基于临床情况和危险分层，ACSM推荐了一系列相关的实验室检查（表1-2-3-1），包括血清生化、全血细胞计数、血脂、脂蛋白、验证标志物、空腹血糖、AIC和肺功能检查等。此处挑选几种较为重要的检查项目介绍。

（一）血脂和脂蛋白

血脂检查是对血液中所含脂类进行定量测定，主要测定血清中的总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的水平等。通过检查血浆中的血脂，可以辅助诊断或预防一些疾病，如：肥胖症、动脉硬化、高血脂、冠心病、糖尿病、肾病综合征，以及其他一些心血管疾病。

1.总胆固醇

胆固醇（cholesterol，CHO）中 70% 为胆固醇酯（cholesterol esterase，CE）、30%为游离胆固醇（ree cholesterol，FC），总称为总胆固醇。

【参考值】

①合适水平：＜5.20mmol/L；②边缘水平：5.23～5.69mmol/L；③升高：＞5.72mmol/L。

【临床意义】

血清TC水平受年龄、家族、性别、遗传、饮食、精神等多种因素影响，且男性高于女性，脑力劳动者高于体力劳动者。因此，很难制定统一的参考值。根据CHO水平高低及其引起心、脑血管疾病的危险性，将CHO分为合适水平、边缘水平和升高（或减低）即危险水平。作为诊断指标，TC既不特异，也不灵敏，只能作为某些疾病，特别是动脉粥样硬化的一种危险因素。因此，TC常作为动脉粥样硬化的预防、发病预测和疗效观察的参考指标。

2.甘油三酯

甘油三酯（triglyceride，TG），又称三酰甘油，是甘油和3个脂肪酸所形成的酯，又称为中性脂肪（neutral fat）。TG是机体恒定的功能来源，主要存在于β-脂蛋白和乳糜微粒中，直接参与CHO和CE的合成。TG也是动脉粥样硬化的危险因素之一。

【参考值】

0.56～1.70mmol/L。

【临床意义】

TG增高常见于冠心病、原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症、糖尿病、痛风、甲状旁腺功能减退症、肾病综合征、高脂饮食和胆汁淤积性黄疸等。越来越多的证据表明，升高的TG水平与心血管的危险因素之间存在密切的关系，最近有研究表明，某些类型的富含甘油三酯的脂蛋白，尤其是极低密度脂蛋白（VLDLs）和中等密度脂蛋白（IDLs），能促进动脉粥样硬化和心血管疾病的发生。

3.低密度脂蛋白（LDL）

低密度脂蛋白是富含胆固醇的脂蛋白，是动脉粥样硬化的危险因素之一。LDL经过化学修饰后，其中的载脂蛋白apoB-100变性，通过清道夫受体（scavenger receptor）被吞噬细胞摄取，形成泡沫细胞（foamy cells）并停留在血管壁内，导致大量CHO沉积，促使动脉壁形成动脉粥样硬化斑块，故LDL为致动脉粥样硬化的因子。临床上以LDL胆固醇（LDL-C）的含量来反映LDL水平。

【参考值】

①合适水平：≤3.12mmol/L；②边缘水平：3.15～3.61mmol/L；③升高：＞3.64mmol/L。

【临床意义】

LDL是动脉粥样硬化的危险因子，LDL水平增高与冠心病发病呈正相关。因此，LDL可用于判断发生冠心病的危险性。

4.高密度脂蛋白（HDL）

高密度脂蛋白是血清中颗粒密度最大的一组脂蛋白，其蛋白质和脂质各占50%。HDL水平增高有利于外周组织清除CHO，从而防止动脉粥样硬化的发生，故HDL被认为是抗动脉粥样硬化因子。一般检测HDL胆固醇（HDL-C）的含量来反映HDL水平。

【参考值】

①1.03～2.07mmol/L；②合适水平：＞1.04mmol/L；③减低：≤0.91mmol/L。

【临床意义】

HDL增高对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用。HDL与TG呈负相关，也与冠心病的发病呈负相关，且HDL亚型HDL2与HDL的比值（HDL2/HDL）对诊断冠心病更有价值。HDL水平低的个体发生冠心病的危险性大，HDL水平高的个体发生冠心病的危险性小，故HDL可用于评价发生冠心病的危险性。

除了上述指标，美国家庭胆固醇教育计划（NCEP）关于诊断、评价和治疗成年人高胆固醇血症专家小组报告（ATPⅢ）认为：高血压、吸烟、糖尿病、超重和肥胖、缺乏体力活动和导致动脉粥样硬化等因素是可以改变的非脂质类危险因素；而年龄、男性和早期心血管疾病家族史是不可改变的脂质类危险因素。TC、脂蛋白残粒（RLP-C）、脂蛋白a、LDL-C、HDL亚型、载脂蛋白B和A-1以及TC/HDL-C都已被ATPⅢ明确为脂类危险因素。促血栓形成因子、凝血酶原、凝血因子、炎症因子（如高敏C反应蛋白）、空腹血糖异常和同型半胱氨酸是已被ATPⅢ明确的非脂质类危险因素。近期研究表明，降低同型半胱氨酸并不能降低发生心血管疾病的风险。

（二）血清生化结果

多种血液指标分析广泛应用于临床运动计划中。这些分析为全面了解病人的健康状况运动能力提供信息，也有助于解释某些心电图异常。因为分析血液样本的方法多种多样，因此，比较来自不同实验室的测试结果时应该注意。表1-2-3-2列出了部分血液化学成分的参考值。

（三）肺功能

肺功能检查内容包括肺容积、通气、换气、血流和呼吸动力等项目。通过肺功能检查可对受检者呼吸生理功能的基本状况做出质和量的评价，明确肺功能障碍的程度和类型。肺功能检查对研究疾病的发病机制、病理生理、明确诊断、指导治疗、判断疗效和疾病的康复、劳动力的鉴定以及评估胸腹部大手术的耐受性等都有重要意义。

对于45岁以上的吸烟者和有呼吸困难（即呼吸短促）、慢性咳嗽、哮鸣音或有较多粘痰者，应通过肺活量测定法进行肺功能测试。肺活量测定常用的数据包括用力肺活量（FVC）、第1秒最大呼气量（FEV1），FEV1/FVC和呼气量峰值（PEF）。这些指标可用于识别病人是否出现阻塞性通气功能障碍，在许多常见的呼吸系统疾病中被用作辅助诊断或病情评估，如哮喘、慢性支气管炎、肺气肿和COPD等疾病，特别是在COPD诊疗中，在使用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.7作为判断患者持续性气流受限的客观指标，并且GOLD分级依据其FEV1下降程度对进行气流受限严重程度分级。

四、临床运动测试

标准的递增运动负荷试验（graded exercise testing，GXT）在临床上用于评估病人对递增强度有氧运动的承受能力。目前使用较多的运动测试方式为功率车和跑台测试。在进行GXT时，为了监测心肌缺血、血流动力学或电压不稳，以及其他相关症状或体征，主要监测的指标包括心率、血压、ECG变化、主观感觉、症状体征、通气和气体交换指标等，对于充血性心力衰竭（CHF）、怀疑或确诊为限制性肺部疾病和/或不明原因的劳力性呼吸困难患者应使用血气分析。

（一）适应证与测试目的

1.诊断性运动测试用于心、肺疾病的诊断及康复评定。

2.用于判断冠心病、CHF、肺动脉高压、COPD等慢性病的严重程度及预后。

3.心肌梗死后运动测试用于对患者发病危险因素进行评估、制定运动处方以及评估包括血管重建在内的治疗或干预效果。

4.功能性运动测试用于评定机体功能能力。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌

近期安静心电图显示严重心肌缺血、近期心肌梗死（2天内）或其他急性心脏事件；不稳定型心绞痛；可引起症状或血流动力学改变的未控制的心律失常；严重的有症状的主动脉狭窄；未控制的有症状的心力衰竭；急性肺栓塞或肺梗死；急性心肌炎或心包炎；怀疑或已知动脉瘤破裂；急性全身感染，伴发热、全身疼痛或淋巴结肿大。

2.相对禁忌

冠状动脉左主干狭窄；中度狭窄性心脏瓣膜病；电解质紊乱；严重高血压；心动过速或心动过缓；肥厚性心肌病或其他形式的流出道狭窄；运动中加重的神经肌肉、肌肉骨骼疾病和风湿性疾病；重度房室传导阻滞；室壁瘤；未控制的代谢性疾病；慢性感染性疾病；精神或躯体障碍导致的运动能力低下。

若运动的益处大于风险，可暂不作为相对禁忌证。在某些情况下，这些受试者可在医务监督下运动，或采用较低强度运动，尤其是安静时无症状者。

（三）结果分析

运动测试时的心电图、心肺耐力和血流动力学及其临床意义见表1-2-3-3。

（刘培峰）