第一节　运动风险与心血管危险因素筛查

运动风险是我们运动安全保障工作中的巨大的阻碍，在运动参与者进行体力活动时我们必须警觉危险事件的发生，而心血管意外又是其中最危急的，所以我们在不断探索降低运动风险策略的过程中，心血管危险因素的筛查引起了我们的重点关注，相信随着心血管危险因素的筛查手段进步，运动相关不良心血管事件预防策略的有效性也会不断提高。

一、定义和术语

（一）定义

1.运动风险是针对运动安全问题提出的。运动风险可定义为：在从事体育运动的过程中，由于风险致因导致风险事件的发生，从而引起运动目标的缺失，造成人身心健康及财产损害的过程。

2.运动中的心血管意外风险是指，运动员或锻炼者在运动中或运动后出现急性心肌缺血、心肌梗死、心脏骤停、心室纤颤等心血管事件或死亡的风险。主要包括年轻人猝死和成年人与动脉粥样硬化有关的运动心血管事件。

（二）术语表达

1.体力活动和运动经常交换使用，但这两个术语不是同义词：体力活动是指任何可以引起骨骼肌收缩并在静息能量消耗基础上引起能量消耗增加的体力活动；而运动则是有计划、有组织、可重复的体力活动，是一种旨在促进或维持一种或多种体适能组成的体力活动。

2.体力活动的强度范围可由储备摄氧量（VO₂R）、储备心率（HRR）、摄氧量（VO₂）、心率（HR）或代谢当量（MET）的百分比表示，可分为低强度、中等强度和较大强度三个等级。而运动相关心血管事件的大多数研究中，中等强度限定为3～6METs，由于不同人的体适能和年龄不同，中等强度体力活动也可以限定为40%～60%VO₂R。体力活动强度不用通过运动测试和VO_2max的直接测试评价，可通过主观疲劳表（PRE）评价，或者通过在运动中出现适度的呼吸困难，但仍然很舒适地交谈进行评价，具体运动强度评估方法在运动处方相关章节再作详述。

二、运动相关风险

定期进行运动的给身体健康带来的益处是肯定的，但是体力活动会增加 肌肉骨骼损伤以及心血管并发症方面的风险。总的来说，肌肉骨骼损伤是最常见的运动相关并发症，其通常与运动强度、所进行运动的特性、身体状态以及肌肉骨骼系统是否存有异常等方面密切相关，而恶性的心血管事件如心源性猝死和急性心肌梗死通常与较高强度的运动有关，虽然心血管事件的发生不如肌肉骨骼损伤多见，但是运动中心血管事件的发生往往带来比较严重的后果。

一般来说，具有正常心血管机能的健康个体在运动过程中不会引起心血管事件的发生。健康个体进行中等强度的身体活动引起心脏骤停或心肌梗死的风险是很低的。然而，无论一个个体是否被患有心血管疾病，较大强度的运动都可能增加其心源性猝死和心肌梗死的发生率。

三、心血管危险因素筛查

筛查不同人群在运动中发生心血管意外的危险因素，有助于相关专业人士对被检者的健康水平及在运动中发生心血管意外的风险水平有一个初步的了解和评估，以确定被检者接下来需要进一步完善的检查，如运动负荷试验、超声心动图、动态心电图等检查。

目前常用的运动前心血管危险因素筛查方法如下：

（一）PAR-Q问卷和AHA/ACSM健康/体适能机构运动前筛查问卷

对于如何在未发现或疑似冠心病的无症状高危成年人中进行运动前的监控测试，目前还没有一致的结论，但是美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）和美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）以及美国运动医学学会（American College of Sports Science，ACSM）达成了如下的一致：无症状的糖尿病患者、无症状的45岁以上男性和55岁以上女性、无症状的糖尿病患者计划开展中等强度到高强度运动、无症状的45岁以上男性和55岁以上女性以及具有2项以上心血管危险因素的人群计划开展中等强度到高强度运动前，都应当进行相关的筛查。

目前应用较多的运动前自我筛查有体力活动准备问卷，即PAR-Q（The Physical Activity Readiness Questionnaire，PAR-Q）问卷，和AHA/ACSM健康/体适能修订的运动前筛查问卷。PAR-Q主要包括7个关于运动参与者身体状况的问题，包括运动时产生的不良症状，心血管骨骼肌病史等，而AHA/ACSM健康/体适能修订的运动前筛查问卷则包含针对答者病史、症状、其他健康问题和心血管危险因素的调查。这些问卷会告诉运动参与者在运动前是否需要进一步咨询医生，并且给相关专业人士对 运动参与者的健康评估提供参考。此外，PAR-Q于2014年更新为PAR-Q+，在PAR-Q的基础上增加了后续几个问题，为答者提供更全面的评估，具体问卷可查询《ACSM运动测试与运动处方指南第十版》。

（二）12项基本情况调查

AHA推荐 的12项基本情况调查（表1-2-1-1），其中8项为家庭和个人病史，4项为个人体格检查。12项基本情况有助于大规模或小规模进行筛查。1项以上呈阳性者，应进行相关的心血管疾病检查。对于初高中生其父母有1项以上呈阳性者，必须进行相关的心血管疾病检查。这一筛查策略是美国目前普遍采用的。

（三）心电图

心电图（electrocardiogram，ECG）在临床检查中或健康筛查中运用较多，ECG可监测被检者是否有异常的心电活动或存在心律失常的情况，对许多心血管疾病的预测和诊断有辅助作用。

考虑到心电图结果的特异性较低以及与运动训练相关的心电图表现具有多变性，目前常用的标准12导联心电图在无症状的人群中检测冠状动脉疾病的诊断值有限的。但是，我们仍可将其作为筛选评估的一部分使用，因为ECG结果偶尔可获得一些已愈合的心肌梗死证据，并且还有助于一些较不常见的疾病的检测，例如肥厚型心肌病、长QT间期综合征、布鲁加达综合征和 预激综合征。因此，建议采用标准的12导联ECG作为所有40岁以上运动员（男性和女性）的常规评估的一部分。

（四）心电图运动试验

在无症状人群中，心电图运动试验（ECG exercise testing）是一种相对有效和廉价的冠心病心肌缺血检测方法。心电运动试验通过逐步增加运动负荷，以心电图为主要检测手段，并通过试验前、中、后的心电和症状以及体征的反应来判断心肺功能，可用于辅助临床疾病的诊断和指导康复治疗，确定被测者运动的安全性。因此，建议那些拥有中高危心血管风险及即将进入激烈竞争环境的运动员接受心电图运动试验。此外，建议对有潜在冠心病症状的任何年龄的运动员，及没有危险因素的65岁以上运动员进行测试。但是，不建议在无重大风险因素的健康无症状运动员中使用心电图运动试验。

（五）超声心动图

超声心动图（ultrasound cardiogram，UCG）检查技术具有无损伤、安全、操作简便、重复以及动态观察心脏内部变化等特点，已成为运动员心脏检查和机能评定的重要手段之一。建议当病史或临床检测提示可疑有心脏瓣膜或心肌方面疾病时，应完善超声心动图检查，以进一步筛查心血管疾病所造成的危险因素。

该检查利用超声波较强的投射性和一定方向的传播性，尽管心脏和大血管结构复杂，但其反射强弱有一定规律，通过交错的反射和暗区，可观察心脏、大血管的解剖结构、活动规律和血流动力学的变化。主要用于下述心脏病的诊断：①心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄和/或关闭不全、二尖瓣脱垂、三尖瓣和主动脉瓣狭窄和/或关闭不全；②心肌病变，心肌梗死特别是室壁瘤的发现、物发性心肌病、以心腔扩张为主的扩张型心肌病以及以心壁增厚为主要表现的肥厚型心肌病；③先天性心脏病，能观察到房室间隔缺损、大血管转位和血液分流的情况；④其他，心包的增厚和积液，心脏内和心旁的肿瘤，如心内粘液瘤、心肌的肿瘤等。

四、运动相关不良心血管事件预防

由于与较大强度运动有关的心血管事件发生率很低，因此测试减少这些事件发生的相关策略的有效性是十分困难的。近期ACSM和AHA声明：“内科医师不应过度评价运动风险，因为习惯性体力活动的收益显著高于运动的风险”，报告中还提出了数种降低较大强度运动中心脏事件发生率的策略：

1.专业健康护理人员应了解运动相关事件的病理基础，从而可以对参加体力活动的儿童和成年人进行大致评估。

2.体力活动活跃的个体应了解心脏病的前驱症状（如极度不寻常的疲劳感和胸部和/或肩背部疼痛），并在类似症状出现进展时及时获取医学治疗。

3.高中和大学运动员应接受有认证的专业人员进行的运动前筛查。

4.运动员应了解其心脏状况或通过已有指南在竞赛前对家族史进行评估。

5.健康护理机构应确认其工作人员接受过处理心脏急症的训练，并有专门的计划及相关急救设备。

6.体力活动活跃的个体应根据他们不同的运动能力、日常体力活动水平和环境来调整他的运动计划。

静坐少动的个体或平日不经常运动的人群中心脏事件发生率是异常增加的，个体应以较低强度的活动开始他们的运动项目，并以较慢的进度增加运动，此外还应对其进行危险分层，以备以后的医学评估和/或筛查、决定运动测试的类型（极量或亚极量）以及测试中需要的医学监督时使用。

个体患有确诊或可疑的心血管、肺部或代谢性疾病或肾脏疾病时，应在参加较大强度运动计划之前获得医生许可。

最后，人们都应当接受有关心血管疾病相关的症状和体征的教育，也应该通过内科医师来评估远期是否存在出现这些症状的可能性。