第4节 抗菌治疗中值得重视的问题
一、有指征用药
任何药物都有适应证，医生用药要根据临床病情需要，在适应证范围内选择和决定用药。
首先是无指征用药，指的是本来不该采用的药，却都用上了。就防治感染的用药来说，其意图不外乎加强对感染的预防。从动机来看，应该说无可非议，但若从实际需要和后果来看，却是成事不足败事有余。
应该强调一个基本观点，在感染的临床防治中，用药都应该有指征。简言之，治疗用药要有指征，预防用药也要有指征。
令人费解的是，烧伤外科竟然会存在以动机和意愿来代替原则和规范的做法。提出要以预防为主的观点无可非议，但扬言预防用药为的是图谋放心，就离谱了。可见提不出需要用药物预防感染的依据，就只能以谋求放心为口号了。目的性不明确，当然也就无所谓用药指征。应当指出，因图谋放心而采取的预防用药纯属于无指征用药，这是犯了抗生素临床应用的大忌，是个原则问题。
当前，人民生活不断得到改善，卫生条件和习惯也在不断改进，医疗保障更在逐步提高。在大多数情况下，一旦发生烧伤通常都能比较及时地得到妥善处理和应有治疗。一般在烧伤后的早期，创面均未经受严重污染，在及时、正确的早期处理中，能够得到正规清创，发生感染的机会一般不会很多。尤其是未经污染的中小面积的浅Ⅱ度烧伤，创面修复得比较快，发生感染的机会就不会很多。即便是发生了感染，及时给予正确的创面处理和全身治疗，很少会造成严重后果。为此，一般应该突出强调的是早期处理和正规清创，而不是依赖常规实施抗菌药物预防。
值得或应该预防的是容易发生感染的深度烧伤创面，即局部存在作为感染温床的坏死组织的深度创面。也就是说，原则上只有深度烧伤才有应用抗菌药物防治感染的指征。抗菌药物防治还应该区分为外用抗菌药物和全身性抗生素的临床应用，二者还有各自的用药指征，对此，应该规范治疗，不得有任何疏忽。临床上要强调有目的和有针对性地选用抗菌药物，而不得盲目随意用药。
二、外用抗菌药物
（一）用药指征
深Ⅱ度以上的深度烧伤创面，由于创面存在不同程度的坏死组织，客观上构成感染温床，可以采取抗菌药物进行预防。深度创面坏死组织的循环被破坏或阻断，全身用药无法抵达坏死组织内部，因而只能采取外用抗菌药物进行防治。总体上看，原则上深Ⅱ度以上的深度创面均具有外用抗菌治疗的指征。
然而，外用抗菌药物的选用也有指征，基本点就是创面的深度，也就是坏死组织的多少的问题。深度烧伤偏浅的创面，虽然仍属深度创面，但坏死组织少，而且比较表浅，不需预防性使用抗菌药物；偏深的烧伤创面的坏死组织就比较多，波及真皮的深层组织，可以而且应该外用强而有力的抗菌药物进行感染的防治。
然而，临床在这方面的认识不足或重视不够，用药就显得不够规范。由于缺乏认真的态度，对关键问题和处理原则多有疏忽。对此，特别提请注意，外用抗菌治疗也存在或也会引发某些临床问题，为此也需要予以认真对待。
烧伤外科临床应该强调按照原则办事，实施规范治疗。
（二）规范用药
浅度烧伤中，Ⅰ度烧伤不会发生感染；浅Ⅱ度烧伤经过及时清创，一般也很少发生感染。后者即便发生感染，若处理及时、治疗得当，则比较容易控制。为此，原则上对浅度烧伤一般不需要预防性局部采用抗菌药物。当然，对面积较大或容易发生感染的浅Ⅱ度烧伤，特别是伤后已经污染和局部处理不够及时或欠理想的浅Ⅱ度烧伤创面，则应另当别论。
深度烧伤，由于致伤因素的作用较强，创面表面污染菌和附件带菌容易被消灭，虽然伤后难免会与外界环境接触，总会存在污染的机会，但及时清创有助于消除污染，即便是存在附件带菌，若全身情况良好，短时间内也不致发生感染。尽管深度烧伤创面构成感染温床，也并非伤后很快就会发生感染。因此，深度烧伤的早期也没有采用抗菌药物防治感染的指征，起码是指征不强。
但对烧伤很深的深度创面，特别是特大面积深度烧伤，即便采用手术治疗，也很难做到彻底解决。即虽然采用手术治疗，也难免还会有深度创面没有被清除掉。随着时间推移，焦痂下的坏死组织会液化溶解，加以存在体位变化等问题，深度创面局部受压和浸渍，均会影响创面变化过程，促使加速溶痂，引发难以及时发现的痂下感染。为此，对大面积深度烧伤，由于全身抗生素防治起不到应有的作用，就需要考虑或应该采用局部外用抗菌药物防治创面感染的问题。
（三）选药和剂型
除去上述外用抗菌治疗用与不用的问题，还存在不同剂型外用药物的抗菌功效问题。前者属于发挥抗菌作用的载体，属于根据基本认识和习惯选用药物的问题。
外用抗菌药物的选择取决于临床经验和实验室诊断。临床经验靠的是长期实践和总结，即凭借经验积累。早期病程多考虑社区感染，以环境污染菌为主，多侧重于革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌和链球菌。早期过后的漫长病程多考虑医院感染，以医院常驻耐药病原菌为主，多侧重革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。晚期经久不愈的残余创面，可以考虑多重耐药的金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。深度感染继发组织坏死的创面，还应该考虑真菌感染的问题。
病原菌的变迁与治疗有密切关系，采用外用抗革兰阳性球菌的抗菌药物，容易诱发革兰阴性杆菌感染，施用广谱抗菌药物容易引发真菌感染。
临床征象对判断引发感染的病原菌也非常重要，如稠厚的脓液常见于金黄色葡萄球菌感染；稀薄带有血性的分泌物多为链球菌感染所致；蓝绿色渗液伴有特定腥臭味的必为铜绿假单胞菌所致；有恶臭的深部创面要考虑厌氧菌感染；创面局部生长带有色彩的絮状物则要考虑真菌感染的问题。
烧伤外科临床实践经验对感染的判断固然重要，而更为重要的应该是微生物学诊断。临床上应该重视创面采样的细菌培养，要定时和不定时地进行计划部位和随机部位的采样。标本的采取、送检、接种、培养、鉴定等环节均十分重要，必须严格按照常规程序和操作要求进行采样和实施实验室检测步骤。在常规血平板培养之外，必要时要安排厌氧培养和萨布罗培基的真菌培养。
值得提请注意的是，烧伤外科临床对局部创面的细菌培养工作常有所疏忽，似乎外用抗菌药物仅仅是局部创面常用的外用药，而不多加思考和选择。换句话说，外用抗菌药物所谓剂型似乎比其所含的抗菌药物还要重要，尤其是临床存在滥用抗生素的问题，往往把感染防治寄希望于全身性抗生素的应用，而并不重视局部外用抗菌治疗。对此，应该根据前文阐明的道理，深刻领会外用抗菌疗法的意义和作用，认真实施微生物学检测，为合理应用外用抗菌治疗奠定理论基础，从而纳入临床诊疗常规，在临床实践中贯彻执行。
（四）剂型与功效
选定外用抗菌药物之后，在确定剂型方面，也值得认真考虑和反复推敲。
水剂是外用药物常用的剂型，如氯己定溶液等，外用抗菌药物水剂多用于烧伤早期处理的清创，也常用于烧伤创面换药和手术创面覆盖的内层辅料。但常用的创面外用药，如磺胺嘧啶银，在水中的溶解度比较低，所谓水剂通常只不过是混悬剂，放置后会有沉降，使得外用低浓度的水剂磺胺嘧啶银难以发挥其抗菌作用，因此，临床上很少或并不采用水剂或混悬剂的磺胺嘧啶银。
常见将磺胺嘧啶银的粉剂用水调成糊状，以期获得较好疗效。然而，将糊剂涂抹于创面后，经蒸发变得干燥，形同局部撒布粉剂，很难发挥其应有的抗菌作用。然而，临床却多将粉剂调成糊状施用于局部作为经验推广，效仿者众多。国内的这种用法，效果如何，难以说清。磺胺嘧啶银的发明家Charles Fox教授曾对此提出质疑，认为缺乏科学根据，不认同磺胺嘧啶银的如此用药方法。
霜剂为学术界推崇的外用剂型和用法，临床采用较为普遍。磺胺嘧啶银霜剂是该外用抗菌药物的规范剂型，全球普遍采用。霜剂中的外用抗菌药物可以持续发挥治疗作用，是比较理想的外用药剂型，局部施用不会造成不良影响，也不会影响创面的后续治疗。不过烧伤深度创面外用磺胺嘧啶银霜剂，由于银的析出，会改变局部焦痂的颜色，使局部焦痂呈现不同程度的灰褐色，影响外观和病情观察。局部施用霜剂外用药会使焦痂变软，即可使硬性焦痂转变成软性焦痂，但却不会促使焦痂溶解和感染，却反而会推迟焦痂溶解。估计是由于其对感染防治有效，局部炎症减轻，致使炎症引发的焦痂溶解推迟，过程延长。
顾名思义，外用抗菌药物的作用在于防治创面感染，临床施用的目的性十分明确。但也有的只图换药方便，外用抗菌药物就变成为常规外用药，说明外用抗菌治疗也存在用药指征不明确和应用过多的问题。
目前，国内烧伤外科临床有相当多的医疗单位在局部治疗中采用中药外用药，还有的是中药和西药的复方，常用的西药外用药为磺胺嘧啶银，中药外用药通常采用化腐生肌药物，剂型为煎剂和膏剂，且以后者为多。专业化程度较高的烧伤外科，对深度烧伤创面往往会采用手术治疗，以期获得最佳疗效，然而，化腐生肌药物施用于深度烧伤创面会引发和促进溶痂和脱痂，无疑会促成和伴随感染，不利于手术治疗。特此提请注意，凡有手术指征的深度烧伤，应该根据病情发展和治疗需要，制订适当的治疗方案，在选用外用药物治疗时，应该加以全面考虑，选择适当的外用药物和剂型。
（五）常用药物
1．氯己定
氯己定结构名双氯苯双胍己烷，国外商品名Hibitane。国内于20世纪50年代末，由第二军医大学药学院试制成功，按原名谐音取名洗必泰。成品为白色粉剂，性能较为稳定，较难溶于水，却可溶于乙醇，一般多配制成0.2%～0.5%盐酸盐或醋酸盐溶液，也可配制成葡萄糖酸盐溶液。
最初，在第二军医大学长海医院烧伤科临床应用验证，具有对抗革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌作用。抗菌机制为破坏菌体的细胞膜，还能通过抑制脱氢酶活性，即以破坏细菌的结构和干预细菌的代谢来发挥抗菌作用。0.1%氯己定溶液就能杀死金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、大肠埃希菌和变形杆菌，对细菌芽孢和真菌仅有抑菌作用。毒性低，对皮肤和黏膜无刺激作用。在烧伤外科临床多用于早期清创，也常外用于浅度创面，而且还作为内层辅料用于手术创面。
随后，逐步在临床推广使用，成为常用创面消毒剂和外用药。临床应用为水剂，应用方便、有效，颇受欢迎。至今，依然是临床常用的外用抗菌药物和局部消毒剂，与磺胺嘧啶银合用具有广谱抗菌的协同作用。国外尚研制氯己定的衍生物，如双葡萄糖酸盐氯己定和双磷酸苯胺氯己定。
虽然临床应用氯己定的时间比较长，由于其外用消毒和抗菌的效果比较好，使用比较方便，迄今依然广泛应用于烧伤外科临床。
2．碘伏
碘伏为碘和聚乙烯吡咯酮的结合物，具有广谱抗菌作用，能够杀灭细菌、芽孢、真菌、部分病毒。0.5%碘伏作为外用消毒剂对皮肤和黏膜均无刺激，烧伤外科作为外用抗菌药物可以局部用于烧伤创面和手术创面，临床应用效果较好。由于局部施用后不需要脱碘，使用较为方便，加以没有明显毒副作用，临床应用比较广泛，是烧伤外科临床常用外用抗菌药物之一。
3．磺胺药系列
早于抗生素问世之前，磺胺药曾经是临床最常用的全身性有效抗菌药物，但由于对肾功能会造成损害，是其突出的缺点和不足。随着抗生素的研发和在临床上的广泛应用，磺胺药逐步被抗生素取代，从而淡出全身性抗菌治疗。柳暗花明又一村，磺胺药又从外用防治创面感染方面开辟了通路。
20世纪60年代，Fox和Moncrief分别把1%磺胺嘧啶银霜和磺胺米隆霜引入烧伤外科，在外用防治烧伤创面感染方面均做出了较大贡献。1%磺胺嘧啶银霜和磺胺米隆霜至今依然受到重视，在烧伤外科临床发挥作用。
第二军医大学长海医院和药学院长期协作研制烧伤外用抗菌药物。笔者和屠世忠教授多年合作。
（1）磺胺嘧啶银：磺胺嘧啶银为由磺胺嘧啶和硝酸银反应合成的有机银化合物。
外用磺胺嘧啶银接触烧伤创面后，释放出磺胺嘧啶和银离子，磺胺嘧啶可以发挥抗菌作用；而银离子可以和细菌的DNA结合，取代DNA中嘌呤和嘧啶之间的氢离子，使细菌失去繁殖能力，从而发挥抗菌和防治感染的作用。磺胺嘧啶银具有广谱抗菌作用，可以对抗常见的革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，在临床外用治疗中发挥防治创面感染和确保早期手术治疗安全的作用。
由于长期推广，磺胺嘧啶银已经普及全球各地应用于烧伤外科临床，在取得较好的疗效的同时，证实已经呈现耐药问题，但却依然对病原菌保持着较好的敏感性，因而至今依然是烧伤外科领域普遍采用的防治创面感染的外用药。
外用磺胺嘧啶银除去在创面表面发挥对感染的防治作用外，所释出的银离子可以达到毛囊和皮脂腺导管的管腔，发挥防治皮肤附件带菌引发感染的作用。但由于磺胺嘧啶银对坏死组织的穿透能力较差，对已经深入到坏死组织中的病原菌或焦痂下的感染则无能为力。为此，磺胺嘧啶银的适应证是烧伤后的早期，适用于经过及时清创的烧伤创面，并具有良好的防治感染的作用。
外用磺胺嘧啶银在烧伤创面会产生渗出，这是药物对创面刺激而产生的效应，并非感染的局部表现；渗出停止后，局部逐渐干燥，会使创面呈现灰色，临床经验提示，这是治疗中的正常现象，并非创面加深或坏死。
磺胺嘧啶银霜外用烧伤创面，可均匀施用，并可根据需要分别采用暴露或包扎的方式。由于磺胺嘧啶银的半减期较短，需要每日换药两次，以确保治疗有效；待局部防治有效，数日后，可以酌情改为每日换药一次。
（2）磺胺嘧啶锌：磺胺嘧啶锌为磺胺嘧啶金属盐系列继磺胺嘧啶银之后的又一选择，在磺胺嘧啶银初呈耐药的情况下问世，抗菌机制为在磺胺嘧啶发挥抗菌作用的同时，锌离子与细菌DNA结合发挥抗菌作用，且其结合率高于银离子。国外对磺胺嘧啶锌的评价比较高，认为其抗菌作用优于磺胺嘧啶银。国内检测磺胺嘧啶锌的MIC要高于磺胺嘧啶银，故认为其抗菌作用不及磺胺嘧啶银。
锌具有促进上皮细胞代谢的作用，外用于烧伤创面有益于创面的上皮化和修复，因此，磺胺嘧啶锌在烧伤外科临床还有一定实用价值。磺胺嘧啶锌霜可以单独外用，也可与磺胺嘧啶银复合霜剂用于临床。
（3）磺胺嘧啶铈：磺胺嘧啶铈也属于磺胺嘧啶金属盐系列。起初，Monafo曾将硝酸铈霜剂外用于烧伤创面，观察到具有对感染的防治作用，在此基础上与磺胺嘧啶银霜合用，外用防治创面感染效果明显。
临床上曾将磺胺嘧啶铈和磺胺嘧啶银与磺胺嘧啶锌的复方霜剂用于烧伤创面，也取得明显的感染防治效果。由于其可以增强免疫系统的积极作用，虽然在抗菌作用的功效方面不及银和锌盐，却依然具有临床实用价值。
（4）磺胺米隆：磺胺米隆是第二次世界大战期间德国研制成功的，属于磺胺系列的全身性抗菌药物，名称为p-（aminomethyl）benzenesulfonamide。
二十余年之后，磺胺米隆受到美国烧伤外科学术界重视。Moncrief等配制成10%磺胺米隆霜剂，外用于烧伤创面，显示出较强的广谱抗菌疗效。1965年我国试制成功，投入生产粉剂磺胺米隆，有其醋酸盐和盐酸盐两种产品，剂型有5%～10%溶液和10%霜剂，商品名Mafenide，其中文名称还有氨苄磺胺、磺胺氨苄、甲磺灭脓，为白色或淡黄色结晶或结晶粉末，容易溶于水，水溶液呈弱酸性。
磺胺米隆的抗菌机制为与对氨基苯甲酸竞争，影响细菌二氢叶酸合成酶的作用，阻止叶酸合成，由于四氢叶酸减少阻止嘌呤、胸腺嘧啶核苷和脱氧核糖核酸的合成，可抑制细菌的生长繁殖。由于全身应用的毒性反应较大，疗效不够显著，而未能被临床采用。
最初，磺胺米隆用于烧伤外科临床，证实具有良好的广谱抗菌活性。对革兰阴性杆菌有效，特别对铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性，但对普罗非登夏菌无效。对革兰阳性球菌和梭状芽孢杆菌也有效，但对金黄色葡萄球菌效果较差。实验室检测证实标本接种菌量对其抗菌活性的检测会有一定影响。
临床证实，磺胺米隆具有穿透深度烧伤创面坏死组织的特性，可在穿透焦痂后在坏死组织和存活组织界面上达到有效抗菌浓度，高于一般烧伤创面常见病原菌MIC的4～5倍。这一特点突出了磺胺米隆对防治深度烧伤创面感染扩散和入侵的优越性，加上不会被组织灭活，奠定了其在烧伤外科临床外用防治感染的作用和地位。
烧伤临床外用磺胺米隆防治感染，为了维持其有效抗菌作用，必须做到每日外用治疗两次，以确保其外用治疗有效。长期临床应用已经观察到铜绿假单胞菌对磺胺米隆的耐药菌株，提示重视临床观察和试验检测的重要性。然而，磺胺米隆的抗菌活性依然远远高于磺胺嘧啶银，其防治深度烧伤感染的地位未曾被动摇。
外用磺胺米隆对创面具有一定刺激性，在防治浅度烧伤创面感染时，最初数日会有局部显著疼痛；而且外用磺胺米隆还会诱发过敏反应，呈现过敏性皮疹。磺胺米隆会在显示抗菌作用中控制炎症反应，推迟焦痂分离，还会抑制表皮细胞的增殖，因此不宜用于皮片移植手术后的受皮创面。
磺胺米隆外用经创面吸收，可被体内的氨基氧化酶分解为对羧基苯磺酰胺，由于含对羧基的分子具有酸性，使体内氢离子负荷增加，而且对羧基苯磺酰胺还是作用较强的碳酸酐酶抑制剂，可以抑制对氢离子的清除和碳酸氢根的重吸收，使尿液转呈现碱性，尤其是肾功能受到损害时，有关作用就更为明显。
磺胺米隆外用于大面积创面，由于吸收增多，容易引发急性代谢性酸中毒。为此，提请临床重视和注意，要控制外用治疗创面的面积不得超过60%TBSA，以确保避免发生代谢性酸中毒。在外用磺胺米隆治疗中，一旦观察到呈现过度通气的呼吸代偿，应该立即停药。两岁以下婴幼儿，由于肾脏功能发育不够健全，在外用磺胺米隆治疗中，更容易发生代谢性酸中毒，对此，应更加重视。
磺胺米隆在烧伤创面感染的防治中具有特殊的作用和疗效，其负面影响也很突出，其临床应用因此多受限制。然而，在重危病情中，对重度感染创面，特别是很可能会发展成为病灶性创面的，应及时外用磺胺米隆。但不得对其外用治疗过分信赖，对病灶性感染创面必须果断采取外科手术切除的办法。磺胺米隆作为围术期外用抗菌治疗的外用药，与全身抗生素的应用同样重要，目的在于有效控制感染，防止感染扩散和入侵，以确保清除感染病灶的手术安全、有效。
4．氟喹诺酮类
这是第二军医大学长海医院和药学院再次合作，是笔者和屠世忠教授在烧伤创面感染防治领域合作的又一成果。
（1）吡哌酸银：从第二代喹诺酮类的吡哌酸开始，研制吡哌酸的银盐。试验检测证实有较宽的抗菌谱和较强的抗菌活性，实验研究证实外用防治烧伤创面感染具有较好的疗效。
（2）诺氟沙星银：进而研制第三代氟喹诺酮的银盐。试验检测抗菌谱和抗菌活性，实验研究和临床应用均证实有较宽的抗菌谱和较好的抗菌效果，而且诺氟沙星银的抗菌谱和抗菌力均较吡哌酸银有明显提高。
氟喹诺酮类的抗菌机制为抑制细菌DNA旋转酶和拓扑异构酶，通过抑制细菌DNA的复制发挥抗菌作用。
微生物学检测证实诺氟沙星银具有广谱抗菌作用，而且不论对革兰阳性球菌还是革兰阴性杆菌均具有较低的MIC。动物实验证明有效，临床验证外用于烧伤创面具有突出的防治感染的作用。由于考虑诺氟沙星银在当时依然具有一定全身性防治感染的作用，而未予扩大试用和商品化。
经过30年的时间跨度，烧伤感染防治又呈现新的形势。由于氟喹诺酮类药物研制开发和临床应用的发展较快，新品种不断研制成功，并提供临床应用，诺氟沙星银类药物的临床选择增多。
5．纳米银
银用于烧伤外科感染的防治具有较大的临床意义，银制剂的临床应用均有各自的优缺点。纳米银是银应用于烧伤外科又一种形式，多以制成纳米银凝胶或纳米银辅料用于临床。纳米银凝胶作为外用抗菌药物用于烧伤局部创面，纳米银敷料通过包扎缓释银对烧伤创面发挥抗菌作用。纳米银敷料防治烧伤创面感染的作用已属公认，目前广泛应用于烧伤创面的局部处理。
常用的凝胶产品有阿杰姆抗菌凝胶、清创佳、斯立凯等，纳米银辅料有纳米银抗菌医用辅料等，国外产品有Actisorb Silver、Acticoat和Silverlon等。
除去烧伤外科之外，纳米银敷料还广泛应用于创伤和糖尿病溃疡等创面。
6．莫匹罗星
莫匹罗星（muciprocin）系假单胞酸，商品名为百多邦，其抗菌机制为抑制细菌的异亮氨酸tRNA合成酶上的异亮氨酸结合点，从而抑制细菌蛋白质与RNA的合成，起到抗菌作用。外用治疗可经局部创面吸收，在体内代谢成为首一酸，经肾排出体外。临床应用未见毒性反应。
抗菌谱主要针对革兰阳性菌，包括大多数的葡萄球菌，主要有金黄色葡萄球菌、化脓性葡萄球菌和溶血性链球菌；对嗜血流感杆菌和淋球菌也有效，但对肠球菌、厌氧链球菌、类白喉杆菌、肠杆菌、假单胞菌属、厌氧菌等均无效。无交叉耐药，临床应用对病原菌依然保持较好的敏感度；但持久应用，仍然要注意产生耐药问题。目前已分离出耐药菌株，值得临床重视。
莫匹罗星在临床上多用于皮肤科的感染性疾病；烧伤外科作为外用抗菌药物多用于小面积烧伤感染的防治；烧伤外用治疗晚期病程残余创面的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染有效；对深度烧伤创面修复后，局部并发毛囊炎、疖肿、脓疱疮等感染创面，临床外用治疗证实有效。
由于半衰期很短，需要每日多次用药，以便获得应有疗效。
国内烧伤外科临床应用莫匹罗星的评价并不高，估计其原因是临床日常工作习惯，即每日换药一次。换言之，没有按照其特点把握用药时间和次数，做不到每日多次换药，因而难以获得应有的疗效。
烧伤外科临床普遍采用莫匹罗星，也会引发耐药问题，特此提请注意。
7．复方溶葡萄球菌酶
复方溶葡萄球菌酶为生物酶制剂，商品名百克瑞，系生物体内所含的溶菌因子，是能使细胞壁溶解导致微生物溶解死亡的蛋白酶，称为溶菌酶（lysozyme）。每一种生物酶都具有底物专一性，因而通过酶群的复合作用起到杀菌作用，如溶葡萄球菌素（lysostaphin）就是通过其葡萄球菌酶和酰胺酶（amidase）等发挥杀菌作用。百克瑞就是溶葡萄球菌酶的复方制剂。其具有对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、真菌等病原微生物的杀菌作用，尤其对MRSA具有高度敏感性，临床证实疗效突出。由于是含锌的金属蛋白酶，外用于烧伤创面在呈现抗菌作用之外，还有益于创面修复、促进愈合。外用治疗对创面没有刺激，无不良反应或毒副作用。
百克瑞是溶葡萄球菌酶复方喷剂，为烧伤外科临床诸多有效外用抗菌药物之一。由于临床应用的安全性较高，适合较大面积创面的外用治疗，宜外用治疗烧伤晚期MRSA感染的残余创面。
（六）外用抗菌治疗的弊端
烧伤外科在外用抗菌治疗中存在弊端，虽非主流，却屡禁不止。所谓外用抗菌治疗中的弊端，指的是把全身性抗生素当作外用抗菌药物应用于创面局部治疗。
抗生素问世在临床医学治疗感染性疾病和保障生命安全中发挥了不可估量的作用，然而抗生素是具有双刃剑性质的药物，既可在防治感染性疾病和并发症中对抗和消灭病原菌，又会在防治感染中对患者带来危害。临床上使用抗生素，要严格掌握原则和切实把握适度，要考虑周全，做到扬其长而避其短，就是说在临床应用抗生素中，既要最大限度地发挥其抗菌治疗作用的积极一面，又要最大限度地避免其产生毒副作用的消极一面。
然而，临床在应用抗生素中，要绝对做到扬长避短，甚至绝对不允许出现消极影响，几乎难以做到。应该看到在追求防治感染的积极目的中，不可避免地要准备承受一些消极影响，即要承受治疗付出的代价，但所付出的代价要小，而且要值得，否则就是得不偿失。
三、全身性抗生素防治
（一）用药指征
前面已经阐明，在烧伤早期采用全身性抗生素防止感染原则上没有用药指征。概括地说，一是没有必要使用，二是即便用了也不起作用。如果不顾原则肆意采用，那就是属于无指征用药的错误做法，更属于滥用抗生素的弊端范畴，当然也是对医疗资源的浪费。无指征用药也好，滥用抗生素也罢，均会引起抗生素的毒副作用和耐药问题，造成医疗疑难和病家痛苦以及社会负担。
全身性抗生素的用药指征主要是针对感染的加重和扩散以及病原菌的入侵。即便如此，也是用早了没有作用，当然用得过迟也很难及时发挥作用，难以达到理想的疗效。为此，提倡临床上应该严密观察，适时采取有效措施，应用符合原则，果断掌握抗生素治疗，即该用就用，不该用就不用，达到治疗目的就要及时停用。
即便用药及时，也还必须通过手术清除感染病灶，封闭病原菌入侵门户。静脉导管性感染也一样，不仅要用药，而且要拔管，还要注意和重视把导管尖端送细菌和真菌培养以及药敏试验。对吸入性损伤的肺部感染性并发症和呼吸机或麻醉机相关感染性并发症也一样，要重视微生物学检测标本的采集，以确保不受污染和培养结果可靠。总之，抗生素针对感染扩散和入侵的临床应用，必须伴随消除病原菌扩散和入侵的来源，并且确认选药恰当和准确，用药及时，途径恰当，剂量准确，治疗方能有效。
严格地说，全身性抗生素临床应用的指征是对脓毒症或创面脓毒症的防治。从严重烧伤救治战略上讲，对容易引发感染或诱发感染扩散，乃至促使病原菌入侵的病情和医源性因素，抗生素的临床应用也就具有针对性，也就有较强的用药指征。
（二）用药时机
严格地说，未遭受明显污染、又经过早期及时清创的烧伤创面，均无应用全身性抗生素的指征。经受明显污染和处理不够及时的创面，发生感染的机会就会增加。对大面积深度烧伤，特别是特大面积深度烧伤来说，凡属清创不够及时者，同时多半有延迟复苏导致的早期休克，不仅局部污染菌和皮肤附件带菌会引发创面感染，并会进一步形成感染扩散和入侵，而且休克引发的肠道黏膜屏障受损会给肠道菌以入侵的机会，引发肠源性感染。
为此，凡属明显污染的严重烧伤或大面积深度烧伤，特别是特大面积深度烧伤，尤其是复苏补液不及时者，临床上有必要采用全身性抗生素进行防治。临床上应该注意和重视及时采取血标本送细菌培养和药敏检测。然而，临床应用抗生素在很大程度上取决于临床判断，凭借经验用药，而不必等待血培养的阳性结果，以防失去抗生素防治的最佳时机。从这一意义上来说，临床判断十分重要，需要有深厚的理论知识和学术造诣，同时还需要有丰富的临床实践经验。
在此值得特别强调的是，严重烧伤早期，凡属具有临床感染条件和背景者，就有应用全身性抗生素进行防治的指征。相反，凡属仅为图谋放心而常规应用抗生素进行防治者，均属滥用抗生素，应该在制止之列。
在深度烧伤的临床救治中，均应考虑到深度烧伤创面的手术治疗。由于深度烧伤焦痂下常带有细菌，实施手术的无菌条件不够理想，尽管严格手术消毒和无菌技术，引发感染的机会和可能依然存在。手术操作会扩大污染范围，手术干预会促使感染扩散，甚至会引发病原菌入侵。因此，临床上需要注意和重视围术期抗生素的应用。换句话说，确保手术治疗安全、有效就是全身性抗生素的用药指征。对此，不容丝毫忽视。
在大面积深度烧伤的救治过程中，凡属未能及时手术清除感染温床者，感染的威胁始终存在。由于病程中呈现高代谢和内环境紊乱，临床很难及时发现或确立感染的扩散或入侵，而且，即便能够确诊为感染扩散或侵入性感染，临床上单靠全身性抗生素也难以奏效，对病灶性创面实施手术治疗就显得十分必要和关键。尽管创面脓毒症具有一定的临床表现和局部特征，但要做到判断正确或无一疏漏，也并不容易。为此，值得临床倍加重视，也正是由于这一情况，重视和争取尽早手术治疗深度烧伤创面，尽早清除感染温床和封闭创面，就显得尤为重要和关键。
值得提请注意的是，一般凡属尚存大于5%TBSA的开放创面者，感染的威胁就依然存在，临床上就不得掉以轻心。
（三）弊端和偏差
1．弊端
等级较高的大医院，技术力量雄厚，设备条件优异，重危患者集中，抗生素应用广泛，医院感染问题突出。基层医院技术力量薄弱，设备条件较差，危重患者较少，但由于盲目追求高级医院的做法，加以管理和制度不够严密等原因，也存在不少类似的问题。
总之，抗生素学的发展史也是抗生素临床应用弊端的形成和演变过程。各医院或多或少地存在不同程度的问题，之所以有所不同，基本在于抗生素应用的档次有所差别。简言之，抗生素临床应用问题与病原菌的生存能力和生态平衡有关。其临床应用之所以形成弊端，与医师滥用抗生素推波助澜大有关系，因而医师难辞其咎。
滥用抗生素已经是全球性的问题，中国的问题颇多，不容忽视。抗生素学术界早就呼吁提请临床工作人员和医疗管理机构重视滥用抗生素的问题。为此，世界卫生组织和我国卫生管理部门都先后颁发文件和通知，就滥用抗生素的问题和弊端提出警示，并且制定规范的用药指南和管理条例。
2．偏差
就专业知识而言，各专科医生都应该熟悉本专业的理论知识，正确把握临床实践。但要求各专科医师在感染防治的理论知识和临床实践方面都达到抗生素专业的水平和要求，却谈何容易。高标准和严要求都好，但却不实际。俗话说“隔行如同隔山”和“失之毫厘，谬以千里”，深刻地反映了难以避免临床科室在抗生素应用方面不够规范。也可以说，这就是普遍滥用抗生素问题的原因之一。
为此，组织临床和与感染问题相关的学科和医护人员加强学习和严格遵守有关合理应用抗生素防治感染的规定，提高合理应用抗生素的水平，显得十分重要。推动合理应用抗生素的活动，是医院的一项经常性的管理工作，也是一项长期的业务建设。以期提高合理医用抗生素的正确认识和意识，对修正偏差和改正错误具有非常重要的意义和作用。消除滥用抗生素的弊端，有益于推动合理医用抗生素的工作。有关动向将会使烧伤外科临床在感染的防治中，在合理应用抗生素的轨道上，端正态度，认真学习，正确处置，力求在抗生素临床应用方面做到合理与规范。
（四）误解和误导
在抗生素临床应用方面，学术界曾经提出过若干指导性意见，在临床应用中起到一定的引导作用。曾经采用过某些比喻来表示理论性问题或实践性做法，如多年前对明确了病原菌的严重感染主张采用大剂量敏感抗生素的做法被比喻为重锤猛击，对静脉应用抗生素奏效后改用口服给药被比喻为序贯疗法等。随后提出的是策略性换药和降阶梯疗法，影响面比较宽，尤其是对烧伤外科临床大面积烧伤救治产生较大的影响。
降阶梯疗法是针对进入ICU的危重感染患者提出应用抗生素方面的指导意见，推理符合逻辑思维，提法比较辩证，观点容易被接受，因而深受医学界关注，临床应用颇为普遍。
降阶梯疗法的提法和作用都是积极的，其意义在于对病原菌尚不明确和病情发展较快的危重感染要不失时机地选用抗菌谱最广和抗菌力最强的碳氢霉烯类抗生素。
值得提出讨论的是降阶梯的问题，要降就必先有升，只有升高才能降低，这样理解既符合逻辑思维又适应临床需要。问题是思维偏离主线，理解进入岔道，自然是误入歧途，客观上变积极为消极。烧伤外科学术界曾有如下提法，即大面积烧伤患者入院后就要立即采用碳氢霉烯类抗生素，认为从最高档次抗生素起步，把从一开始就应用碳氢霉烯类抗生素做法冠之以降阶梯疗法。这种理解和看法有悖于降阶梯疗法的原意，实属误解。这种观点和提法必然导致滥用碳氢霉烯类抗生素，从而引发各种不良后果，包括增多毒副作用、引发病原菌耐药、加重医院感染、造成医药资源浪费。
倡导变相的降阶梯疗法者有之，盲目追随者往往众多。不管主观意愿如何，客观上误解形成误导，影响面比较大，后果更为严重。为此，有必要提请烧伤外科临床的医护人员注意有关动向，认真学习和深入理解降阶梯疗法的真实含义和实际做法，纠正错误理解和认识，重新回到降阶梯疗法的正确概念和规范用药的轨道上来。
（五）选药指导意见
1．倡导合理应用抗生素
顾名思义，所谓合理应用抗生素，就是临床应用抗生素要规范，也是针对不合理应用抗生素的客观现象而提出来的。常说抗生素是双刃剑，既有抗菌的积极、有益一面，又有产生毒副作用的消极、有害一面。不合理使用抗生素会使负面影响超越正面疗效，有悖用药目的，客观上呈现本末倒置的现象，这就是当前临床医学实践中，在抗感染治疗中存在的弊端。仅就这一问题来说，烧伤外科的情况不容乐观。
烧伤外科面临着如何在临床上用好抗生素的问题。合理应用抗生素就能够充分发挥和利用抗生素的积极作用，并最大限度地避免和减少其消极后果。合理应用抗生素是医者必须遵守的临床医疗法规和医德规范，对此，不得有任何异议和偏离行为。前文所述偏离和误导，无一不是在逻辑思维和医学辩证法上偏离了主线，以至医疗活动有悖于法规和医德。有关问题，值得正视。
临床医学是实践性和应用性科学，在规范治疗中允许根据实际情况灵活运用，但不得偏离病情和救治的主线，更不得违背医疗护理法规和医德规范。比如，对未能及时进行复苏和清创的严重特大面积深度烧伤，面临着休克复苏和创面感染防治的问题，并在此基础上，存在病原菌经局部感染病灶或肠道受损黏膜入侵的可能。对此，临床上不但可以，而且还有必要进行积极主动的防治。这与不加分析和一律照搬的常规处理有着本质的不同，前者属于有指征用药，而后者则属于无指征用药。
临床上，对上述这类少数危重烧伤可以考虑从救治开始就应用广谱抗生素，个别的甚至可以根据用药经验选用碳氢霉烯类抗生素。这种做法是对个别情况的特殊对待，即针对非一般的情况采取特殊处置的变通做法。不这样做，就是无视面对的特殊情况，墨守成规，无所作为。不及时采取果断措施，就会坐失救治良机，后果可想而知。然而，如果把这样的特殊情况下的变通做法肆意扩大，甚至变成常规做法，那就离谱，就是错误。如果对此非但不予禁止，反而要大力推广，那就是误导。因为，把超常做法进行常规化处理和对待，有悖于合理应用抗生素的规范要求。
2．根据临床实际情况选药
众所周知，理论指导实践的普遍意义和指导作用值得强调和推崇，然而，毕竟更应该重视实际情况。所谓实际情况指的是科室、医院、社区、地区和时间、条件等情况下的耐药病原菌的存在和传播。讲究客观实际就是提倡一切从实际情况出发。换句话说，理论固然重要，还要结合实际情况才能发挥作用和解决问题。简言之，书本定论和文献意见虽然重要，但那只是拓宽知识面的来源和依据，切不可盲目信赖和追随，更不应机械照搬和被动遵从。
3．科学用药和经验用药
科学用药，顾名思义，是按照科学依据产生的治疗理念而采取的用药方法。这无疑是符合客观实际的规范做法，值得推崇。所谓科学用药，指的是根据临床病情和微生物学检测结果决定治疗和选择药物。这是根据来自患者的直接科学依据所决定的治疗，从实际出发所采用的疗法，应该说是正确的和科学的。然而，这一正确和科学做法，却不是烧伤临床每每都能够做到的。原因很简单，那就是临床病情发展有一个过程，微生物学检测更需要时间。就后者而言，即便是医院拥有最先进的设备，从标本采集和送检起，常需要数日的时间跨度，才能获得细菌培养和药敏试验的报告。临床上等待微生物学检测结果，要在数日后才决定救治方案和选用最恰当的药物，是不现实的，也是不明智的。科学用药只能是在经验治疗的基础上，进行科学验证和调整。也就是说，科学用药适合于病程之中，即在经验用药治疗的基础之上，进一步加强或调整治疗的用药方法。
经验用药，顾名思义，是凭借临床经验产生的治疗理念而采取的用药方法。从字面上看，经验用药似乎是凭借临床经验办事，按照医师个人的临床经验决定用药。这是狭隘的经验主义产物，其中影响选药的因素很多，不够科学。应该说，学术界提出的经验用药也是科学的用药方法。其科学性建立在医疗单位对医院感染的重视程度和监管手段，也是管理和指导方法。具体地说，医院和科室要有组织有计划地开展对感染的临床流行病学调查，从临床感染病学和临床微生物学的结合上，了解和判断医院感染病原菌的动态和变迁。了解医院和科室流行的主要病原菌及其药敏检测结果，并以此作为临床了解医疗场合感染的动态和决定临床治疗的科学依据。应该说，经验用药是以一定时间跨度内群体患者和医疗场合的微生物学监测资料为依据的，因此也是科学的。也可以说，经验用药是以间接的科学依据为基础的用药方法。由于不是直接的科学依据，虽然在科学性方面不如科学用药，但却还是具有临床意义和参考价值的用药方法。
概括地说，科学用药和经验用药都是科学用药，与凭借医师个人临床经验的用药方法具有本质上的差别。临床上确有认识上的不足和概念上的模糊，盲目信赖和依靠狭隘的个人临床经验，进行所谓的经验用药。但这只能说是幼稚者的蒙昧，不足论道。
4．病原菌的变迁
医院感染问题既是医院临床感染诊疗的重大难题，也是医院对感染防治的管理项目，既是每家医院日常面临的重要工作问题，更是各级政府卫生行政管理机构的重点管理问题，其重要性可见一斑。
可以说，医院感染问题是医疗机构人人皆知和人人关注的问题。在医院中，医护人员和医疗辅助人员，乃至行政管理人员，都在各自的工作岗位上，从事与医院感染有关的有益工作。也就是说，医院工作人员的工作对医院感染都进行了有益的工作，并为之做出了贡献。然而，正是在这些工作中，疏忽就会使这一工作遭受损失。认知不足，工作不到位，足以影响到涉及医院感染的工作质量。耐药菌株引发的交叉感染和在此基础上的医院感染的流行，都产生在有关工作的疏漏之中。