第5节 合理应用抗生素的问题
一、背景
在临床医学实践中，合理应用抗生素是一项重要的医疗原则和用药规范。也是医院组织医护人员实施临床救治的要求和法规。然而，由于医生的理论知识欠缺，学术造诣肤浅和临床经验不足；还有治疗不惜代价，怕负责任而求稳，图谋放心，争创所谓突破性疗效等心理和意念干扰；以及病家与患者的对治疗的过高要求和医患关系紧张的不良环境；加以医药促销和社会因素的干扰，致使合理应用抗生素的要求得不到很好的贯彻和执行。致使在感染性疾病和并发症的防治中，抗生素的应用不够规范。表现在选药不规范，用药剂量不恰当，给药途径不妥当，联合用药品种过多，用药疗程过长，特别是无指征用药和联合用药过多以及创面外用和局部用药失控等。
抗生素的预防性临床应用所引发的病原菌耐药问题颇令人担忧，权衡预防性抗生素应用的利弊有一定困难，需要组织大规模的临床观察和研究。
简言之，临床应用抗生素的情况比较混乱，导致大量抗生素，特别是很多高档、广谱抗生素被大量消耗，医疗资源被无端浪费，非常可惜。
抗生素应用过多的不良现象和倾向被称为滥用抗生素。其后果是多方面的，除去医疗资源浪费过大，医护临床工作过多，患者痛苦增多，病家病原菌耐药和医院感染问题失控，日趋严重，成为临床医学中的难题和弊端。有关问题虽经提示，呼吁重视，但却在相当长的一段时间，进展不大，收效甚微。有关问题经久不息，所显示的弊端比比皆是，可谓泛滥成灾。
滥用抗生素引发细菌耐药的问题，远远超出医学领域。农牧业滥用抗生素引发细菌耐药的问题最早暴露。Jennifer Nuunery于2000年在日内瓦提出合理应用抗生素的问题，推动世界卫生组织发布遏制抗生素耐药的全球战略，警示21世纪抗生素耐药的威胁。表明抗生素耐药问题的显现和发展将会威胁临床医学感染性疾病的防治。针对抗生素耐药对人类健康的威胁，提出遏制策略，要求重视流行病学调查。要求重视对抗生素抗菌谱的研究，重视微生物学检测，特别是细菌培养和药物敏感试验。
早就不单是临床医疗的问题，而是医疗卫生机构的管理问题，也是涉及多方面的社会问题。为此，世界卫生组织于2002年颁发文件制订全球战略和呼吁提倡合理应用抗生素。很多国家的卫生行政管理机构也都行文推动合理应用抗生素的工作，很多涉及感染防治的学科也都纷纷制定合理应用抗生素的指南。有关工作对克服滥用抗生素的问题发挥了积极的作用。
我国卫生部于2004年颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》，这是一个既有学术性，又有政策性的重要文件。随后，卫生部在2006年、2008年、2009年分别就以上文件的补充和修订以及管理机构监督工作颁发文件。有关文件对国内推动合理应用抗生素的工作和加强合理应用抗生素的管理工作发挥了重要作用，收到积极效果。此前，在21世纪初，中华医学会外科学会在盛志勇院士任名誉主委、黎沾良教授任主任委员的领导和组织下，大外科各专科学会的专家执笔撰写应用抗菌药物防治感染的指导意见，并于2003年至2006年相继发表于中华外科杂志和中国实验外科杂志。笔者和孙永华教授一起参与了这一有意义的工作，该文以命题《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅵ》发表于中华外科杂志2003年的第41卷第11期。有关意见的修订稿被收进黎沾良教授主编的《外科感染学——抗菌药物预防和治疗》一书，于2012年出版发行。
笔者有幸参与烧伤外科合理应用抗生素的工作，加之在上海医学会抗感染化疗学会委员会工作学习多年，以外科学新视野为契机，本着上述有关文件的精神，学术界倡导的理论和经验，国内外相关文件，以及个人就烧伤外科合理应用抗生素问题的体会和感悟，进行汇报阐述。有关内容的重点均按照国家卫生部颁发有关应用和管理抗菌药物的通知和文件和中华医学会外科学会有关临床应用抗生素的指导意见，以及参考美国有关战伤（涵盖烧伤）并发感染预防的指南，结合国内烧伤外科实际情况提出。
二、基本原则
（一）临床指征
所谓抗生素应用的临床指征就是要有明确的防治目的，不能仅凭抗感染是烧伤临床治疗的重要组成部分而列为常规用药。抗感染是烧伤临床总体治疗的一个重要方面，但不是病程自始至终都要用抗生素。治疗要有用药指征，比如创面局部有感染征象，创周有炎症反应，全身有炎症表现。预防也要有指征，不能图谋放心用药，比如创面污染严重、早期清创过迟、延迟复苏严重休克、围术期用药等。
有指征用药就是临床防治有明确的用药目的，要做到师出有名，既不是常规用药，也不是随意用药，更不是盲目用药。严格把握有指征用药就可以在很大程度上控制抗生素滥用现象，是杜绝滥用抗生素的重要一步。
烧伤外科临床在感染防治的问题上，全身性抗生素的用药指征是局部创面感染的加重，即针对病原菌的扩散和入侵。严格地说，深度烧伤存在感染温床才有全身性应用抗生素的基础。当然，临床问题要具体问题具体分析，不能绝对化。在特殊情况下，小面积的浅Ⅱ度烧伤也会发生感染，甚至还可能发展成为脓毒症。但这并不等于说不需要诊疗规范，更不是不需要科学做法。个案体会珍贵，临床经验重要，但不能唯经验是从，否则就是经验主义。个案体会和经验只能在同类情况下具有参考价值，把局部问题扩大化，甚至全面化，只能说是荒谬。
（二）微生物检测
在烧伤感染的防治中，微生物学检测是必不可少的。微生物学检测主要指病原菌的培养和药物敏感试验，其中包括需氧菌和厌氧菌以及真菌的培养和药物敏感试验等检测。重视临床征象固然在诊疗中非常重要，但定时和适时进行微生物学检测更是十分关键。前者只能提示临床是否存在感染问题和是否需要对感染采取有效的防治，而后者却是指导有针对性地采取有效的抗菌治疗，即针对感染的病原菌选用敏感的抗生素。这是专业化诊断和规范化防治的依据，更是谋求有效临床救治的前提。为此，烧伤外科临床诊疗中微生物学检测的重要性非常明显。当然，具备条件的医院和科室，还可以就感染问题进行必要的研究，进行更多的微生物学领域的检测。
然而，由于临床上存在从烧伤救治开始就采用抗菌力最强和抗菌谱最广的碳氢霉烯类抗生素的偏差，临床微生物学检测的目的和意义被忽略或淡化。因为所采用的措施已经到头了，认为没有必要进行相关病原菌及其药敏的检测。于是就会在一些文献中，在缺乏微生物学检测的情况下，竟有笼统提到“采用敏感抗生素”这样的报道。纯属无稽之谈，没有丝毫科学性。问题是，这样的做法竟然会被认为是想当然。这不是一个病例处理中的欠妥，也不是个别医生的无知，而是有关专业学风和医风的重大问题。误解引发误导，误导引出盲从，其影响决不可低估，十分可怕。
（三）不失时机地果断用药
临床上偶尔可以听到“治疗方法是正确的，而结果是失败的”这样的说法，其中不乏治疗时机滞后的问题。和打仗一样，强而有力的战斗部署，如果失去最佳战机，照样会失利，甚至会失败。在烧伤感染的防治中，针对性选用抗生素的科学用药固然重要，但若用药时机滞后，收效会很差，甚至无效。
烧伤外科临床重视微生物学检测固然重要，但实验室诊断需要时间。临床救治措施针对性强而有力固然重要，但重要原则是贵在治疗时机。因此，不能坐等实验室诊断报告而丧失最佳用药时机。要强调不失时机地根据医院感染，特别是病房感染的流行病学调查结果选用有效广谱抗生素。即不失时机地采用经验用药，以确保防治有效。
（四）合理把握用药
1．合理防治
合理防治指不失时机地果断地采取有效措施，进而科学地验证所采取的防治措施，以确保临床救治有效。在临床实践中，应该不失时机地采用经验用药，并在临床观察和微生物学诊断的基础上实施科学用药。临床上依靠经验用药和科学用药的结合来把握合理防治。
2．科学用药
科学用药指上述以微生物学诊断结果为依据的用药，即凭借细菌培养和药敏结果用药。以患者个人微生物学检测为依据的用药是科学的，但还必须结合临床的实际情况，以避免盲目按照实验室诊断结果实施治疗。因为有很多环节会影响实验室诊断结果的可靠性，进而影响临床判断。科学用药虽然规范，但要求临床上绝对照搬是不符合实际的。因为实验室诊断需要时间。所以对于新入院的重危患者和病情突然加重的住院患者，应该而且只能做到及时采取标本送实验室检测，其结果只能是对必须当机立断采取的治疗措施进行验证和调整。
3．经验用药
经验用药指病情不允许等待实验室诊断结果而必须采取的果断和应急治疗，这种治疗只能凭借经验，即所谓经验治疗。有关经验治疗的问题存在误解，即认为经验治疗就是凭借个人临床经验，其实不然。个人的临床经验只是狭隘的个人在临床实践中所积累的一些体会，有一定实用性，但也存在很大的盲目性。应该说，个人狭隘的临床经验不具备普遍意义，即没有指导作用。真正需要遵从的治疗经验，指的是根据病房、病区、医院、地区等不同范围的流行病学调查，即群体患者的微生物学检测结果的统计学处理结论。因此，真正的经验用药也是科学的，只不过其科学依据不是来自患者本身，而是来自一定范围、一段时间的群体患者。当然，其科学性不如依据来自患者本身的科学用药，只不过是病情不允许等待，不得已而求其次，其作用和疗效需要验证，以决定经验用药是否有效，是否需要调整或撤换。
4．策略性换药
临床上遇有对严重感染长期采用广谱抗生素进行防治，一旦证实或考虑已用的抗生素存在耐药问题，就应该立即提高抗生素的档次，进行升级换代。比如，临床上长期应用头孢第三代抗生素，一旦发现严重耐药，就不宜再使用第三代头孢菌素。特别是烧伤外科临床，在防治创面脓毒症或脓毒症时，常会选用对铜绿假单胞菌敏感的具有良好抗菌作用的头孢他啶。由于长期应用头孢他啶，铜绿假单胞菌的耐药菌株在逐步增多，不宜继续使用，应该改用抗菌作用与头孢他啶相当的其他抗生素。比如可以选用第四代头孢菌素的头孢吡肟，因为其抗菌谱和抗菌力与头孢他啶比较相似，而对β-内酰胺酶的稳定性更强；还可以选用抗菌谱最广，抗菌力也很强，而且对超广谱酶（ESBL）和高产头孢菌素酶（AmpC）具有高度稳定性的碳氢霉烯类抗生素，如亚胺培南、美洛培南、帕尼培南；其他可以考虑的抗生素还有头霉素类和氟喹诺酮类，以及多黏菌素E。
策略性换药的目的是对已经呈现耐药的抗生素进行搁置，即停用一段时间，使其逐步恢复对靶细菌的抗菌活性和敏感度，以便于需要时还可以再度启用。
5．降阶梯疗法
在各专科病房经过一段治疗的感染性疾病或并发症，若出现病情加重，往往会转入ICU进行抢救。对已经采用过一些抗生素，而因疗效不佳转入ICU的患者，应该立即采用碳氢霉烯类抗生素，以便争取到能够有效控制感染，以免失去救治机会。然后，在病情得到控制和稳定的基础上，再根据微生物学诊断选用敏感性高、抗菌力强的窄谱抗生素，以避免过久应用碳氢霉烯类抗生素引发的菌群失调和二重感染。其意义在于及时换用碳氢霉烯类抗生素，使危重感染得到及时、有效的治疗，从而使病情呈现逆转，继之在保全生命的前提下，在后续治疗中根据微生物学诊断，即细菌培养和药敏试验选择针对性较强的窄谱抗生素，以便使后续治疗有效，最终得以治愈。
值得注意的是，在原用抗生素未能奏效且病情不允许逐步提升抗生素档次的情况下，为求保全生命，而立即提升到碳氢霉烯类的做法，与对新入院的危重患者直接采用碳氢霉烯类抗生素的做法相比，有本质的不同。
（五）有针对性地用药
实验室诊断报告一旦明确感染病原菌及其药敏试验结果，临床上就应该及时调整抗菌治疗，停用广谱抗生素，改用对病原菌敏感的窄谱抗生素。既保证抗菌治疗延续有效，又避免广谱抗生素连续应用所带来的诸多弊病，如菌群失调、毒副作用、耐药等问题。同时，从接替广谱抗生素的角度，说明了降阶梯疗法的全部概念和内容。也从另一个方面起到制止滥用抗生素的流弊的积极作用和遏制滥用抗生素所带来的不良后果。
实验室诊断的科学性不容置疑，但并非毫无问题。关键是标本采集要严格遵守无菌技术和条件，以确保标本不受污染。特别是进行血培养，特大面积深度烧伤几乎难以寻觅适当的采血部位，通常不得已只能经焦痂穿刺采血，尽管穿刺点经过严格消毒，仍难以保证操作绝对无菌。因焦痂看似完整，但焦痂下却有细菌。随着病程推移，焦痂下细菌计数可以达到很高的程度。如果病程稍久，焦痂下坏死组织呈现溶解，穿刺针有可能经过脓腔，所获血标本会因此受到污染，致使血培养的结果不可靠。不仅如此，穿刺采血后压迫穿刺点止血的动作很可能将局部炎性渗液或脓液挤压进入经过穿刺的血管，从而引发血行传播的全身性或系统性感染。
（六）单一和联合用药
1．单一用药
单一用药指应用单一敏感抗生素，有针对性地防治感染。一般多强调大剂量用药，以确保感染防治有效，有比喻以“重锤猛击”，比较形象。如果做到选药得当，剂量足以有效抗菌，感染自当控制。这是合理应用抗生素中的关键内容，应该说是临床追求的最好的方式和目标。
2．联合用药
临床感染严重时，为使感染得到及时和有效控制，考虑单一用药的作用可能还不够，有必要采取联合用药。目的在于争取联合用药下的协同作用，起码要达到累加作用，即确保抗菌活力得到增强，使得严重感染能够得到有效控制。但若选药不妥或组合不当，便会产生拮抗作用，结果不仅抗菌作用得不到增强，却反而会遭到削弱。拮抗作用的效果与联合用药的目的相悖，可以说是南辕北辙。为此，临床采用联合用药必须尊重理论基础，以防出现弊端，欲速不达。
另外，联合用药以二联为宜，特殊情况或交替阶段可以在增添抗生素时，暂时保留原用的抗生素，形成短时间的三联。临床往往由于病情重笃或经验不足，特别是有关联合用药的理论认识不足，致使用药不规范。遇有临床治疗效果不够明显时，往往会盲目增加抗生素的品种，形成四联，甚至五联用药。这种不良倾向，既往较为常见，如今虽然有所减少，但尚未杜绝。
（七）同类抗生素不得联合应用
同类抗生素共属一个大家族，具有类似的结构和功能。同类抗生素联合用药不大可能获得更好的抗菌疗效，相反，其毒副作用会叠加增强，负面影响不可低估。因此，同类抗生素不得联合应用。
（八）毒副作用相同的抗生素不得联合应用
目的性不明确的组合抗生素未必能够增强抗菌功效，却可以增加毒副作用，其负面影响不可低估。特别是对重要脏器毒副作用相同的抗生素，如肾毒性抗生素，不得合用，即氨基糖苷类抗生素和糖肽类抗生素不得合用。
（九）发挥老抗生素的作用
耐药的问题促使抗生素学快速发展，抗生素的类别和品种增多。在新抗生素不断研发问世的同时，老抗生素逐步退出历史舞台。人世间客观事物的发展遵循着类似的规律，新抗生素问世，老抗生素被替换，理所当然。然而，对老抗生素不仅要肯定其历史作用，还应该重视老抗生素在退休后发挥余热。即在临床上，还要在一定范围内和某些情况下继续发挥老抗生素在感染防治中的作用。
青霉素是最老的抗生素，但对链球菌比较敏感。虽然肺炎链球菌已存在耐药问题，但对大多数链球菌来说，青霉素依然有效。所以在溶血性和草绿色链球菌感染的防治方面，还应该继续使用青霉素。
多黏菌素曾经是对抗铜绿假单胞菌的特效抗生素，在头孢菌素系列的快速发展中，第三、四代头孢菌素和碳氢霉烯类等抗生素取代了多黏菌素的地位。然而，面临头孢菌素和碳氢霉烯类等抗生素的耐药问题，促使考虑再度使用多黏菌素的可能。起码说，在上述当前经常应用的抗生素呈现多重耐药问题时，应用多黏菌素还会发挥应有的抗菌作用。
（十）计划使用抗生素
有关抗生素的耐药问题的规律性研究提示，病原菌对抗生素耐药总的说是可逆的。抗生素在退出临床应用后，其耐药问题会逐步得到缓解。一般来说，抗生素在退出临床应用3个月，耐药问题就会有所减轻；退出应用半年，耐药问题就会有明显缓解；停用一年，就有可能基本上恢复其抗菌活性。
有计划地组织抗生素临床应用，使得每种抗生素都能在临床应用一个时期后得到阶段性地休整，抗生素的耐药问题就会因轮流休整而被处于控制或掌握之中，医院感染问题自然就有所缓解和好转，不会像耐药病原菌交叉感染失控时那样难以驾驭和对付。
医院感染监控机构应该重视制订严密的管理方案，提出抗生素临床应用的阶段性轮换计划。有关方案和计划的设置和实施会有助于缓解抗生素耐药问题的发展，有利于解决医院感染救治中的疑难问题。
（十一）掌握和运用药学知识
在实施合理应用抗生素的过程中，必须重视累积和掌握学科知识与提高和深化学术造诣。从事烧伤外科临床工作的同道，除去熟知烧伤外科学术领域的知识之外，还必须掌握一定的药学知识。在针对烧伤感染临床实际病情进行预防性治疗中，在合理选用抗生素的过程中，应该考虑抗生素的药代动力学和药效学（PK/PD参数），如T＞MIC、AUC/MIC、Cmax/MIC。并且要注意在选用有效抗生素的同时，尽量注意防止和避免发生毒副作用，特别应该注重选用对病原菌敏感度高和释放内毒素少的抗生素。做到充分和最大限度地发挥抗生素抗菌治疗的积极作用，同时也要最大限度地避免抗生素的毒副作用，尤其是在治疗有效中从被消灭病原菌中释放出的内毒素。简言之，就是要在实施抗生素治疗时，从不同角度注意和做到扬其长而避其短。有关内毒素释放过多的问题，可以引发内毒素血症，并导致因内毒素性休克而死亡。这种抗菌治疗有效患者却依然死亡的既往教训很多，特此着重提示，提请临床重视和注意。
（十二）禁止外用抗生素
外用抗菌治疗应该采用外用抗菌药物，而不应采用全身性抗生素。原因有二，一是外用抗生素容易致敏；二是容易引发病原菌耐药。对此，临床却有不同认识，观点也有所分歧。因而，禁止外用抗生素的约束显得不够有力，不断受到冲击。不仅日常治疗在外用抗生素，而且每当有新抗生素问世时，就会有人从所谓的创新的角度把新上市的抗生素外用于局部创面。这不仅对维护抗生素的临床疗效而提出的合理用药是个干扰，而且还会促使新抗生素过早呈现耐药。有关不良做法笔者多次呼吁，抗生素学术界更是不断提出警示，然而屡禁不止，甚堪担忧。
上述两个原因被质疑，理由是全身应用抗生素同样要通过血循环达到体表，只不过外用更加直接。仅此认为外用有致敏和耐药问题，很难有说服力。尽管对有关观点分歧，学术界也没有做出确切的解答，但禁止外用抗生素的规范要求依然受到重视。国际抗生素学术界对此坚持原则，维护合理应用抗生素的基本法则。原因不外乎是，外用药要比全身用药广泛得多，药物用量会因此明显加大。产生毒副作用的机会显然大幅度增加，耐药问题自然趋向失控和严重。应该说这是值得十分重视的原则问题，我国烧伤外科学术界应该做出更加积极和明确的反应。
禁止二字比较绝对，没有商量余地，但客观实际是相对的，因为临床也确有需要。为此，学术界认为凡属因毒副作用而被从全身用药中淘汰下来的抗生素，可以允许外用，因为即便出现负面影响也不致影响抗生素的全身性应用和治疗。但对适合全身应用的抗生素来说，外用仍在被严格禁止之列。
至于临床面临的特殊情况，比如严重的局部创面感染、全身情况不允许手术的创面脓毒症或可以手术要确保手术成功和安全，应急外用抗生素还是不得已或可以考虑的。问题是偶尔为之的权宜之计，不可轻易地经常采用，更不可把对特殊病情需要的应急处理常规化和扩大化。然而，抗生素的外用剂型的商品化却在悄悄增加，说明监控机制不仅应该作用于临床科室用药，而且还应该体现在医药管理机构，制定切实可行的外用抗菌药物的申报和审批机制与管理条例。
临床外用抗生素应该在药物剂型和浓度、施用范围和面积、用药方法和次数等方面给予充分注意和重视，目的是防止抗生素经局部创面吸收过多，引发毒副作用。文献上对烧伤外用抗生素引发的过敏反应和脏器功能损害时有报道，值得注意。
三、临床用药
（一）浅度烧伤早期
1．基本观点
中小面积的浅Ⅱ度烧伤，在比较理想的早期处理和良好的全身治疗情况的前提下，局部创面完全可以获得一期愈合，因而没有应用抗菌药物进行防治的必要。换句话说，如果情况不够理想，则另当别论。比如入院不够及时、未能获得正规早期处理的中小面积Ⅱ度烧伤，或面部、外阴与臀部等容易受到污染的创面，可以允许外用抗菌药物。
如果还存在防治全身性感染的需要，或许尚可考虑应用全身性抗生素。大面积浅Ⅱ度烧伤，尤其是特大面积者，由于存在早期休克和可能伴随的吸入性损伤的问题，不仅创面污染的机会较多，而且尚有复苏液体和呼吸功能治疗等问题，临床救治要求从严，感染防治要求的总体原则不变。但因临床问题比较复杂，影响因素较多，加以医源性因素的存在，有关指征则可以考虑适当放宽。
2．外用抗菌药物
外用抗菌药物品种较多，临床上允许有选择的自由度。就浅Ⅱ度烧伤外用抗菌药物来说，采用磺胺嘧啶银和（或）磺胺嘧啶锌与磺胺嘧啶铈的单方或复方霜剂比较适合。尽管临床应用磺胺嘧啶银将近半个世纪，且较早呈现耐药问题，但耐药率并没有持续升高。因此，目前烧伤临床尚在应用，在防治浅Ⅱ度烧伤感染方面还有一定作用。
要指出和强调的是，磺胺嘧啶银要用得早，重在防治。若来院较迟，已经有明显的感染，特别是严重感染，就不适用，而应该选用抗菌能力强的抗菌药物，如诺氯沙星银和对组织有一定穿透力的外用抗菌药物如磺胺米隆。
3．全身性抗生素
浅Ⅱ度烧伤在原则上并不主张应用全身性抗生素。早期感染主要属于社区感染，一般多考虑皮肤带菌和环境污染所致，临床主要针对社区球菌感染的病原菌，即葡萄球菌和链球菌。由于葡萄球菌早已广泛耐药，所谓针对球菌主要指的是链球菌，以采用青霉素为妥，也可以考虑应用第二代头孢菌素，如头孢拉定。
仅从应用青霉素的角度来考虑，也有两种截然不同的认识。一种是，葡萄球菌早已对青霉素呈现广泛耐药，采用青霉素预防葡萄球菌感染已经不起作用；在链球菌中，除去肺炎链球菌已呈耐药之外，余者尚属敏感，且因环境中链球菌较多，值得一防。另一种是，既然除肺炎链球菌以外的链球菌对青霉素依然敏感，由于感染率不高，发生感染再治不迟，根本没有必要把青霉素用于预防。有关分歧，各持己见。好在问题的严重性不很大，如何认识和处理，只得见仁见智，按照具体情况决定。
（二）深度烧伤早期
1．基本观点
深度烧伤由于存在坏死组织，构成感染温床，感染问题在所难免。然而，深度烧伤由于致伤因素较强，体表微生物多已消灭殆尽，若伤后局部污染不明显，早期处理比较及时，清创和处理均比较理想，严格地说，也没有进行早期抗菌防治的必要。从深度烧伤创面发生感染的影响和后果来看，可以考虑对感染温床采取防治措施。然而，不论外用抗菌药物还是全身性抗生素的应用都必须遵从用药指征。
2．外用抗菌药物
作为对感染温床的处理或对局部感染的防治，深度烧伤创面外用抗菌药物还是有适应证的。深度烧伤创面均存在或多或少的坏死真皮组织，局部外用治疗的药物必须具备对焦痂的穿透力。问题是临床上常不加分析地普遍采用磺胺嘧啶银和（或）磺胺嘧啶锌与磺胺嘧啶铈的单方或复方霜剂，值得分析和注意。
对早期处理比较及时和清创比较理想的深度烧伤创面，局部施用上述磺胺嘧啶银等单方或复方霜剂尚且可以考虑。但若早期处理不够及时，而且局部清创也不够理想，难免会有病原菌深入到坏死组织之中，甚至会穿透焦痂形成痂下感染，对焦痂不具有穿透力的磺胺嘧啶类的外用抗菌药物就难以发挥对局部感染的防治作用，此时外用抗菌防治应该选用对焦痂具有穿透力的抗菌药物，即磺胺米隆霜剂。
由于磺胺米隆还具有对碳酸酐酶的抑制作用，若用药浓度过高、换药次数过多、使用创面面积过大，则经创面吸收的磺胺米隆就会过多，并进而引发代谢性酸中毒。故对大面积烧伤和儿童烧伤均应特别注意。
3．全身性抗生素
由于大面积深度烧伤，尤其是特大面积深度烧伤，局部外用抗菌治疗受到一定限制，而且疗效也会受到一定影响，临床就会更多依赖于全身性抗生素防治。因为大面积烧伤，除去外界污染创面之外，自身污染的机会很难避免，尤其是交叉感染后果的严重性更值得注意和重视；加上这类严重烧伤或多或少存在休克期度过不平稳的问题，全身免疫功能不同程度地受到损害；不仅如此，还在某种程度上存在内源性和医源性感染的问题，因此，除去伤情并非十分严重和早期处理及时到位与全身和局部条件均比较理想之外，采用全身性抗生素进行防治，还是有一定指征的。但常规进行全身性抗生素防治，特别是一次到位采用顶级广谱抗生素防治，从原则和理论上看，都绝对说不通。
选药宜从第二代头孢菌素开始，一般最多用到第三代头孢菌素。只有面临对脓毒症的防治时，采用降阶梯疗法。换句话说，碳氢霉烯类抗生素临床应用的指征是脓毒症和创面脓毒症的防治，不能轻率地常规用于预防。
（三）感染创面
烧伤感染创面的临床防治，局部外用治疗原则上同上述情况和方法一致。不论局部还是全身用药均应在临床判断的基础上，根据微生物学诊断中的培养和药敏结果，选用药物和调整治疗。应该重视局部换药、促进渗出液和脓性分泌物的引流以及坏死组织的清创，更应该不失时机地实行手术治疗，争取尽快封闭创面，从根本上解决感染来源的问题。除去局部处理和抗菌治疗之外，全身治疗也不可忽视，否则，全身免疫功能减退，单凭抗菌药物难以奏效。清创和手术也会促使局部感染的扩散和入侵，形成脓毒症，对此必须予以充分重视和注意。
值得提出的问题是，临床上由于盲目依赖全身性抗生素防治的观点，有依赖于应用顶级广谱抗生素进行防治的保险思想。这种保险做法会产生轻视微生物学诊断的倾向，会错误地认为抗生素用到了头，实验室微生物学检查就没有作用和意义。对此，需要对有关错误认识和做法给予警示和限制。
（四）脓毒症
烧伤创面感染加重会迅速扩散，致使全身表现严重感染征象，创面加深形成出血坏死性的感染病灶，创周呈现炎症表现并有散在出血坏死斑，即呈现施华斯曼反应。病原菌和毒素入侵，呈现反映严重感染的全身炎症表现。因局部感染形成的创面脓毒症或脓毒症，临床病情往往会迅速发展，治疗难度很大，救治效果较差。在有效抗菌治疗中，病原菌在死亡过程中会释放出内毒素。一般抗菌疗效好，就会出现病原菌大量死亡，释出大量内毒素，引发严重的内毒素血症，更为严重的还会促成中毒性休克，危及生命安全，因此要注意选用释放内毒素较少的抗生素。
临床上应该做到全身用药和局部治疗并重，重点应该放在从源头上制止病原菌和毒素继续入侵。具体做法就是实施有效局部和全身抗菌治疗，支持全身营养代谢和免疫功能，维护系统器官功能和生命安全。
1．抗菌治疗
创面脓毒症和脓毒症均为病原菌和（或）毒素入侵血循环引起的全身性感染，必须对病原菌采取有效抗菌治疗。血标本和感染病灶局部标本送痂下细菌和真菌培养至关重要，并以药物敏感试验结果指导和选用有效抗生素。细菌培养以3次阳性结果为可靠，但临床抗菌治疗不能等待，革兰阴性菌感染可以在原有抗菌治疗的基础上实行降阶梯疗法，然后根据微生物学诊断更改和调整全身性抗生素应用；革兰阳性菌感染则应考虑万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。烧伤10d以后，特别是两周左右或更迟发生的感染，应该充分重视久用广谱抗生素后引发的菌群失调，特别是真菌感染的问题。深部组织感染还应该重视局部活检组织条真菌培养。
2．病灶性手术治疗
感染病灶性创面的外科处理非常重要，是脓毒症救治的关键。如果不从源头杜绝病原菌的入侵，要单凭抗生素迅速和彻底控制和治愈脓毒症，往往是徒劳的。为此，在总体救治中，必须着眼于从根本上控制病情发展，创造确保治愈的希望和前景。全身性抗生素的应用既是治疗也是病灶性创面外科手术的围术期处理和用药，以确保全面治疗有效和成功。围术期用药还包括对全身情况的防治和调整，以确保在危重病情下能够承担麻醉和手术，保障手术治疗安全。
值得特别强调的是对病灶性感染创面的认定，只有准确认定才能确保手术治疗能够彻底清除病灶和杜绝感染扩散和入侵的源头，这对手术治疗是否成功具有关键性的作用和意义。否则，手术不彻底，还有病灶性创面遗留，感染扩散和入侵源头依然存在；再加上手术和麻醉的负担，病情不仅难以逆转，反而会继续加重，导致结果事与愿违。对此，临床救治必须尽量考虑周全，切不可掉以轻心。
3．连续性血液净化治疗
连续性血液净化治疗是治疗脓毒症和内毒素血症的辅助治疗措施，主要通过净化治疗的滤过功能清除毒素和依靠柱微球的吸附作用吸附毒素，来达到对脓毒症的治疗目的。不仅如此，还通过滤过、净化的功能维护机体内环境稳定，为危重患者确保生命安全和治疗有效提供可靠保障。
（五）化脓性静脉炎
在严重烧伤的病程中，静脉炎是比较常见的并发症。通常容易见到的是周围静脉的化学性静脉炎，多因临床治疗通过静脉输液通道输入刺激性比较大的药物引起。化脓性静脉炎往往发生在设置静脉导管的静脉段，特别是经烧伤创面放置的导管，由于操作过程难以做到严格无菌，感染的发生率比较高，加上严重烧伤临床长期输液和静脉用药较多，发病原因与医疗护理有关，故属于烧伤外科医源性感染性并发症。
由于化脓性静脉炎局部常会形成感染性血栓，故也称为化脓性血栓性静脉炎。因感染病灶就在血管的管腔内，病原菌很容易通过血循环系统进行传播；感染性血栓脱落形成感染性栓子，也会经血循环系统散布到全身各部，形成远位感染。
化脓性血栓性静脉炎的影响和后果均十分严重，能够直接威胁生命安全。为此，临床上多强调定时更换设置静脉导管的部位，以便总体控制和限制导管滞留时间，避免发生这一可能会导致严重后果的并发症。然而，大面积烧伤，尤其是特大面积深度烧伤，体表静脉损毁殆尽，选择周围静脉通道十分困难，定期更换静脉通道的设想可以理解，但实际运作却很困难。特别是随着时间的推移，焦痂下的细菌量会逐步增加，经过创面更换静脉导管难以避免或杜绝置管静脉的化脓性感染。
为此，建议合理地和有计划地使用静脉通道，既保证静脉输液和给药渠道通畅，又不致引发这一严重感染性并发症。笔者曾接手抢救肢体大静脉近端均已切开插管的特大面积深度烧伤，手术中仅在前臂焦痂下找到一段长约3cm的浅静脉段，在严格无菌技术下，建立了静脉通道。在保证手术顺利的前提下，逐一拔除原设置的深部导管，仅留这一处在手术中放置的浅静脉导管，一直维持使用了一个月，保证了救治成功。可见能否防止导管感染的关键并不完全在于缩短置管时间，合理与计划使用静脉通道十分重要。特别是重视导管设置的无菌技术操作，以及置管后的局部处理和护理，更是至关重要。上述个别成功经验，在于笔者当时深知这一导管放置的重要性。为此，这一操作由笔者亲自实施，严格消毒和无菌操作，每一步骤，每个动作，都十分注意，因而获得成功。看来，严格和认真才是至关重要的。一例成功没有统计学意义，却破除了必须定时换管的共识和迷信。这里无意否定换管的做法，而是说，在置管条件十分困难的情况下，只要认真、严格重视消毒和无菌技术，还是有机会争取确保静脉通道长时间成功和有效的。
化脓性静脉炎会经过静脉通道不断向血循环播散病原菌和散落的脓性栓子，构成血行播散型的全身性感染，导致医源性脓毒症。临床遇有连续血培养阳性，拟诊脓毒症时，必须排除导管性化脓性静脉炎诱发脓毒症的原因。所获血培养阳性病原菌与静脉导管部位的局部细菌培养结果一致，则可明确脓毒症的诱因为导管性化脓性静脉炎。治疗中除有针对性地采用有效抗生素之外，拔除诱发脓毒症的化脓性静脉炎部位的导管更是十分关键。有3点提示，必须特别注意：一是在拔管时，要注意经导管抽吸血，以防感染性栓子脱落，血标本还可以送微生物学检测；二是深部静脉插管的感染源很可能是真菌，必须重视针对真菌的微生物学检测和抗真菌药物的应用；三是遇有脓栓形成的情况下，必须切除感染段的静脉。有鉴于此，要尽量避免在肢体近心端大静脉的尽头置管，以防万一发生化脓性血栓性静脉炎时，难以或无法切除有感染的静脉段。一旦面临这一尴尬局面，强力吸引感染性脓栓和经此通道滴注有效抗生素至关重要。
（六）吸入性损伤
吸入性损伤既是体内又是和外界相通的黏膜上皮和组织细胞的损伤。呼吸道和肺泡的面积非常大，其总体面积在成人如同一个网球场，损伤引起的影响与后果不可低估。吸入性损伤常见的致伤原因主要是蒸汽的热力和烟雾中的化学物质。烟雾引发的吸入性损伤实为呼吸道和肺组织的化学性损伤，且常伴有化学物质吸收中毒。吸入性损伤会影响呼吸功能，会因呼吸道阻塞引发窒息，也可因损伤本身和并发感染造成呼吸衰竭而导致死亡。
复合伤，如颅脑脊柱损伤、胸壁损伤、爆震伤等，均会给肺部带来附加损伤，进一步损害肺部功能，加重病情和救治难度。严重烧伤的临床救治也会影响肺部功能，如复苏补液过多，体液超负荷，会并发肺水肿和心肺功能异常。吸入性损伤的治疗和严重烧伤临床救治密切相关，需要对烧伤临床有比较系统的了解和全面的认识。在临床救治中，要在总体部署中有计划地和统筹地安排好呼吸功能的支持疗法。
由于呼吸道与肺组织与外界相通，污染机会难免。严重烧伤长期卧床，肺部容易发生坠积性肺炎，还可因伴有胃肠功能紊乱和吞咽障碍引发呕吐和误吸，导致胃内容反流，进而引发呼吸道和肺部感染。吸入性损伤诱发的呼吸道和肺部感染也是烧伤感染的组成部分，不仅如此，还会经严重肺部感染病灶入侵，形成全身性感染。
烧伤并发肺部感染多与吸入性损伤有关。呼吸道和肺部感染与住院时间较久、长时间使用人工通气等因素有关。一般入院后在早期发生的感染多属于社区感染，在后续病程中并发的感染则属于医院感染。
对吸入性损伤应该充分重视呼吸道的管理和呼吸功能的维护。医疗和护理并重，对呼吸道和肺部感染救治的影响和意义非常重要。就感染的防治来说，原则上应该与烧伤感染防治的情况和要求一致，即伤后早期并无预防性应用全身性抗生素的适应证和必要。临床用药指征应该基于呼吸道和肺部的病史、体征以及影像学诊断，比如反流和误吸、呼吸运动的改变、胸部体征、影像学和超声检查发现等，尤其是影像学检查结果对肺部感染诊断的重要性要给予充分重视。
呼吸道分泌物和痰培养应该受到重视，但不能排除标本受口咽部污染的影响。呼吸机和麻醉机相关的肺部感染，应该重视气管冲洗液和支气管镜下吸引所获得分泌物的培养和药敏试验，具有重要的微生物学诊断价值。
抗生素使用原则基本一致。吸入性损伤引发或病程中并发的肺部感染属于医院感染，抗生素治疗的档次应该给予充分考虑。革兰阴性菌感染应该采用广谱抗生素，考虑第三代头孢菌素，必要时按照降阶梯疗法处理。革兰阳性菌感染则应考虑万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
按照临床诊断和微生物学检测结果针对感染病原菌选用敏感抗生素是一项基本原则。用药的策略遵从不失时机地以流行病学调查为基础开始经验用药和以微生物学诊断为依据的科学用药。针对严重肺部感染和危重病情，经验用药可采用降阶梯疗法，必要时组织联合用药，相应考虑和重视毒副作用，计划轮替使用，抵制滥用抗生素的弊端。在临床应用中，药物剂量、给药途径、用药时间均应充分注意。
四、常见病原菌抗生素防治原则和策略
（一）鲍曼不动杆菌
鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界，为条件致病菌，是医院感染的重要病原菌。对抗生素的耐药问题发展较快，耐药性逐步增加。对第三代，甚至第四代头孢菌素的耐药率达63.0%～89.9%；对氨基糖苷类和环丙沙星的耐药率达96.3%。耐药机制为产ESBIS、AmpC酶、金属酶、OXA型酶。有质粒介导或染色体介导。编码核糖体蛋白质的基因突变引发结构改变，编码孔道蛋白质基因突变致使抗生素不能渗透。产钝化酶不能对抗核糖体的功能。
抗生素在烧伤外科临床的广泛应用，致使病原菌不断发生变迁。鲍曼不动杆菌成为当前烧伤外科临床诱发医院感染最常见的病原菌之一，在很多烧伤外科引发医院感染的病原菌中排名第一。由于鲍曼不动杆菌对抗生素的耐药性发展较快，已经构成当前烧伤感染救治的重要问题之一。
防治鲍曼不动杆菌感染可以选用的抗生素主要为碳氢霉烯类。对耐碳氢霉烯类的鲍曼不动杆菌可以选用抗生素与酶抑制剂的复方，如氨苄西林与舒巴坦复方、舒哌酮（头孢哌酮与舒巴坦复方），也可考虑采用多黏菌素B、替加环素，或用氟喹诺酮类。
国内资料认为舒哌酮对鲍曼不动杆菌最为敏感，可能是最为有效的防治用药，值得重视和参考，并在临床实际运用中进行验证。
针对鲍曼不动杆菌引发的严重感染，可能有效的联合用药有碳氢霉烯类加氨基糖苷与利福平、多黏菌素B加碳氢霉烯类与利福平、他唑西林或头孢他啶加氨基糖苷，临床可以考虑采用。
此外，尚可考虑应用米诺环素、多西环素来防治鲍曼不动杆菌感染。
（二）嗜麦芽窄食单胞菌
嗜麦芽窄食单胞菌属于黄单胞菌目的黄单胞菌科，又名嗜麦芽黄单胞菌，为专性需氧非发酵革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，在临床引发感染的重要性仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。
耐药机制为外膜的通透性较低，抗生素不容易渗透。还可以产生多种β-内酰胺酶，如青霉素酶、头孢菌素L2酶、金属锌酶等。对β-内酰胺类、碳氢霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素都耐药。由于耐药问题严重，临床防治难度较大，临床用药应该尽量按照微生物学检测结果选用敏感抗生素。
可选用的抗生素有舒哌酮（头孢哌酮与舒巴坦复方）、复方替卡西林（替卡西林与克拉维酸复方）、头孢他啶、多西环素、米诺环素、氟喹诺酮、SMZ-TMP。
（三）洋葱伯克霍尔德菌
洋葱伯克霍尔德菌属于假单胞菌属，是医院感染的病原菌之一，对很多抗生素呈天然耐药。
洋葱伯克霍尔德菌感染临床可用头孢他啶、碳氢霉烯类、SMZ-TMP、氟喹诺酮类、多西环素、米诺环素。
（四）铜绿假单胞菌
铜绿假单胞菌曾用名绿脓杆菌，属于假单胞菌属，为条件致病菌，是医院感染最常见的病原菌之一。其生物习性决定与烧伤外科关系密切，是烧伤外科临床常见感染的主要病原菌之一。
铜绿假单胞菌的耐药机制为能够产生多种β-内酰胺酶；能够改变外膜的渗透性；具有主动泵出系统；形成生物膜。
可以选用的抗生素比较多，头孢菌素系列有头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟；青霉素系列有哌拉西林、阿洛西林；复方有他唑西林（哌拉西林和他唑巴坦）、复方替卡西林（替卡西林和克拉维酸）、舒哌酮（头孢哌酮和舒巴坦）；碳氢霉烯类的亚胺培南、美洛培南、帕尼培南；单环类的氨曲南；氨基糖苷类有庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星；氟喹诺酮类的环丙沙星、左旋氧氟沙星。
虽然可选用的范围比较大，但耐药问题也很突出。届时可以考虑搁置已久的多烯类的多黏菌素B、环丙沙星、氨基糖苷。体外试验证实有效的有氨曲南、头孢他啶、他唑西林或头孢他啶与氨基糖苷。
国内资料提示，舒哌酮的抑菌水平最高。
（五）肠杆菌
对产ESBL的肠杆菌科可以选用第三代头孢菌素和氨曲南，还可以采用碳氢霉烯类、头孢吡肟。头孢类与酶抑制剂复方体外测定具有抗菌活性，然而动物实验效果较差。氟喹诺酮可能部分有效。
对产碳青霉烯酶、ESBLs耐药谱较广的肺炎克雷伯菌，可采用多黏菌素B、替加环素；有时还可以采用多西环素和氨基糖苷类，可能有效。
（六）肠球菌
肠球菌具有较厚的细胞壁，形成固有耐药，尚有获得耐药。对抗生素的耐药机制多样。
临床常见感染的有粪肠球菌和屎肠球菌，发病率前者占85%～95%，后者占5%～10%。
可以首选采用青霉素或氨苄西林，全身感染可考虑与氨基糖苷类合用。对耐药的肠球菌可以采用氨苄西林与舒巴坦复方。对青霉素过敏的可以采用糖肽类，必要时可以联合应用磷霉素或利福平。对糖肽类过敏的可以采用利奈唑胺、达拉霉素、替加环素。
头孢菌素对肠球菌无效。
（七）葡萄球菌
不产青霉素酶的葡萄球菌非常少，即对青霉素依然敏感的葡萄球菌非常少。对产青霉素酶的葡萄球菌可以采用耐酶的青霉素或第一代头孢菌素，以及与酶抑制剂的复方。
对MRSA和MRCN可以选用糖肽类、利奈唑胺、达拉霉素，必要时，可以联合应用糖肽类和利福平，也可将糖肽类与磷霉素联合应用。
糖肽类与氨基糖苷类不得联合应用，因为可致肾功能损害；也不能将万古霉素与利奈唑胺联合应用，因体外试验证实有拮抗作用。
（八）真菌
念珠菌是烧伤真菌全身性感染常见的病原菌，尤其是血行播散性霉菌病，多以临床高热为特征。烧伤临床应该重视血标本和局部创面标本的采集，接种萨布罗琼脂培养。局部深度创面也会并发严重真菌感染，常见的有曲菌和毛霉菌，深度烧伤创面还需要重视采集组织条，进行培养和病理检查。隐球菌多通过呼吸道和肺部入侵，标本采集应避免污染，以支气管镜下采样和灌洗液送检较为可靠，临床诊断尤应重视影像学检查。
针对真菌感染的临床防治用药，以下提供参考。
（1）念珠菌感染：严重烧伤，特别是特大面积深度烧伤，由于全身免疫功能低下和持续过多应用广谱抗生素或多种抗生素联合应用，会引发菌群失调和二重感染，肠道常驻念珠菌可以入侵，通过血循环进行播散；深部静脉导管尖端诱发的白色念珠菌栓子可以引起血行播散。临床常见白色念珠菌引起的血行播散性霉菌病，防治有一定难度，病死率较高。
（2）曲菌感染：深度烧伤真菌感染多由曲菌引起，对深部组织入侵造成继发性坏死。应重视组织条活检接种萨布罗琼脂培养。
（3）毛霉菌感染：毛霉菌感染多发生于面部烧伤创面，容易入侵深部组织，破坏骨质，侵犯动脉，可以引发颅内感染，病死率较高。
（4）隐球菌感染：隐球菌多从呼吸道进犯，形成呼吸道和肺部感染，继续入侵可致严重后果。临床诊断多依靠附诊手段进行确诊。
五、临床观点
原则是必须严格遵守的，方法是可以灵活运用的。普遍规律可以广泛应用，狭隘经验不得肆意推广。医学理论可以指导临床实践，局部实践成功并不都能够上升为理论。真理跨越一步就会是错误。
（葛绳德）
六、常用抗生素
（一）青霉素类
青霉素是开创抗生素学的第一个抗生素。在研制成功青霉素母核6-氨基青霉素烷酸（6-APA）以后，半合成青霉素发展较快，形成青霉素类，是第一个抗生素家族，品种较多，历史悠久，在烧伤感染的防治中发挥了较大的作用，影响较大。
由于青霉素是第一个问世的抗生素，耐药问题也最先呈现，很多品种已经因耐药问题而退出临床应用。
青霉素常量治疗，主要针对革兰阳性球菌。由于葡萄球菌耐药问题突出，青霉素早已退出防治用药。肺炎链球菌也已经呈现耐药，而对其他链球菌却依然敏感，作为老药的青霉素，目前主要用于除肺炎链球菌以外的链球菌感染，在临床上依然有可以继续发挥作用的余地。
链球菌在环境中较为常见，应重视引发感染的可能性，尤其是在烧伤外科，链球菌引发的创面感染会影响上皮修复和移植皮片成活。为此，临床上常作为烧伤围术期用药，而且还用于受皮创面以确保移植皮片成活和手术成功。
在革兰阴性杆菌感染的临床防治中，目前可以被选用的抗生素较多。在头孢菌素研发之前，采用超大剂量青霉素曾被证实也有防治效果。青霉素除过敏性休克和剥脱性皮炎以外，一般毒性较低，加上价格便宜，可以允许超大剂量使用，边远地区和基层单位遇有临床危重感染救治需要，不妨可以采用，以解燃眉之急。
对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱青霉素有氨苄西林、阿莫西林、普卡西林和哌拉西林，其中后二者还对铜绿假单胞菌和厌氧菌具有抗菌作用。
能产生ESBL的病原菌可以使青霉素类抗生素失效，与β-内酰胺酶抑制剂形成复方，便可以维护青霉素类抗生素的抗菌作用。常用的青霉素类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂的复方有氨苄西林和舒巴坦、阿莫西林和克拉维酸、哌拉西林和他唑巴坦。
（二）头孢菌素类
头孢菌素研制成功后，由于合成了头孢菌素母核7-氨基头孢菌素烷酸（7-ACA），很快研制成功很多产品，构成头孢菌素类，成为继青霉素类之后又一系列抗生素家族，新的品种陆续增多，至今已到第四代产品。
（1）第一代头孢菌素：抗菌谱较广，有轻度肾毒性。对革兰阳性球菌的抗菌作用较强，而对革兰阴性杆菌的抗菌作用较弱，对铜绿假单胞菌无效。临床常用头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定，适用于外科感染的防治，符合轻度烧伤感染防治需要。
（2）第二代头孢菌素：抗菌谱比第一代头孢菌素还要广，对病原菌产生的灭活酶比较稳定，肾毒性比较小。对革兰阳性球菌的抗菌作用不如第一代，而对革兰阴性杆菌的抗菌作用较强，但对铜绿假单胞菌无效。临床常用的有头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑。
（3）第三代头孢菌素：抗菌谱更广，对病原菌的灭活酶的稳定性较第二代更好。基本上没有肾毒性，但属于氧头孢烯类的拉氧头孢会引发低凝血因子Ⅱ反应，有出血倾向或接受抗凝治疗的患者应该慎用。临床常用头孢塞肟、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢，其中头孢哌酮和头孢他啶对铜绿假单胞菌具有较强的抗菌活性，在烧伤外科感染的临床防治中具有一定作用和地位。
（4）第四代头孢菌素：在第三代头孢菌素结构的基础上发展而成，即在母核7-ACA的C-3位引入C-3′季铵取代基，使抗菌机制发生变化，能够更快地穿透革兰阴性杆菌的外膜，对青霉素结合蛋白有更高的亲和力，对β-内酰胺酶更为稳定，对革兰阳性球菌也有更强的抗菌活性，因而获得较第三代头孢菌素更强的抗菌作用。临床常用的有头孢吡肟、头孢匹罗。
（三）其他β-内酰胺类抗生素
（1）单环类抗生素：单环类抗生素对β-内酰胺酶稳定，对革兰阴性杆菌有较强的抗菌活性，而对革兰阳性球菌的抗菌作用较弱。临床用于防治革兰阴性杆菌感染，对铜绿假单胞菌也有抗菌作用。由于极少引发过敏反应，临床多用于对青霉素类和头孢菌素类抗生素过敏的患者。
（2）碳氢霉烯类抗生素：碳氢霉烯类抗生素是已知抗生素中抗菌谱最广的，对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均具有较强抗菌活性。对铜绿假单胞菌、肠球菌、绝大多数厌氧菌都有效。对多重耐药的病原菌，如产C类β-内酰胺酶的肠杆菌属，均有较强的抗菌活性。由于抗菌谱最广，容易引发菌群失调和二重感染。由于优点突出，临床上适用于防治危重感染病例，是经验用药降阶梯疗法应采用的抗生素。临床常用亚胺培南、美洛培南、帕尼培南。前者由于在肾小管内容易被脱氢肽酶灭活，因而需要和脱氢肽酶抑制剂西司他丁合用。泰能即亚胺培南和西司他丁复方。
作为抗菌谱最为广泛的有效抗生素，碳氢霉烯类是经验用药的首选抗生素，临床应用有效率达90%以上。但长期应用，不仅会引发耐药问题，而且更会产生多重耐药，值得临床注意和重视。如果能够做到按照降阶梯疗法的原则和方法应用，加上采用药动学和细菌生态学方面的监测，临床应用还比较安全有效。
（四）氨基糖苷类抗生素
氨基糖苷类抗生素为广谱抗生素，对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有较好的抗菌活性，对铜绿假单胞菌也有效，而厌氧菌天然耐药。庆大霉素由于应用较早，已呈明显耐药，临床已经较少使用。烧伤外科多不做全身用药，但有的单位在植皮手术后还当作外用药用于受皮区内层辅料。尚有妥布霉素、阿米卡星、奈替米星，其中妥布霉素的抗菌活性优于庆大霉素，而又以阿米卡星的抗菌活性最强，抗菌谱也最广。氨基糖苷类抗生素具有耳肾毒性，临床应用应多加注意，避免与其他具有肾毒性的药物同时使用，肾功能不全的患者不宜使用。奈替米星的肾毒性较低，是其优点。
（五）糖肽类抗生素
糖肽类抗生素为对抗革兰阳性球菌的窄谱抗生素，临床常用万古霉素和替考拉宁（壁霉素），二者作用相似，主要用以对抗MRSA。虽然万古霉素已有耐药，却依然保持较高的敏感度，故仍以万古霉素的作用具有优势。糖肽类虽然对肠球菌也有效，但耐药率在增高。对抗厌氧难辨梭状芽孢杆菌有效。糖肽类抗生素有肾毒性，替考拉宁虽有肾毒性，但发生率较低。静脉用药对静脉壁有刺激作用，可以引发血栓性静脉炎，有时还会引发红人综合征，表现皮肤潮红、瘙痒和血压降低，值得临床注意和重视。
（六）林可霉素和克林霉素
林可霉素和克林霉素为窄谱抗生素，仅对革兰阳性球菌和杆菌具有较强的抗菌活性，且克林霉素的抗菌活性优于林可霉素。代谢过程经胆汁和肠道排出体外，会引起肠道菌群失调，从而引发伪膜性肠炎。体内分布偏向骨组织，骨组织中的高浓度有益于防治骨关节的化脓性感染。深度烧伤损及骨组织者，为防治骨组织的革兰阳性菌感染，可以考虑使用。
（七）喹诺酮类抗菌药物
早年曾用于临床的为萘啶酸，由于近期发展较快，品种增多，成为系列抗菌药物。第一代产品为萘啶酸，第二代为吡哌酸，但由于抗菌作用不够强和存在一定副作用，都已基本上退出感染防治的全身应用。第三代是氟喹诺酮类，产品较多，如诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星等，还有较新的产品，如莫西沙星、加替沙星、克林沙星等。氟喹诺酮类为广谱抗生素，尤其是对革兰阴性菌具有较强的抗菌作用，还具有组织分布广、组织浓度较高、半减期较长等优越性，其突出优点是与抗生素之间不存在交叉耐药的问题，临床上多用于对抗生素耐药的严重感染。虽然属于广谱抗菌药物，但对革兰阴性菌的抗菌作用较差，对厌氧菌的抗菌作用也不够理想。由于对软骨生长和发育有影响，不宜用于儿童患者。
（八）抗厌氧菌药物
很多抗生素都对厌氧菌有一定的抗菌活性，在临床应用中发挥作用。甲硝唑是较好的抗厌氧菌药物，优点较多，临床首选。甲硝唑是硝基咪唑类的衍生物，对厌氧菌有较广的抗菌谱，容易穿透菌体胞膜，抗菌作用好，不容易耐药，毒副作用少，临床多普遍采用。随后研发的替硝唑，其抗菌作用更强，不良反应也较少，是其优势，然而价格昂贵，为其不足。由于厌氧菌感染多追随需氧菌感染，临床常呈混合感染，因此甲硝唑类药物多和其他抗生素合用。
广谱抗生素中有些能够兼顾需氧菌和厌氧菌，具有一定临床优势。在青霉素系列中有哌拉西林、替卡西林和美洛西林，以及其与β-内酰胺酶抑制剂的复方；在头孢菌素系列中有头孢哌酮、拉氧头孢、头孢西丁和头孢美唑；碳氢霉烯类抗生素中的亚胺培南和美洛培南；氟喹诺酮类的莫西沙星和加替沙星。
（九）抗真菌药物
两性霉素B是强有力的对抗真菌的抗生素，对绝大部分真菌感染均有较好的疗效，然而毒副作用较多，尤其是肾毒性，影响临床应用。再有用法剂量掌握和调整，静脉滴注要求避光等均较烦琐，对临床应用不无影响。和其他抗真菌药物合用，可以适当减少用量，有助于避免和减少肾毒性损害。脂质体两性霉素B和胶质分散体两性霉素的毒性比较低，可以适应临床需要。
氮唑类药物为防治真菌感染的常用药物，其中的三唑类产品氟康唑由于对最常见的白色念珠菌具有较强的抗菌活性，而且组织分布广、半减期较长、肝毒性小、安全性好，临床常作为首选防治深部真菌感染药物，但对曲菌和毛霉菌无效。尚有伏立康唑和伊曲康唑，后者治疗念珠菌和隐球菌等真菌感染有效，副作用有白细胞减少、血小板减少、视力影响、听力障碍等不良反应。
5-氟胞嘧啶对抗真菌具有毒性较小的特点，但抗菌谱较窄，而且容易产生耐药，临床多与其他抗真菌药物合用。
棘白菌素类的抗真菌药物卡泊芬净（caspofungin）能够抑制β-l，3-D葡萄糖的合成，干预真菌细胞壁的形成，从而发挥抗真菌的治疗作用。临床主要用于治疗曲菌感染，毒副作用有静脉反应、胃肠反应、皮肤潮红等。米卡芬净主要用于治疗曲菌感染，有白细胞减少、肝肾功能损害、
胃肠功能紊乱、过敏性皮炎和休克等毒副作用。
（黎沾良）