第3节　手术治疗

一、手术目的

在深度烧伤早期及时采取手术治疗，是争取烧伤深度创面及早封闭和患者尽快得到治愈的根本措施。从烧伤感染的角度着眼，采用切、削痂的方法清除烧伤深度创面，旨在消除病原菌赖以滋生和繁殖的感染温床，创造尽早封闭的条件，从而解决烧伤感染的问题。即从根本上改变烧伤创面的性质，成为可以接受皮肤移植手术的外科手术创面，为永久性地覆盖和封闭创面创造条件，同时也阻断或削弱烧伤组织的病理生理改变，对防治与烧伤相关的感染性并发症产生积极作用。手术治疗从局部和全身着眼，都是全方位地防治感染，为临床救治成功提供前提和保障。

换句话说，深度烧伤早期实施外科手术治疗可以干预烧伤病程发展的前景和规律，通过手术疗效创造新的病程，改变既往临床治疗服从病情和病程的被动救治观点，开创病情变化和病程发展服从临床救治策略的主动救治观念。

二、深度创面清除手术

早期清除烧伤深度创面的手术不外乎切痂和削痂两种手术方法，这是烧伤外科临床应用得最为普遍的，也是最基本的手术方法；还有磨痂和剥痂手术以及清创手术等作为补充手术方法和后续病程的治疗和处理手段，临床使用有效，但多属于补充和辅助手段，临床开展得不够普遍。

有关手术方法均根据其自身条件和要求，各有利弊。临床上应该做的是扬其长而避其短，根据主、客观条件，以患者的病情和利益为核心，结合各种手术方法的优缺点，进行全面分析和充分考虑，按照临床需要和可能，选择最适合病情需要的手术方法，以便于最大限度地发挥其治疗作用，并最大限度地争取其治疗效果。当然，医院的设备和技术条件也是关键问题，必须根据主、客观条件，选择妥善手术方案。

（一）切痂手术

切痂手术是开展得最早，也是临床采用得最为普遍的清除深度创面的手术方法，其临床适应证是Ⅲ度烧伤，即全层皮肤烧伤。由于烧伤深度达到皮下脂肪层，肉眼判断受损脂肪组织界面会有一定困难，为避免发生坏死脂肪组织清除不够彻底，影响植皮效果，规范手术要求切痂达深筋膜。切痂手术的缺点是由于局部皮下脂肪组织几乎全层切光，修复后体形改变较大；同时体内脂肪组织损耗影响体温和能量储备，对病程营养代谢支持不无影响。突出优点是手术清除坏死组织比较彻底，移植皮片成活率较高；而且手术局部体表周径缩短，缩小植皮创面面积，有利于缓解供皮需求的矛盾。采取手术切痂的方法有利有弊，若从临床以保全生命为主的特大面积深度烧伤及早修复和功能部位深度烧伤的晚期功能恢复的救治角度看问题，都是利大于弊。为此，深度烧伤早期实施切、削痂手术是烧伤外科学术界公认且临床救治广为采用的治疗策略和手段。

对烧伤深度达深筋膜以下的Ⅳ度烧伤，切痂深度不受深筋膜的限制，而以清除坏死组织为原则，但对重要的组织结构，如重要脏器与动、静脉和神经主干周围的间生态组织，原则上应该尽量予以保留。

深度烧伤早期实施切、削痂手术，其目的和意义不仅限于封闭深度创面和维护晚期功能，更在于对感染的防治和全身系统器官功能的维护，在于总体临床救治的有效和成功。中国烧伤临床救治的成功特点之一就是早期手术治疗，对此拥有深刻的体会和丰富的临床经验，值得继续探索和改革，争创新的发展和突破。

（二）削痂手术

削痂手术是仅仅削除断层深度烧伤坏死组织的手术方法，较适应于功能部位的深Ⅱ度和浅Ⅲ度创面。与切痂手术相比，削痂手术的优点是尽量保留存活的真皮和皮下脂肪组织，手术清除存活组织减少，从而减轻体形变化。缺点是很难做到一次削痂到位，反复削痂则失血较多；由于烧伤和存活组织之间的界面肉眼难以辨认，削痂不易彻底，影响移植皮片成活和植皮效果。

由于深Ⅱ度创面存在一定自行愈合的条件和机会，医患双方都有存在侥幸和抱有幻想的问题，因而手术开展得不如国外普遍。有鉴于深Ⅱ度烧伤的临床治疗具有一定特点，大面积深Ⅱ度烧伤的临床治疗又具有一定难度和潜在危险，积极探索手术治疗具有一定临床意义，特别是从感染防治策略的角度着眼，将会赋有一番新意。

（三）磨痂手术

磨痂手术为采用研磨技术和设备清除深Ⅱ度创面坏死组织的又一种手术方法。一般多用于与美容和功能有关的特殊部位烧伤，如面部和手部等面积不大的深Ⅱ度或混合度创面。从大面积深度烧伤救治的角度看问题，一般不考虑采用磨痂技术，但不排除在进行总体战略思考中，对个别有限范围的深度创面实施磨痂手术。磨痂是持续、快速、重复性损伤，术中出血比较多，临床应予慎重。

对于已经发生感染的深Ⅱ度烧伤创面，则不宜采用磨痂手术进行治疗，以防手术操作引发的扩散和入侵。

（四）剥痂手术

剥痂是在焦痂下坏死组织自然溶解基础上实施的手术，适用于错过早期手术时机，已经开始溶痂，并伴有轻度感染的创面。采取手术切痂或削痂容易引发感染扩散和入侵，因而顺应自然溶痂，在溶痂的界面上进行简单操作，促使在坏死组织界面上进行分离。由于损伤小，操作比较方便。剥痂后的创面对外敞开，便于引流，没有加重感染的不利影响。由于剥痂界面不好掌握，容易残存坏死脂肪组织，因而不适合立即进行皮片移植。严格地说，剥痂不属于早期手术范围。从感染的角度上考虑问题，剥痂不属于积极争取消除感染温床的手术方法，但却可以用于早期无法或不允许手术所遗留的深度创面，能够以几乎没有损伤的轻微代价清除坏死焦痂，从而避免焦痂溶解加重感染和感染扩散与入侵的危险，临床上不失为一种代价小的后续补救措施。

剥痂手术的难度不大，但时机却较难确切把握，通常多顺应自然，适当开展。

（五）清创手术

清创手术是在手术不够彻底或溶痂不够完全的深度烧伤创面上清除残存坏死组织的手术方法，目的是为创面自行修复和植皮手术创造条件，做好准备。少数情况是严重深度烧伤构成感染病灶的创面，由于全身情况不允许实行较大手术，但又必须清除病灶所采用的手术方法。要求手术尽快清除坏死感染病灶，又不致对创周的组织造成损伤或引发感染扩散或入侵。

清创手术属于病情发展、创面演变到一定程度，为适应溶痂创面需要手术干预的形势而被动性的手术治疗，往往是不得已而为之。

三、植皮手术

（一）自体游离皮片移植

（1）整张皮片移植。自体整张游离皮片移植是中小面积功能部位深度烧伤早期切、削痂手术创面修复的最佳选择。从大面积烧伤着眼，由于供皮区的问题，采用整张游离皮片移植就会有一定难度，但还是可以争取的。比如眼睑深度烧伤，为防止发生暴露性角膜炎和角膜穿孔，以及在此基础上并发的虹膜睫状体炎和全眼球炎，即为保护眼球和维护视力，在供皮区短缺还不致十分苛刻的情况下，争取进行适当照顾，以自体整张游离皮片实行眼睑成形术；但能否做到应用整张全厚皮片，那就要更加全面考虑和统筹安排。还有手部深Ⅱ度和浅Ⅲ度烧伤，切、削痂后，在尚有供皮保证的情况下，可以考虑采用整张中厚皮片移植，以确保手的功能能够得到比较好的康复。

（2）邮票或微型皮片移植。烧伤临床一旦面临供皮区短缺的问题，移植较小的皮片覆盖较大的创面是必行的办法。通常将大小近似邮票的游离皮片移植称为邮票植皮；随着皮片缩小，便形成小块皮片移植，这是大面积深度烧伤常用的手术治疗方法；皮片供求矛盾加重和激化，就只能进一步缩小皮片形成微型皮片移植，以满足特大面积深度烧伤创面覆盖的需要。这是特大面积深度烧伤创面覆盖必不可少的方法或手段。

临床上可以单独采用自体微型皮片移植，必要时也可以使用异体皮片，实行混合皮片移植。

（3）MEEK微型皮片移植。烧伤外科临床实施微型皮片移植既往只能采取手工操作方法，操作困难，效率低下，弊端很多，如手术时间过长，创面暴露散热过多，产生低体温；麻醉时间延长，并发症增多；脱离病房较久，影响临床医疗和护理等。烧伤外科临床迫切需要对落后的微型皮片移植技术进行创新，MEEK微型皮片植皮技术便应运而生。

MEEK微型皮片植皮技术属于半机械化操作，从根本上改变了手工操作的低效率等一系列问题，提高了手术工作效率，疗效较好，在烧伤外科临床具有较大的应用潜能。不仅如此，人工合成的载体不仅能够确保微型皮片的切割和等距离扩展，而且伴随微型皮片移植，还可以发挥一定的护创作用，从根本上免去对异体皮片移植的依赖。

MEEK微型皮片植皮技术应用于早期切削痂手术，在促进深度烧伤创面的修复愈合与感染的防治中具有一定优势。由于MEEK微型皮片移植的成活率较高，创面上皮化的速度较快，疗程明显缩短，可使住院日减少，医药费用和资源消耗明显降低，其医疗价值和经济与社会效益不可低估，目前正在推广和普及之中。MEEK微型皮片植皮技术的优势和特点颇受烧伤外科同仁青睐，关注者逐步增多，采用者日益增多，不仅如此，还在烧伤外科早期治疗的基础上，扩大到烧伤晚期整形外科治疗，更扩大到复合伤大面积皮肤缺损的手术覆盖以及疾病和肿瘤切除后的巨大创面覆盖和修复。

（二）混合游离皮片移植

（1）异体皮片打洞嵌植自体皮片。异体皮片打洞嵌植自体皮是我国为救治特大面积烧伤而首创的自体和异体皮片混合移植的方法。由于整张异体皮片需要打洞嵌植自体微型皮片，手工操作笨重烦琐，工作效率很低；特别是需要整张异体皮片，排异和感染问题难以解决；操作技术不统一、不规范，移植质量难以保证，加以来源困难和价格昂贵，临床已经很少采用。

（2）微粒皮移植。微粒皮移植是以整张异体皮作为自体微粒皮的载体的混合皮片移植。由于方法相对简单，是继异体皮片打洞嵌植自体皮片之后普遍采用的手术方法。但由于微粒皮移植依然需要有整张异体皮片作为载体相伴移植才能发挥混合皮片移植的临床效果，虽然移植的微粒皮扩大倍数较高，但由于移植中难以控制和掌握皮片的均匀分布，加以微粒皮因所含组织的比重差异，不能掌握定向移植，影响移植效果，目前已经部分被MEEK微型皮片移植技术取代。

（三）创面覆盖物

（1）生物敷料。烧伤外科临床在供皮区非常短缺的情况下，采用异体皮肤移植在一定历史时期发挥了很好的作用。异体皮肤的临床应用存在排异反应和感染等问题，而且来源匮乏，价格昂贵。临床早就有采用异种皮肤移植取代异体皮肤的经验，虽然异种皮肤的来源充裕，价格便宜，但移植后的排异问题较之异体皮肤更为严重，而且对皮片成活和感染问题也不无顾虑。异体皮肤和异种皮肤经人工加工制备的生物敷料，虽然可以免除排异问题，但保护自体皮片移植的效果并不十分理想，一般只能作为敷料临时覆盖创面。皮肤代用品用于切削痂手术，可以临时覆盖创面，起到稳定全身的过渡作用，为自体皮片移植手术做准备。

（2）人工合成皮肤代用品。人工合成皮肤代用品即人工皮，代表产品为Integra。临床应用Integra早已获得成功，并证实有效，但多适于深度烧伤晚期整形修复。由于价格昂贵，很难考虑应用于大面积深度烧伤的早期手术治疗。

迄今，也有少数类似产品用于临床，但均属于试用阶段，未能从根本上解决大面积深度烧伤植皮手术的临床治疗问题。

（3）细胞培养。自开展自体细胞培养研究以来，采用细胞悬液或细胞膜片移植虽然获得成功，但均属于探索性的临床应用。所谓成功，也仅仅是细胞悬液和细胞膜片移植封闭了手术创面。由于移植物不具备真皮结构，表皮组织成活后，局部缺乏弹性和韧性，不抗压，也不耐磨，这类修复后的局部，终不抵外界影响而遭受破损，治愈后又容易反复破溃，最终形成不稳定性瘢痕，成为烧伤和整形外科临床治疗中的一大难点。

（四）皮瓣移植

严重深度烧伤达Ⅳ度者，局部坏死组织深达深筋膜以下，损伤尚且可能邻近或达到重要的组织结构或器官，临床容易形并发感染，特别是有可能或容易形成厌氧感染，防治难度相对较大。

手术治疗原则上应该在彻底清除坏死组织后，采用皮瓣移植手术进行修复，以便于最大限度地保护深部组织结构和运动功能，同时也维护体形和外观。

大面积深度烧伤，早期手术多以保全生命为主，兼顾远期功能康复。晚近虽然总体治疗更多地重视功能和康复，但受供皮区和手术条件的限制，加上考虑麻醉等很多有关的临床实际问题，很难纳入早期手术计划。临床偶有开展，多属局部皮瓣移植，至于早期采用游离皮瓣手术修复罕见报道。

严重的Ⅳ度烧伤，由于损伤范围较大，且常波及重要的血管、神经和组织结构，手术清除难以彻底，故多采取比较保守的态度，保留间生态组织。为此，手术清创难以做到彻底，术后感染在所难免。

四、手术时机

深度烧伤采取早期手术清除深度创面和实施皮肤移植，既是基本方略，又是有效措施。所谓早期的提法，概念模糊，难以界定，临床上缺乏可以遵循的严格标准。有关著作对此均有提及，提法并不统一，总的趋势是手术时机在提前，这也是学术界的共识。美国感染性疾病学会和外科感染学会于2008年颁发战斗（格斗）感染防治的指南（适用于烧伤），指出早期手术指的是伤后5d之内，可供参考。

早期手术尽管是学术界的共识，但却缺乏尽量争取提前的认识和理念，还缺乏对早期手术的目的和要求的理解，更缺乏对及早达到治疗目的和要求的追求。因而，在诸多临床情况的影响下，手术日期往往一拖再拖，以致对推迟手术的做法习以为常，丧失早期手术时机的情况可谓司空见惯，有的还将已经处于痂下溶解，甚至已经发生感染的阶段依然归属早期，把已经形成肉芽组织的创面外科治疗仍称为早期手术，确实令人困惑与费解。

临床上应该提倡尽早清除深度创面坏死组织的观点，休克期切痂的做法表明早期切、削痂和植皮手术时机可以大幅度地提前。当然，要提请临床注意，要实事求是，不能蛮干。事先需要严格选择病例，更需要进行良好的复苏和针对应激等全身情况进行及时、正确的处理和治疗，手术和麻醉以及监护的技术力量和设备条件更不容忽视。简言之，在充分的技术和物质准备和条件下，争取手术治疗时机提前，不仅可能，而且可行，关键是搞好围术期的治疗和处理，做到有备无患。

要以动态观点来认识手术时机提前的意义和作用。深度创面作为感染温床的情况不是静止的，而是发展的。皮肤附件带菌也好，污染病原菌穿透焦痂也罢，深入到焦痂下病原菌的数量和感染的威胁与日俱增。因此，早期手术不仅仅是手术时机的问题，更为重要的是潜在的感染危机问题。

手术时机推迟一日，手术安全性就减少一分，病原菌扩散和引发感染入侵的机会就会增多一分。从这一意义上来说，要以争分夺秒的精神来进行战略思考和战役与战术安排，即对手术治疗不仅要有策略方向，还要制订系列手术计划和部署，更要注重手术的时机、围术期治疗。

休克期切痂植皮的观点符合深度烧伤病情发展的客观需要，有准备地去做，切实可行，行之有效。但休克期切痂植皮手术并非所有医疗单位都能够做得到，要看主、客观条件，要把动机和效果统一起来，看是否需要和能否进行手术治疗。换句话说，确定手术时机要看医疗单位的主、客观条件，但尽可能地争取手术时机提前是总体方向，更是救治严重深度烧伤中的严峻挑战。

要切实做到把手术时机尽量提早，哪怕只有一天，那就要争取提早一天。在抢救特大面积深度烧伤中，要考虑手术时机问题，要认真把握好伤后的天数，要做到尽早安排，不要因双休和节假日等推迟手术，从而丧失最佳手术时机。赢得了手术时机就等于把握住了从根本上防治和控制感染的战机，从而能够做到掌握病程发展的导向和主动权。这样做也就等于争取到最大限度地消除以感染为二次打击所引起的系列并发症。可以说，只有把握好手术时机，才能真正掌握主动权，做到有备无患。这是严重烧伤，特别是特大面积深度烧伤临床救治成功的希望所在、目标要求，不可掉以轻心。

五、围术期治疗

（一）准备会议

召开抢救组会议组织大型会诊，确定救治方案，制订救治计划，其中包括手术治疗的时机、计划、安排。组织术前讨论会是提出和实施手术治疗的统一战略思想和救治方向、部署战役设计、安排战术要求的重要会议，把严重烧伤临床救治和诸多并发症的防治结合起来，明确手术治疗在总体救治战略和感染防治策略中的重要性，进而争取搞好围术期治疗，确保手术过程顺利成功，为感染防治和最终救治成功奠定坚实的基础。由于手术时机靠前，术前讨论会也是救治动员会议，会议要组织有关人员全面了解总体救治任务，更要明确各自分担的工作任务，确保分工明确，任务落实。

务必请麻醉师参加会议，以便于麻醉师全面了解伤情以及专科救治意图和计划，从掌握麻醉的角度最大限度地确保手术平稳、安全、有效，杜绝麻醉和手术并发症。麻醉医师应该全面了解和掌握烧伤的严重程度、临床的全面情况、救治的总体方向、治疗的具体安排。简言之，麻醉师应该成为烧伤外科专业梯队的成员之一，以便于明确任务和要求，确保工作的落实和任务的完成。

（二）休克复苏

把握好严重烧伤早期休克的复苏补液治疗是大面积烧伤，特别是严重大面积深度烧伤休克期和回收阶段施行手术治疗的重要关键和保障。手术前和手术后由烧伤医师把握，术中则由烧伤医师和麻醉师共同掌握，即烧伤救治组要有一位资深烧伤外科医师在手术台下与麻醉师协作，共同把握好手术中的液体治疗。尤其是休克期手术，要考虑手术对烧伤病理生理的干预和对液体复苏的影响，要适时对补液治疗做出及时和正确的调整。要认识到补液过少或过多均非常不利，补液过少会发展成重度休克，补液过多可能导致气道阻塞、心肺功能衰竭以及腹腔间隙综合征等并发症。因早期手术而加重休克和并发输液过多综合征都有悖于尽早手术所要争取的救治目的和方向。

值得提示的是，休克期手术是对早期休克病理生理的干预，也是创面性质的变迁，即由烧伤创面转向手术开放创面，其中的病理生理变化和治疗效果交织一起，临床上要有足够认识。治疗措施，尤其是补液的质与量要及时根据病理生理变化的进程做出相应的调整。

（三）全身治疗

围术期处理好严重烧伤休克、吸入性损伤、复合伤、应激、手术、麻醉、感染和相关并发症等问题，是维持全身情况、确保早期治疗和手术安全的重要所在、更是确保以手术治疗为整体救治战略重点与核心的战役和战术成功、实现战略发展的多方面综合措施的作用所在，任何疏忽和大意都会带来意想不到的后患和结果。

全面防治手术后感染和感染性并发症。手术组的成员要深刻了解在术中承担的任务，切实保证手术质量。重点要求严格的无菌技术和正确的外科操作，以确保手术区域无菌条件，认真保护组织避免过度损伤，及时彻底止血。总之，不得因手术疏忽导致手术部位发生感染，也不得因失血失液引发或加重休克，以致引发手术中病原菌的扩散和侵入性感染。

值得提请注意的是，重视无菌技术和外科操作与是否会引发感染是两个概念，原因在于焦痂下并非绝对无菌。但就此问题而论，越早实施手术，就越安全，因为如前文所述，推迟手术，焦痂下细菌量会与日俱增。所谓无菌技术并不限定于术前的消毒铺单，而在于贯穿于手术全过程的各个步骤和细节。这需要手术成员具备一定的学术造诣和医疗技能，要有严格遵守医疗规范的素养，更要有因地制宜、当机立断的应变能力。

（四）麻醉

承担烧伤手术麻醉的麻醉师不仅是麻醉专家，还应该是烧伤专业梯队的成员。换句话说，配合烧伤救治，承担手术麻醉的麻醉师必须具备烧伤专业知识，要作为烧伤救治的一部分来掌握麻醉，而不仅仅以配合完成烧伤手术过程为目的，要使手术后与麻醉相关的并发症，特别是感染性并发症减少到最低程度，比如为预防肺部感染性并发症，要确保麻醉机处于彻底消毒和功能良好的备用状态，使用专用吸痰用具，维护呼吸道通畅，把握好麻醉深度，掌握好必要的体位变化，对术中出现的有关烧伤病情和手术以及麻醉问题进行果断处置，掌握拔管时机。严重大面积深度烧伤早期手术暴露的范围比较大，散热较多，必须重视调节控制手术室内温度等。

麻醉师应该及时将麻醉过程和手术中的问题向手术组烧伤医师通报，并与台下烧伤医师合作，共同面对发生的问题，积极采取有效措施，做好一切对应工作。