第2节 防治原则和策略
一、重要性
烧伤属于开放性损伤，局部创面与外界接触，容易发生感染，特别是深度烧伤创面的坏死组织构成感染温床，使感染难以避免。严重烧伤感染一旦形成，特别是感染继续加重，病原菌不但会扩散，致使感染范围扩大，而且还会入侵。所谓入侵就是病原菌侵入到感染创面周围和深部的正常组织，引起更大范围的感染，甚至形成病灶性感染创面。病灶性创面的病原菌和毒素会穿透血管壁，进入血管内，形成入侵循环的感染，即血行播散性的系统性或全身性感染。侵入性感染的危害非常严重，可以危及生命。
严重感染造成的创面脓毒症和入侵循环形成的脓毒症具有同等的临床意义，其临床致病效应基本一致，病死率都很高。严重烧伤，特别是特大面积深度烧伤，延迟复苏的重度休克、侵入性感染、多器官功能障碍综合征是其三大致死性并发症。侵入性感染作为其中之一，值得重视和认真对待。
侵入性感染通常伴随严重休克或继严重休克而发生的暴发性的系统性或全身性感染，即创面脓毒症和脓毒症。严重烧伤全身性感染作为第二次打击，会进一步加重休克灌注不良所造成的脏器功能损害，从而引发多器官功能障碍综合征。因此，烧伤临床所见系统性或全身性感染常与多器官功能障碍综合征不同程度地同时存在。但就多器官功能障碍综合征来说，受损脏器超过3个以上者，不仅本身的病死率很高，而且还会进一步加重全身性感染的救治难度，影响救治效果和预后。
可以说，严重大面积深度烧伤早期救治不到位，在严重休克的基础上或继其影响之后，容易并发侵入性感染和多器官功能障碍综合征。这两种并发症可以相互影响，病情交织叠加，救治难度很大，病死率非常高。
二、历史回顾
烧伤外科创建半个多世纪以来，临床治疗和实验研究都取得了长足的进步和发展，但严重烧伤感染的治疗效果却仍然不够理想，病死率依然居高不下。由于治疗效果比较差，自然会另觅出路，走预防感染道路的理念和动机便应运而生，预防性应用抗生素的观点被普遍接受，从而引发很多意想不到的问题。
预防烧伤感染的环节较多，能够采用的措施也不少。预防的重点当然被锁定在引发感染的源头，即要从源头上控制住感染的发生和发展。所谓感染的源头，很自然被认为是针对引发感染的病原菌。为此，预防性抗菌治疗自然就跃居烧伤临床救治的重要地位，成为严重烧伤临床救治方案的重要组成部分，应用抗生素防治烧伤感染的方略发展到早期大剂量联合应用广谱抗生素，甚至将顶级广谱抗生素也应用于早期预防。
由于抗生素被看作为抗感染防治措施的核心，于是被列入严重烧伤的常规治疗。临床救治寄希望于应用抗菌力强和抗菌谱广的抗生素，即亚胺培南和美洛培南等碳氢霉烯类抗生素，致使这一顶级广谱抗生素的临床应用日趋广泛且用量迅速增多。不仅如此，两种以上抗生素的联合应用同样日趋广泛且用量逐步增多。
临床上很少具体考虑应用抗生素的指征，以所谓的放心代替用药指征，客观上形成顶级广谱抗生素和多种抗生素联合的无指征用药。有关做法形成烧伤外科感染防治中的一个偏向，引领了临床滥用抗生素的弊端。
严重大面积深度烧伤临床救治过多地依赖预防性应用顶级广谱抗生素与联合应用两种以上抗生素，引发了一系列以诱发病原菌耐药为弊病等毒副作用的负面影响，构成烧伤外科临床救治的一大弊端，影响之大和后果之重令人担忧。
早期应用顶级广谱抗生素的防治缺乏严格的指征，以谋求放心取代临床用药原则，有悖于合理应用抗生素的临床规范，因而带有盲目性和随意性，客观上形成和加重抗生素的滥用，由此引发的病原菌耐药的问题日趋严重，甚至形成医院感染。对此，抗生素学术界大声疾呼，提请应用抗生素比较多的医疗单位重视，特别是烧伤外科和加强监护病房应该格外注意。然而烧伤外科学术界未能就此给予足够重视，依然我行我素。
客观现实是烧伤外科滥用抗生素带来的耐药菌株形成的医院感染，回过头来又影响烧伤外科的临床治疗。不仅如此，这一不良后果正在向社区扩大影响，引发社会关注。有关现实和严峻局面，值得从事烧伤外科临床工作的同道和学术界反思，目的在于总结经验教训，纠正偏差，消除弊端。
在美国、英国和澳大利亚等国确实有些医院采取外用抗菌药物和全身应用抗生素来预防烧伤感染，但学术界主张可以采用外用抗菌药物来防治烧伤感染，但全身性抗生素预防烧伤感染是否有效和值得尚缺乏依据。对照WHO的指南，认为采用全身性抗生素预防烧伤感染缺乏足够的证据。
三、战略问题
全身应用抗生素的做法并没有带来预想的结果，反而付出促使抗生素耐药和加重医院感染的沉重代价。从事烧伤外科临床工作的医务工作者应该正视抗生素学术界的警示，正视现实。
客观情况是自然界中新抗生素的来源早已枯竭，走人工合成新抗生素的道路代价很大，周期很长，最终能够筛选出符合临床防治感染要求的品种却为数不多。因此，新抗生素上市的品种和速度早已滞后于病原菌耐药的发展和老抗生素被淘汰的速度。抗生素学术界呼吁，抗生素学已经进入后时期。所谓后时期就是说明抗生素学已经进入晚年。现实情况表明抗生素的研制和开发面临危机，前景不容乐观。抗生素学术界发出呼吁，提倡和鼓励合理应用抗生素，制止滥用抗生素的混乱局面，否则要不了多久，临床上将会面临无药可用的严峻局面。对此，烧伤外科学术界和同仁应该认清形势，采取措施，积极参与合理应用抗生素，规范烧伤外科抗生素的临床应用。
应该认识到抗生素问世是人类为防治感染和感染性并发症做出的重大贡献，被列入20世纪人类重大发明之一。然而，迄今为止，抗生素学的历史还不到一个世纪，与人类文明历史长河相比，应该说还十分短暂。然而，由于滥用抗生素的弊端，抗生素学处于晚年，不禁令人惋惜。
人类在发明和发展抗生素学的漫长岁月中，在研发抗生素的过程中，已经付出了宝贵的智慧和巨大的代价，但病原菌不仅依然存在，而且照样致病。不仅如此，耐药菌株引发的医院感染，其治疗难度更大。如果还依然盲目依赖抗生素，滥用抗生素的弊端得不到整治，后果将不堪设想。
病原菌以形成各种耐药机制来保全自身，充分体现微生物界具有很强的适应本能和顽强的反对抗的能力。病原菌的顽强抗争的能力从另外一面维护了自然界的生态平衡，这是大自然的规律和法则，不可抗拒。
为此，需要进一步研究和认识抗菌治疗的目的和意义。企图以消灭病原菌从根本上解决烧伤感染问题的指导思想是不够全面的，因而也是徒劳的。反思之余，痛定思痛，值得进一步思考，争取开辟新的征途，以谋求有所收获。
应用抗生素对抗病原菌防治烧伤感染还是要坚持的，但不应作为唯一的重点或核心，必须另觅方向，寻找新的突破口。分析烧伤感染，重新认识，也许会有所启发。皮肤自身带菌也好，环境存在病原菌也罢，哪怕还有交叉感染，单从烧伤感染本身来分析，就可以得出，烧伤感染的源头是烧伤，基础是烧伤创面，当然也还有肠源性感染等，其源头是严重休克，基础是体内的细菌库。
笔者认为防治烧伤感染正确的方向应该是加强创面修复，尽快实现深度创面的永久性覆盖，其目的和意义是从根本上消除病原菌赖以滋生和繁殖的基础，消除感染温床，而抗菌治疗则是为创面修复和覆盖提供安全保障的有力措施。这样做既发挥了抗菌药物的积极作用和最大效果，又避免了顶级广谱抗生素和多品种抗生素的长期、联合大剂量应用，不仅能减少抗生素治疗带来的毒副作用，而且还会从根本上扭转抗生素滥用的不良局面。
四、感染预防
通过加强预防的措施来解决比较难治的烧伤感染问题，体现医学中以预防为主的方针和精神，是非常重要的，但这并不等于提倡把抗生素仅仅当作预防用药来使用。
对烧伤感染的预防，若从病原菌上着眼，消毒隔离应该是第一位的。认为有了强有力的抗生素就可以忽略消毒隔离制度是本末倒置的错误。有这样一种看法，由于国外在烧伤治疗中提倡人文主义，重视在病房中营造家庭环境和气氛，允许家属全程陪伴烧伤患者，参与治疗期间的护理，因而国内烧伤界有人就认为消毒隔离不再重要。
最近，美国很多专业化程度较高的烧伤专科都进行了硬件更新，新建的烧伤病房基本上是单间，条件较好的单间病房还增添了家庭化的设施，家属被允许进入病房参与生活护理，从精神方面对患者提供亲情和安慰，在生活方面提供个体化护理和照顾。护士长指定护士专人负责家属的培训，要求陪伴家属学习护理知识和掌握护理操作。可以说，医院允许家属进病房，客观上组织了一支经过培训的、有指导和管理的、由家属组成的生活特护梯队。值得注意的是，培训的内容就包括消毒隔离的理论知识和正规操作。这说明，家属进病房不仅没有取消消毒隔离制度，而且每个患者都有一组与其他病房不交叉的专门特护小组。这说明消毒隔离制度不仅并没有被取消，反而从另一个方面得到加强。这种做法不仅有益于患者的医疗和护理，而且有益于医院感染问题监控和管理。
国内的烧伤外科发展很快，病房条件也有所改善，也在一定程度上允许家属进病房，但与发达国家的烧伤外科相比，在管理方面、物质条件方面仍然存在一定的差距。特别是交叉感染问题，与无菌技术和基本操作关系密切，除去条件不足的情况以外，不够重视和制度不严的问题依然比较严重。
从国内现实情况来看，还是要面对现实，消毒隔离制度还是应该得到重视和加强，当然实施方案和做法可以机动、灵活，但是基本原则不能改变。
消毒隔离制度并非万能，却能够发挥积极作用。也就是说，加强消毒隔离制度虽然难以做到从根本上杜绝烧伤感染，却可以减少和推迟交叉感染的发生，为烧伤临床提供救治时机创造条件。应该认识到，消毒隔离制度是医院和专科病房的制度，对烧伤外科来说，更是防治感染的一道防线，应该受到重视，更应该切实做好。
五、战略转移
病原菌是一切感染的引发者，是引发感染和感染性并发症的“罪魁祸首”。一旦形成感染，需要采取抗菌治疗的手段。但感染是个复杂的问题，临床治疗涉及的方面很多，对抗病原菌防治感染仅仅是一个侧面。抗生素仅仅是针对病原菌的治疗性药物，抗菌治疗不是感染防治的唯一措施，抗生素作为治疗药物应用于烧伤外科临床不是预防性药物。换言之，感染是临床应用抗生素的指征，尽管有烧伤，没有形成感染就没有应用抗生素的指征。所谓抗感染是严重烧伤临床救治的常规，不应该理解为抗生素是烧伤的常规用药，而应该理解为抗菌治疗是烧伤感染和感染性并发症防治的重要方面和战略方向之一。
从感染发生和发展动态的角度认识问题，也的确存在防治时机的问题。理想的做法是感染一旦确立，立即着手治疗。但临床现实表明，这样做也往往不够及时。因为，临床上对感染发生和发展的认识有一个过程，临床确诊感染需要观察和检查，还需要实验诊断检查和影像与超声等特殊检查。临床观察和检查与测试也都需要时间，要做到诊断和治疗都能够及时，就要靠医者的学术造诣和临床经验，以及动态地看待临床病程发展的规律和病情防治的进度。临床上要做到有预见、有目的地进行治疗，即预防性治疗，就可以做到用药及时，疗效可靠。比如早期延迟复苏的大面积深度烧伤休克期病程度过不平稳或险恶、污染严重的创面和严重缺血的肠道黏膜，均可能发生病原菌和毒素入侵；手术可以增加病原菌污染和扩散的可能，围术期就可以和应该使用抗生素进行防治。为此，对烧伤感染的防治，与其说是预防，莫如说是主动治疗。
烧伤临床面临侵入性感染，毫无疑问，抗生素治疗具有非常重要的作用。然而，如果不消除感染病灶性创面，单独依靠抗生素的作用是难以奏效的，甚至是徒劳的。显然，也只有阻断病原菌入侵门户和消除感染病灶，全身性抗生素治疗才能发挥应有的作用，争取到积极的疗效。
感染是病情发展和变化的关键因素，而烧伤则是变化和关键的前提，没有烧伤就不存在烧伤感染和感染性并发症。换句话说，解决烧伤本身的临床问题，就能从根本上解决烧伤并发感染的问题。而要解决感染问题，从根本上说，就是应该首先解决创面修复问题。
大面积深度烧伤创面的修复问题不是一朝一夕能够解决得了的，因此，尽早采取有效治疗措施，尽量缩短治疗过程，尽可能及时封闭创面，便成为烧伤外科临床救治的新方向和新出路。换句话说，狠抓烧伤创面处理，采用有效手术和治疗手段，采取全面临床治疗，便成为救治严重烧伤面临的实际问题和争取救治成功的根本出路。一句话，建立以修复创面为核心的烧伤救治策略，进行烧伤临床救治的战略转移，是关键性的战略构思和明智的临床救治决策。
从深度创面处理和抗生素应用的结合上打开烧伤临床救治的新局面，奠定烧伤外科发展的新基础，有必要进行临床救治战略全方位的思考和调整。要建立新的严重烧伤临床救治战略思想，把深度创面手术治疗放在战略重点与核心地位，战役计划要进一步提前修复深度创面，战术上做到争取尽早封闭创面，最大限度地缩短疗程，最终获得治愈。
从早期全身预防应用抗生素转移到在有指征的关键时刻有目的地应用抗生素，从依靠抗生素防治感染的战略方向转移到用手术修复烧伤创面的战略认识上来，把抗生素从目的不明确的直接与病原菌拼搏的战略地位转移到作为制空权确保战略手术治疗成功的基点上来，这是一个战略思想、战役部署、战术变更方面的创举，值得考虑和采纳。
早期、及时、有目的地把临床涉及与感染有关的诸多问题和并发症一并纳入总体治疗计划，进行通盘考虑、统一安排，以便达到一次有计划地应用抗生素能够同时解决诸多临床问题的目的，把长期目的性不够明确的预防用药转移到为诸多目标综合利用抗生素的基点上来，使抗生素用得有目的、有指征、有成效、有时限。实行有指征的及时用药和达到防治目的果断停药，形成对抗生素有指征的阶段性用药，达到抗生素等医疗资源消耗少、药物反应和毒副作用少、病原菌耐药的弊端少等目的，即完成从滥用抗生素到合理应用抗生素的战略转移，从根本上提升烧伤的临床救治水平，也从根本上改变抗生素临床应用的地位和作用。
六、战略思想
军事家和指战员都熟读和掌握历代兵书和现代军事著作，有关知识和经验积累构成战略思考和战役方案以及战斗决策的基础。战略思考是制定战役计划和组织战斗实施的根本。历代载入史册的著名战例，恐怕没有一例是按照本本主义的指导思想获得成功的。军事格言说得好，那就是“知己知彼，百战不殆”。烧伤外科也一样，救治难度较大的严重烧伤之所以获得成功，恐怕无一不是超越常规，根据患者病情、实际需要和救治条件，灵活、机动地运用各种治疗手段所取得的。
战略转移不是从根本上丢掉专业著作的指导和医护常规的指引，而是一切从临床实际出发，制订出更加合乎病情需要的救治策略和方案，以便于最大限度地发挥其积极作用，同时也最大限度地避免其消极影响。当前倡导的循证医学就是从现代医学科技、临床经验以及患者利益三个要素出发，考虑和实施烧伤救治战略转移，顺应医学科学的进步和发展，最大限度地满足和适应患者的要求和利益。
按照实际情况决定具体处置，是应该遵守的基本准则。