第5节 烧伤脓毒症综合防治策略
烧伤脓毒症毕竟不是一种疾病，而是由于微生物侵袭而引起机体反应的一组症状的组合，但其病程可能凶险，一旦演变为脓毒性休克或MODS，则治疗困难、预后恶劣。因此临床上应强调针对其发病诱因和发病机制，尽一切可能实施预防措施，是为上策。及早清除创面坏死组织是削弱炎症反应、防治创面侵袭性感染，乃至预防脓毒性休克、MODS发生的根本措施之一。一旦大面积烧伤患者出现脓毒症，特别是创面出现坏死斑时极易演变为脓毒性休克、MODS，其病情凶险，但在强有力支持治疗下，抢切创面有助于改善患者的预后。
1．诱因防治
在处理严重烧伤时，应对休克的复苏高度重视。通过动物实验和临床实践，我们认为休克的复苏应达到3个目标：首先是及时、快速、充分地恢复血容量，使全身细胞迅速地获得充足的氧供应量。因此在烧伤休克复苏时增加了输液量，并要求在伤后3～4h内输入估算量的30%，伤后8h输入总估算量的60%～65%，使尿量达每小时80～100mL，心排血量等指标迅速恢复至生理水平。第二个目标是给予诸如山莨菪碱等药物，迅速恢复肠道血供应，遏制肠黏膜因缺血而加重黏膜损伤，减轻肠道细菌／内毒素移位。第三个措施是立即给予抗自由基药物，如甘露醇、维生素C和维生素E等，以减轻再灌注损伤。由于坏死组织不仅是感染发生的温床，而且其存在可以诱发诸多的病理生理变化，因此应尽早切除坏死组织，封闭创面。患者入院后，经积极抗休克及支持治疗，短期内（入院后1～3d内）尽可能多地切除深度创面。休克期患者胃肠道只要能够耐受，即可实施早期肠道营养。此外，合理应用抗生素是控制烧伤感染、防治脓毒症的重要手段之一，严格抗菌药物的适应证，做到“早用早停，敢用敢停”。
2．加强多器官功能保护和支持治疗
主要措施：①营养心肌，保护心功能；②对伴有中度或以上吸入性损伤的患者早期气管切开，以保证呼吸道畅通；当PO2降至9.33kPa（70mmHg）以下，而面罩给氧仍不能纠正时，立即给予呼吸机支持，但通气量应维持于6～7mL/kg，平台压≤3.43kPa（35cmH2O）。③注意肾功能保护，避免肾毒性药物的应用，必要时使用连续肾替代疗法（continuous renal replacement therapy,CRRT）。④重视代谢支持，治疗过程中要控制高糖血症，维持血糖在8.3mmol/L之下。⑤基于脓毒症病理过程中失控性炎症反应与免疫功能抑制并存的事实，笔者采用新的免疫调理策略对脓毒症进行干预，即同时应用广谱炎症抑制剂——乌司他丁和免疫增强剂——α1-胸腺肽可显著改善患者预后。
3．严重创面脓毒症及其并发症的治疗
一旦创面脓毒症发生，采用以创面处理为核心的综合治疗。在足量使用有效抗菌药物和抗真菌药物的同时，给予浸浴和各项支持疗法，紧急切除创面，尽可能多地清除已发生感染的坏死组织，严密覆盖创面。创面脓毒症并发休克时，采用大剂量激素（地塞米松）、山莨菪碱和双嘧达莫冲击治疗，有效改善机体状况，为决定性的手术治疗赢得时间。脓毒症并发高钠血症时，采用血仿膜无肝素血液透析治疗，可将血钠水平控制在正常范围，而对凝血机制又无显著影响。
近年来，尽管烧伤脓毒症发病规律与基础研究取得了一定进展，但多项脓毒症、MODS治疗的临床试验并未能取得预期的效果。动物实验研究与临床试验大相径庭的结果值得反思，暴露了人们对复杂机体反应过程认识的局限性和片面性。这些事实表明脓毒症的根本发病环节及作用机制尚有待深入研究，新的干预途径值得进一步探索。
（姚咏明 林洪远 郭剑颖 盛志勇）