第二节 髋臼骨折
髋臼骨折是一种通常由高能量创伤引起的严重损伤，主要表现为高处坠落和交通事故，患者多为年轻男性；而低能量创伤所致的髋臼骨折多发生在骨质疏松的老年患者中，大多数是由跌倒引起。尽管髋臼骨折的发生率相对较低，仅占全身骨折的0.3%～6%，但随着我国人口结构的变化，髋臼骨折的流行病谱也发生了改变，老年患者的比例逐渐升高。由于髋臼的位置较深，解剖结构复杂，靠近重要的内脏结构和血管神经，且骨折经常合并多部位多器官的损伤，因此手术难度较大，术后并发症较多，对经验丰富的医师来说也是一种极大的挑战。本病属于中医学“骨折”范畴。
一、致病机制
（一）直接暴力
髋臼骨折通常由直接暴力引起，一般是由外界暴力直接作用于股骨大粗隆，经过股骨颈、股骨头传递至髋臼，从而导致骨折。当受伤时，如果大腿处于轻度外展旋转中立位，暴力作用于髋臼中心，就会发生髋臼横折、“T”形或“Y”形或粉碎性骨折。如果大腿处于轻度外展并内旋或外旋的状态，暴力沿股骨头作用于髋臼前壁或后壁，就会产生后柱或后壁骨折，或者前柱或前壁骨折。老年髋臼骨折大多是由低能量创伤导致的，最常见的受伤机制是平地摔倒，大转子后外侧着地，由股骨头向前内侧传导的力引起前柱及方形区骨折、前内侧移位。
（二）间接暴力
间接暴力导致髋臼后壁骨折，也被称为仪表盘损伤。当乘员下肢处于屈膝内收位时，强大的冲击力沿股骨传递到髋臼，极易导致同侧髋关节脱位。如果髋关节处于屈曲外展位，则容易发生股骨头或髋臼后壁、后柱骨折。髋关节屈曲的程度越大，导致后壁骨折的位置越靠下方；髋关节屈曲的程度越小，导致后壁骨折的位置越靠上方。
二、分型
髋臼骨折以Letournel-Judet分型最为常用，髋臼骨折分为10类（图3-4），其中前5类指的是后壁、后柱、前壁、前柱、横行骨折，这些都是简单骨折，基本上都只有1条骨折线，而后5类指的是“T”形骨折、前柱与后半横形骨折、横形与后壁骨折、后柱与后壁骨折、双柱骨折，这些都是比较复杂的骨折，都有两条骨折线。其中，复杂骨折占髋臼骨折中大多数。
图3-4 髋臼骨折Letournel-Judet分型
三、诊查要点
患者多有明确外伤史，青壮年多为高能量损伤，老年髋臼骨折多为低能量损伤。
（一）症状
受伤后患者髋部疼痛、肿胀、活动受限。受到致伤暴力强大，可能同时有盆腔、胸部和腹部脏器损伤，出现意识障碍、呼吸困难、发绀、腹部疼痛、腹膜刺激症状等。合并严重的骨盆骨折易造成大出血，出现面色苍白、头晕恶心、心慌脉速、血压下降等失血性休克的表现。
（二）体征
1.畸形 当髋臼后壁骨折合并股骨头后脱位时，患肢常呈内旋内收短缩畸形，臀后可触及股骨头。
2.特殊检查
（1）肛门指诊 指套上有血迹，直肠前方饱满、张力大，或可触及骨折端，说明有直肠损伤。
（2）神经检查 40%的髋臼后壁骨折患者有坐骨神经损伤的症状。
四、辅助检查
（一）实验室检查
血常规检查，尤其是血红蛋白可以明确有无失血及失血的程度；尿常规检查了解有无红细胞以明确有无尿道损伤。
（二）影像学检查
1.X线检查 骨盆前后位X线片、髂骨斜位片、闭孔斜位片（图3-5）。
（1）骨盆前后位X线片 前后位X线片上可见所有的重要标志：①髋臼后缘线，代表髋臼后壁。②髋臼前缘线：代表髋臼前壁。③髋臼顶线：代表髋臼负重区与泪滴外侧缘相连续。④泪滴：外侧由髋臼窝后下部构成，内侧由髂骨四边形前部构成，正常情况下与髂坐线相交或相切。⑤髂坐线：该线中断提示后柱骨折。⑥髂耻线：为前柱内缘线，该线断裂常提示前柱或前壁骨折。
（2）髂骨斜位片 骨盆向患侧倾斜45°摄片，即骨盆外旋45°摄片，可显示患侧髂骨、后柱和前唇，髂骨斜位有助于评价后柱、前壁骨折情况。
（3）闭孔斜位片 骨盆向健侧倾斜45°摄片，即骨盆内旋45°摄片，可显示前柱和后壁，闭孔斜位看前有助于评价前柱、后壁的骨折情况。同时可观察到双柱骨折时髋臼上方的所谓“马刺征”。
图3-5 髋臼骨折X线检查
2.CT及三维重建检查 对于髋臼后缘骨折、髋臼顶骨折及方形区骨折等CT扫描具有较X线平片更好的敏感性，骨折块的位置、范围及粉碎程度均可被清楚显示。此外，对于泪滴、闭孔及软组织损伤的显示，CT扫描也有其优越性，而CT三维重建技术可获得更具体、更逼真的髋臼立体图像、可以从任何角度对髋臼进行观察。因此，所有的髋臼骨折患者均应行CT检查。三维重建可以更好地显示骨折类型，对术前评估及手术决策发挥了重要作用。
五、治疗方案
保守治疗适应证：①裂缝骨折或移位＜3mm的骨折。②骨移位较小的远端横断或低位前柱骨折。③经整复方法或牵引后双柱骨折分离移位＜3～4mm，且彼此间与股骨头对应关系尚好或软组织铰链使其包容状态逐渐恢复者。④骨折块小于25%的后壁骨折。⑤有明确手术禁忌证或合并多发伤不宜手术者。
（一）中药治疗
早期治以活血祛瘀，消肿止痛，内服活血汤或复元活血汤加减，亦可用接骨丹冲服，外用消瘀膏、消肿散或双柏散。中、后期治以强筋壮骨，舒筋通络，内服选用舒筋汤、生血补髓汤或健步虎潜丸，外用海桐皮汤或骨科外洗一方煎水熏洗。
（二）西药治疗
镇痛方法首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）。但对于存在血流动力学不稳定的患者，禁忌使用NSAIDs，以免加重循环不稳定状态。当应用NSAIDs效果不佳时，可加用阿片类药物，如吗啡、羟考酮、曲马多等。
图3-6 髋臼骨折影像学表现
注：右侧耻骨下支及右侧髋臼皮质中段、不连，右侧髂骨翼亦可见骨折线，骨小梁模糊。
（三）骨牵引
对于髋臼稳定骨折可采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引保守治疗，牵引时间为6～8周，去牵引后不负重练习关节功能，8～12周后进行逐渐负重行走。
（四）手术治疗
1.手术适应证 ①经髋臼负重顶的骨折，移位＞3mm。②合并股骨头脱位或半脱位。③关节内游离骨块。④CT示后壁骨折缺损＞25%～40%。⑤移位骨折累及臼顶，阻碍股骨头复位者。⑥合并坐骨神经损伤需同时探查者。⑦多发性骨折、合并同侧股骨颈骨折或股骨干骨折，保守治疗无效者。手术目的在于恢复髋臼的完整性和稳定性，头臼的完好匹配，坚强的内固定有利于早期功能锻炼，最大限度地避免创伤性关节炎、异位骨化及股骨头坏死等并发症的发生。
2.手术方式
（1）切开复位内固定术 目前，大多数学者主张对有移位髋臼不稳定骨折进行手术治疗，因为只有切开复位内固定才能达到关节内骨折治疗所要求的“解剖复位，可靠固定，早期康复治疗”。对髋臼骨折进行固定的常用方法：①螺钉固定。②钢板固定（图3-7）。
（2）微创手术治疗 髋臼骨折的位微创治疗近年来受到了广泛的关注，随着影像学和手术技术的发展，髋臼骨折的微创治疗已成为可能，但其应用的适应证仍然较窄（一般移位较小患者）。但是借助计算机导航下的微创手术较传统切开复位内固定手术创伤更小，并发症更少，具有巨大的应用潜能和前景，未来将是髋臼骨折手术发展的方向。
图3-7 髋臼骨折切开复位骨内固定术后X线片
（五）功能锻炼
术后置于屈髋屈膝位，术后即可进行股四头肌主动收缩锻炼及髋关节屈伸锻炼，术后1周，在患者不负重情况下，鼓励患者站立位锻炼髋关节的屈曲、外展和后伸，保守治疗患者牵引期间应加强下肢肌肉舒缩和关节屈伸活动，8～12周后下床开始扶拐站立与步行锻炼。
六、预防调护
应尽量减少髋臼的不必要搬动，要求患者卧于硬板床上，以减少骨折部位的活动和出血。对于需要长时间卧床的患者，要注意预防压疮的发生。
（余兆仲）