第一节　骨盆骨折

骨盆骨折是一种严重的身体损伤，通常由直接的外力挤压作用于骨盆引起。在低能量创伤情况下，如老年人的坠落伤或儿童或青少年的撕脱骨折，骨折稳定性较高，临床处理相对容易。然而，高能量创伤常常导致不稳定的骨盆骨折，这类骨折常见于交通事故和塌方事故。超过半数的患者会伴有多种并发症或多处受伤，其中最严重的是创伤性失血性休克和盆腔脏器损伤，如果救治不当，死亡率很高。本病属于中医学“骨折”的范畴。

一、致病机制

骨盆骨折多为外伤所致，包括直接暴力、间接暴力和肌肉牵拉力等，其中直接暴力临床最常见，多见于严重的交通事故及工伤事故（图3-1）。

（一）侧方压缩暴力

侧方压力直接或间接作用于骨盆而无对抗力时，抗内旋的骶结节韧带、骶棘韧带拉紧或断裂，导致骨盆内旋、骶髂背侧韧带复合体损伤，使得骨盆环不稳定，又称为“关书样”损伤。侧方压缩型损伤的特点是骶髂前韧带完整，在内旋位是不稳定的，而在垂直平面上是稳定的。严重的侧方挤压伤常合并脑外伤或腹腔内损伤。

（二）前后挤压暴力

前后挤压暴力又称为外旋暴力，以骶髂关节为轴挤压骨盆向两侧分离，故又称“开书型”损伤。该类损伤可造成受力侧前环骨折，若暴力持续，会使患侧半骨盆继续外翻，导致患侧骨盆后环损伤，这就出现了同侧骨盆后环不完全损伤伴有前环耻骨支骨折和耻骨联合分离。前后压缩型损伤的特点是骶髂前韧带断裂，而骶髂后韧带完整，在外旋位是不稳定的，但在垂直平面上是稳定的。前后伤力造成骨盆外旋，使骨盆内软组织、血管及神经受到牵拉撕裂，而出现内脏损伤、盆腔内大出血和腰骶神经丛损伤。

（三）垂直剪切暴力

由高处跌落，单足地后，地的反作用力从下肢向上传递到骨盆和由上而下的重力，汇聚于骨盆部，骨盆受到上下方的剪切暴力致伤，致使耻骨联合分离、耻骨支骨折，骶髂关节纵向分离脱位，或骶骨孔处的纵向骨折、骶髂关节髂骨侧的纵向骨折，垂直压缩型损伤的特征是半侧骨盆连同下肢向上移位，常伴有严重的腹膜后出血及神经损伤。

（四）肌肉牵拉力

由于肌肉急骤收缩所致，多发生于青少年剧烈运动过程中，如起跑、跳跃时，尤以髂前上、下棘和坐骨结节撕脱骨折常见。该损伤不影响骨盆环的完整和稳定，但骨折块往往移位较大，局部软组织撕裂较明显。

二、诊查要点

患者多有高能量外力受伤病史，医师需要了解受伤时间、方式、原因和作用部位，关注伤后大小便情况，需询问女性患者月经史和是否妊娠。骨盆创伤诊断关键是判断骨盆骨折的稳定性，对治疗方案有重要指导意义。骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折，局部疼痛与压痛，骨盆挤压与分离试验结果为阴性；而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试验结果为阳性。若发生骨盆环前后联合骨折或骨折脱位，骨盆环不稳定，搬运时骨盆疼痛明显加重。

（一）症状

1.全身症状　由于致伤暴力强大，可能同时有颅脑、胸部和腹部脏器损伤，出现意识障碍、呼吸困难、发绀、腹部疼痛、腹膜刺激症状等。骨盆骨折易造成大出血，出现面色苍白、头晕恶心、心慌脉速、血压下降等创伤性休克的表现。

2.疼痛、肿胀及活动受限　骨盆局部疼痛肿胀、皮下瘀血和髂腹股沟和臀部挫擦伤痕，均提示有骨盆损伤的可能。下肢因疼痛而活动受限，被动活动伤侧肢体可使疼痛加重，无下肢损伤而两下肢不等长或有旋转畸形。

（二）体征

1.压痛　按顺序触按髂嵴、髂前上棘、髂前下棘、耻骨联合、耻骨支、坐骨支、骶尾骨和骶髂关节，在骨折处压痛明显，髂前上、下棘和坐骨结节撕脱性骨折，常可触及移位的骨折块，

2.特殊检查　①骨盆分离、挤压试验阳性，说明骨盆骨折，骨盆环完整性被破坏。②脐与两侧髂前上棘的距离不等长，较短的一侧为骶髂关节错位上移。

（三）并发症

1.失血性休克　严重的骨盆骨折，出血量可在短时间内达到全身血量的40%～50%，而很快出现失血性休克，是骨盆骨折致死的主要原因。由于骨盆骨骼大部分由松质骨构成，骨折端的渗血量多且不易自止，骨盆内有丰富的互相交通的血管网络，尤其是静脉，管壁薄，弹性回缩差，周围又多为疏松组织，无压迫止血作用，所以损伤后可引起大量失血。如同时合并有内脏如子宫、阴道、直肠、膀胱损伤，则出血量更为明显，主要表现为面色苍白，出冷汗，躁动不安或意识淡漠，肢体发凉，口渴，少尿或无尿，脉搏细数，血压下降。

2.泌尿道损伤　后尿道损伤和膀胱破裂主要由耻骨支或耻骨联合分离引起挤压、牵拉和穿刺，表现有尿意但排不出尿，会阴或下腹胀痛，尿潴留或尿外渗，尿道口流血或有血迹。插导尿管受阻，肛门指诊发现前列腺向后上回缩，尿道逆行造影可明确诊断。膀胱破裂多由移位明显的骨折端穿刺所致，也可在膀胱充盈时，下腹突然挤压，使膀胱顶部发生破裂。如同时发生腹膜破裂，则可有大量尿液流入腹腔，但无腹膜刺激征，稍后才出现明显的腹膜刺激征，这种腹膜炎出现的“迟发”现象，可与其他脏器破裂早期即出现严重腹膜刺激征相鉴别。膀胱破裂时导尿管可以顺利插入，但无尿液或仅有少许血尿，注入生理盐水200～300mL后回抽，却不能抽出或抽出量明显少于注入量，膀胱造影可以确诊。

3.直肠损伤　直肠上1/3在腹膜内，中1/3前面有腹膜覆盖，下1/3全在腹膜外。直肠损伤多由骶骨骨折端直接刺伤，或骨折移位撕裂所致。骨盆骨折后出现肛门出血、下腹疼痛及里急后重感为主要症状，肛门指诊可见指套上有血迹并可触及骨折端。

4.女性生殖道损伤　女性骨盆内器官拥挤而固定，当直接暴力作用于骨盆，骨盆被碾压而成粉碎或严重变形时，易发生子宫、阴道及周围脏器联合伤。下腹部、会阴部疼痛，非月经期阴道流血，体检发现下腹部、会阴部的皮下瘀血、局部血肿，阴道指诊触痛明显、触及骨折端及阴道破裂伤口。B超检查可发现有子宫破裂、下腹部血肿等。

5.神经损伤　多因骨折移位牵拉或骨折块压迫所致，可引起腰丛、骶丛、闭孔神经或股神经损伤。伤后可出现臀部或下肢麻木、感觉减退或消失、肌肉萎缩无力，也可引起阳痿，多为可逆性，一般经治疗后能逐渐恢复。

三、临床分型

骨盆的稳定性是指解剖结构能承受应力而不发生位移的能力。维持骨盆环稳定性的关键是骨盆后部承重弓的完整性和盆底的完整性，肌肉、筋膜和盆底的韧带等在决定骨盆的稳定性方面也起着重要作用。根据照稳定程度，这些损伤可分为稳定型，部分稳定型（旋转不稳定、垂直稳定型），旋转垂直均不稳定型。任何一个损伤是否稳定取决于准确的临床和放射学评估。

骨盆骨折的A0分型综合了损伤机制及骨盆稳定程度，其分类依据是骨盆旋转、垂直稳定性、后方脱位情况及损伤机制，是一个比较全面的分类。

（一）稳定型骨盆骨折

A型：稳定型骨盆骨折，或无移位的后环骨折，包括A1后环完整，未累及骨盆环的骨折（撕脱骨折）、A2累及骨盆环但轻微影响骨盆稳定性的骨折（直接暴力）、A3后环完整，骶尾部到S2的横行骨折（骶骨或尾骨横行骨折）。

（二）部分不稳定型骨折

B型：部分不稳定型，后环不完全损伤，包括B1（单侧后环部分损伤，外旋开书样）、B2（单侧后环部分损伤，内旋）、B3（双侧后环部分损伤）。

（三）完全不稳定型骨折

C型：完全不稳定骨折，后环完全损伤，包括C1（单侧后环完全损伤）、C2（一侧完全损伤、对侧不完全损伤）、C3（双侧完全损伤）。

四、辅助检查

（一）X线检查

骨盆骨折常见X线摄影体位：骨盆正位、出口位、入口位及侧位。通过上述X线检查一般可明确骨折部位、骨折类型及移位情况，亦常能提示可能发生的并发症。骨盆正位X线平片可显示骨盆全貌（图3-2）。

（二）CT及三维重建检查

当X线平片摄影检查未发现骨折或进一步明确骨盆骨折的类型时，应进行CT检查，结合骨三维成像，可以清楚地显示骨骼和软组织结构，发现骨质的细微变化，评价骶髂后复合体稳定性，因此，所有的骨盆骨折患者均应行CT检查。CT三维重建可以更好地显示骨折类型，对术前评估及手术决策发挥了重要作用（图3-2）。

五、治疗方案

骨盆骨折的治疗首先是积极处理血管损伤、脏器破裂等并发症。稳定性骨盆骨折和大多数不稳定骨盆骨折可以通过卧床休息、手法复位、牵引、固定等非手术治疗治愈，少数不稳定骨折需要手术内固定。

（一）急救方法

由于骨盆骨折后大量失血及后腹膜导致的失血性休克，是其主要并发症和患者死亡的主要原因，因此应把抢救重点放在控制出血、纠正休克、恢复血流动力学稳定上。在患者出现休克时应当在检查床上就地抢救，禁止搬动患者进行X线检查等，以免加重休克。如同时合并全身其他系统危及生命的损伤时，需请相关专业人员协助处理。

1.迅速控制出血　体表出血用敷料压迫止血；内出血则主张使用抗休克裤压迫止血，因其能将下肢800～1000mL血液驱向横膈以上，使血液重新分配，保证了在紧急情况下心、肺、脑等最重要器官的血液供应，同时能够有效控制腹腔和下肢出血；缺点是影响腹部检查和操作，且使用时间过长会减少下肢血流，有造成下肢缺血的危险。使用时先充气加压裤套下半部分，并观察患者的血压、脉搏反应，如效果不良则继续完全加压上半部分；相反，放气时则先放腹部再放腿部，且在逐步缓慢放气过程中，注意监测血压变化，如收缩压下降达10mmHg以上，应停止进一步放气。

2.快速补充血容量　迅速建立2～3个静脉通道，争取在20分钟内灌注1000～1500mL平衡液，而后迅速补充新鲜血液，纠正严重休克时，至少应备足2000～3000mL全血。当经输血、输液后仍不能维持血压或血压上升但输液减慢后又下降，说明仍有明显的活动性出血，此时应紧急手术止血，或行介入血管栓塞止血。

3.止血剂　氨甲环酸能减少骨盆损伤导致的出血，降低病死率，建议尽早使用（伤后3小时内），首剂量1g或15mg/kg静脉给药（持续大于10分钟），之后8小时继续维持1g剂量。

4.临时固定　对于“开书型”不稳定骨盆骨折，选择骨盆兜或骨盆外固定架，尤其是前方外固定架，可减少骨盆容积，从而减少静脉性和骨折端出血，更重要的是能够稳定骨盆，显著缓解疼痛，有利于休克的预防和纠正，是骨盆骨折急救的重要措施之一。

（二）中药治疗

早期治以活血祛瘀，消肿止痛，内服活血汤或复元活血汤加减，亦可用接骨丹冲服，外用消瘀膏、消肿散或双柏散。中、后期治以强筋壮骨，舒筋通络，内服选用舒筋汤、生血补髓汤或健步虎潜丸，外用海桐皮汤或骨科外洗一方煎水熏洗。

（三）西药治疗

镇痛方法首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）。但对于存在血流动力学不稳定的患者，禁忌使用NSAIDs，以免加重循环不稳定状态。当应用NSAIDs效果不佳时，可加用阿片类药物，如吗啡、羟考酮等。对于高危患者，应注意联合使用质子泵抑制剂，预防NSAIDs相关溃疡。对于有呼吸障碍的患者，应慎用阿片类药物，避免药物过量抑制呼吸。对于存在肝、肾功能障碍的患者，应谨慎选用镇痛药物，酌情减量。

（四）手法整复

不影响骨盆环稳定的耻骨支、坐骨支和髂骨翼骨折需卧床2～3周；骨盆边缘孤立性骨折及骨盆环单处无移位骨折一般无须复位，卧床3～4周即可；有移位的尾骨骨折可行肛门内整复方法。

1.前后压缩性骨折　术者用双手从两侧向中心对挤髂骨翼，使之复位。也可使患者侧卧于硬板床上，患侧在上，用推按手法对骨盆略施压力，使分离的骨折复位。

2.侧方压缩性骨折　患者仰卧，术者用两手分别置于两侧髂前上棘向外推按，分离骨盆使之复位。

3.髂前上、下棘撕脱骨折　患者仰卧，患侧膝下垫高，保持髋、膝关节呈半屈曲位，术者捏挤按压骨折块使之复位，可同时在麻醉下，用钢针经皮交叉固定骨块。

（五）手术治疗

骨盆的低能量创伤通常造成稳定型骨折，大部分可保守治疗；对于高能量创伤造成的不稳定骨折，需要手术治疗。

1.手术适应证　骨盆环骨折需要前后环均固定指征：耻骨联合分离＞2.5cm，骶髂关节脱位或骶骨骨折移位＞1cm，且双下肢长度相差在1.5cm以上者。如果患者耻骨联合分离＞2.5cm，而骶骨骨折移位＜1cm，又无骶神经损伤，仅固定耻骨联合分离即可。

2.手术方式

（1）外固定治疗　骨盆骨折采用外固定支架能够临时固定骨盆，对于减少出血、复苏休克疗效肯定（图3-3）。其适应证为严重不稳定骨盆骨折的急诊临时固定；多发创伤患者的早期固定，便于护理；B型骨折可作为最终治疗；辅助骨盆后环内固定，增加骨盆固定的稳定性，前环外固定支架固定是骨盆早期稳定的重要方法，可减少严重骨盆骨折合并多发创伤患者的死亡率。

（2）内固定治疗　骨盆骨折手术治疗的重点是恢复骨盆环的完整结构，恢复骨盆整体的稳定性，纠正畸形，牢固固定，早期功能锻炼。临床常需结合患者的具体情况选择不同的固定方法，即个性化治疗。目前认为，实施内固定的最佳手术时间为6～14天。

（3）微创治疗　在医疗硬件设施水平满足时，可借助计算机等导航技术或骨科机器人辅助微创治疗骨盆骨折，微创手术可使患者创伤减少，更符合早期康复理念。而微创固定技术主要有外固定支架固定技术、钉棒系统固定技术、微创钢板固定技术、微创经皮螺钉固定技术等。

（六）功能锻炼

骨盆周围有坚强的筋肉，骨折整复后不易发生移位，且骨盆为松质骨，血运丰富，容易愈合。未损伤骨盆后部负重弓者，伤后第1周练习下肢肌肉舒缩及踝关节屈伸活动，伤后第2周练习髋关节与膝关节的屈伸活动，伤后第3周可扶拐下地站立活动。骨盆后弓损伤者，牵引期间应加强下肢肌肉舒缩和关节屈伸活动，解除固定后即可下床开始扶拐站立与步行锻炼。

六、预防调护

骨盆骨折患者，特别是严重骨盆骨折合并出血较多者，应尽量减少不必要的搬动，卧硬板床，以减少骨折端活动与出血，并最好能早期对休克患者使用抗休克裤，对卧床患者要注意预防压疮的发生。

（余兆仲）