第三节　创伤性髋关节脱位

髋关节创伤性脱位是一种严重的身体损伤，通常由高能量事件如车祸、塌方或坠落等剧烈外力引起。随着轿车在我国的普及，这种损伤的发生率呈上升趋势。该损伤主要发生在青壮年人群，且男性患者较女性多见。创伤性髋关节脱位往往伴随着股骨头、髋臼后壁及股骨颈骨折，以及其他部位的骨骼和重要脏器损伤。这类损伤应立即进行急诊处理，以避免出现创伤性休克或股骨头缺血坏死等严重并发症。如果在受伤后的6小时内（最迟24小时内）及时进行复位治疗，通常可以获得较好的治疗效果。本病属于中医学“脱位”范畴。

一、致病机制

髋关节是结构相对稳定的关节，非强大暴力不能造成髋关节脱位，所以髋关节脱位多见于活动能力强的青壮年人。成年人股骨头圆韧带闭锁，少部分人群保留该血管的血供。因此，一旦发生髋关节脱位，会导致血供损伤，即使脱位得到复位，仍然存在股骨头坏死的风险。根据脱位后至整复时间长短，可分为新鲜脱位和陈旧性脱位；根据脱位后股骨头所处在髂前上棘与坐骨结节连线的前、后位置，可分为后脱位、前脱位及中心性脱位。

（一）后脱位

髋关节后脱位占急性脱位的绝大多数。根据脱位后股骨头位置，可分为髂骨部脱位和坐骨部脱位。多因间接暴力所致，最常见的受伤机制又被称为仪表盘损伤，即患者于屈髋屈膝状态下，暴力作用于膝部，力量通过股骨传导至髋臼，使得股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出（图3-8）。

碰撞时髋关节的位置决定髋关节脱位是否合并股骨头或髋臼骨折。若髋关节处于屈曲内收位或屈曲中立位时，股骨头的上外侧已经超越髋臼后缘，受到强大暴力撞击膝前方，常发生单纯性髋关节后脱位；如受伤时髋关节处于轻度外展位，即可造成髋关节后脱位合并髋臼后壁或股骨头骨折；若患者于弯腰劳动中，受到重物砸击腰及骨盆，可导致股骨头相对后侧移位而发生后脱位。

（二）前脱位

根据股骨头位置髋关节前脱位，可分为耻骨部脱位和闭孔部脱位。这种脱位通常由杠杆力作用导致，当髋关节因外力极度外展、外旋时，肌肉处于松弛状态，突然遭受强大外力，髋关节可能瞬间转变成过伸外展外旋位，大转子顶部与髋臼上缘接触，股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊的前下方，形成前脱位（图3-9）。一方面，如果髋关节屈曲较大，脱位后股骨头停留在耻骨支水平，则为耻骨部脱位，这可能会对股动脉、股静脉造成压迫，导致下肢血循环障碍。另一方面，如果髋关节屈曲较小，脱位后股骨头停留在闭孔，则成为闭孔脱位，这可能会对闭孔神经造成压迫，导致大腿内收侧群瘫痪和大腿内侧面皮肤感觉障碍。

（三）中心性脱位

中心性脱位通常是由暴力传递所致。当暴力从外侧作用于大转子时，它会传递到股骨头并冲击髋臼底部，从而导致臼底骨折。如果暴力继续作用，股骨头可能会连同髋臼的骨折块一起向盆腔内移位，形成中心性脱位（图3-10）。另一种引起中心性脱位的情况是髋关节在轻度外展位时受到沿股骨纵轴的冲击外力导致。

中心性脱位必然会导致髋臼骨折，骨折可呈块状或粉碎。由于关节软骨的损伤一般较为严重，而关节囊和韧带损伤则相对较轻，因此中心性脱位时关节软骨损伤通常较为严重。在严重的脱位情况下，股骨头可能会从髋臼骨折的底部完全穿入骨盆，导致股骨头和颈部被髋臼骨折碎片夹住，从而增加了复位的难度。

二、诊查要点

多有明确外伤史，为高能量损伤。

（一）后脱位

患髋出现疼痛，患髋关节主动活动能力丧失，被动活动时疼痛加重并出现保护性痉挛。患肢呈现屈曲、内收、内旋及缩短的典型畸形，且膝部紧贴健侧大腿，呈现弹性固定状态，称为“粘膝征”阳性。大转子向后上移位，通常在臀部可触及隆起的股骨头。若髂股韧带同时断裂（临床较少见），则患肢会出现短缩、外旋。肛门指诊显示，若合并骨盆骨折血肿形成，患侧下腹部有压痛，肛门指检常在伤侧有触痛。在后脱位患者中，有10%～14%的病例出现坐骨神经损伤症状。

（二）前脱位

患髋部疼痛和功能障碍，患肢呈现典型的外展、外旋和轻度屈曲的畸形，且比健肢长。患侧的膝部无法靠近健侧的大腿，呈现弹性固定状态，称为“粘膝征”阴性。在闭孔前或腹股沟韧带附近可触及股骨头。前脱位可能导致闭孔神经损伤症状。

（三）中心性脱位

患髋部剧烈疼痛，同时伴有下肢功能障碍。当脱位严重时，患肢可能会出现短缩，大转子难以触及，阔筋膜张肌和髂胫束也表现出松弛的状态。

（四）并发症

1.骨折　髋关节后脱位可合并髋臼骨折或股骨头骨折，偶有股骨颈骨折、股骨干骨折与髋脱位同时发生。

2.神经损伤　在10%～14%髋后脱位患者中，坐骨神经可能被向后、上方移位的股骨头或髋臼骨折块挫伤，而引起患侧坐骨神经麻痹。脱位整复后，约3/4病例麻痹就逐渐恢复，如果髋脱位复位后麻痹没有改善现象，且怀疑有髋臼缘骨折片在持续压迫神经，则需尽早手术探查。

3.股骨头缺血坏死　由于髋关节脱位可能会引发关节囊撕裂及圆韧带断裂，这些损伤可能会影响股骨头的血液供应。有10%～20%的病例会发生缺血性坏死，这种变化在X线照片上可以在12个月左右观察到。早期复位已被证实可以减少股骨头血液供应受损的时间，这是预防股骨头坏死最有效的手段。临床上，髋关节脱位可能导致腹股沟区域持续不适感及髋关节内旋时疼痛。如果采取的治疗措施无效，股骨头缺血性坏死的情况可能会继续恶化，最终可能导致严重的创伤性关节炎。对于疼痛严重的患者，可能需要实施关节融合或人工关节置换手术。

4.创伤性关节炎　此为晚期并发症，发生率为30%左右，应准确复位确保髋关节稳定性而减少创伤性关节炎的发生。一般来说，脱位整复后2～3年内患者应避免任何负重过多及剧烈运动，以推迟或减轻创伤性关节炎发生。创伤性关节炎临床表现为髋关节周围疼痛、肌肉挛缩、活动受限，严重者可形成关节强直，治疗主要是减轻负重、抗炎，以及中药活血化瘀、行气止痛等对症处理，症状严重晚期患者可考虑人工关节置换术。

三、辅助检查

（一）X线检查

髋关节正侧位片：大多数典型的外伤性髋关节脱位通过拍摄髋关节正位和侧位都可得到明确的诊断。X线平片是外伤性髋关节脱位诊断最基本和首选的检查方法（图3-11）。

（二）CT及三维重建检查

由于髋关节部分结构重叠，加之髋关节损伤后患者不能很好配合摄片要求，导致常规髋关节正侧位检查对部分外伤性髋关节脱位特别是合并有骨折者常不能做出全面准确的诊断。CT对外伤性髋关节后脱位的诊断价值主要体现以下优势：①通过多平面重组及三维重建可对外伤性髋关节后脱位进行准确分型并可判断脱位的程度。②可清楚观察髋关节间隙内有无碎骨片及关节间隙的改变，同时对软组织损伤的显示也有明显的优势。③结合CTA检查还可以评判血管损伤情况。

四、治疗方案

（一）中药治疗

初期治以活血祛瘀，行气止痛，内服用活血止痛汤、肢伤一方等，若腹胀、大便秘结、口干舌燥苔黄者，宜加通腑泄热药，如厚朴、枳实、芒硝等，外用药可选用活血散、消肿止痛膏等。中期治以理气活血，调理脾胃，兼补肝肾，以四物汤加川断、五加皮、牛膝、陈皮、茯苓等。后期治以补气血，养肝肾，壮筋骨，利关节，内服用健步虎潜丸或补肾壮筋汤，外用以海桐皮汤熏洗。

（二）整复方法

对于髋关节新鲜脱位，一般以整复方法为主。

1.后脱位

（1）回旋复位法　患者仰卧，助手以双手按压双侧髂前上棘固定骨盆，术者立于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘窝提托腘窝部，在向上提拉的基础上，将大腿内收、内旋，髋关节极度屈曲，使膝部贴近腹壁，然后将患肢外展、外旋、伸直。在此过程中听到入臼声，复位即告成功。因为此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作，形状恰似一个问号“”（左侧），或反问号“”（右侧），故亦称为划问号复位法（图3-12）。

（2）屈髋拔伸法　患者仰卧于地面的木板上。助手以两手按压髂前上棘以固定骨盆。术者面向患者，弯腰站立，骑跨于患肢上，用双手扣在患肢腘窝部，使其屈髋、屈膝各90°。先在内旋、内收位顺势拔伸，然后垂直向上拔伸牵引，使股骨头接近关节囊裂口，略将患肢旋转，促使股骨头滑入髋臼，当听到入臼声后，再将患肢伸直，即可复位。

（3）俯卧下垂法　患者俯卧于床沿，双下肢完全置于床外，健肢由助手扶持，保持在伸直水平位，患肢下垂，助手用双手固定骨盆，术者一手握其踝关节上方，使屈膝90°，利用患肢的重量向下牵引，用另一手加压于腘窝增加牵引力，术者在牵引过程中可轻旋患侧大腿，使其复位，此法多用于肌肉软弱或松弛的患者。

（4）旴医足蹬法　唐代蔺道人在《仙授理伤续断秘方》中所述：“凡胯骨从臀上出者，可用三两人，挺定腿拔伸，乃用脚捺入。”此法要求患者仰卧位，会阴部垫软布以保护，助手按压患者髂前上棘以固定骨盆，术者一手扶住患肢踝部，一足外缘蹬于坐骨结节及腹股沟内侧，时时转动，协调拔伸，当有入臼感，即表示复位成功（图3-13）。

2.前脱位

（1）屈髋拔伸法　患者仰卧于床上，一助手将骨盆固定，另一助手将患肢微屈膝，并在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸至屈髋90°；术者双手环抱大腿根部，将大腿根部向后外方按压，可使股骨头回纳髋臼内。

（2）侧牵复位法　患者仰卧于床上，一助手以两手按压双侧髂前上棘以固定骨盆，另一助手用一宽布绕过患肢大腿根内侧向外上方牵拉，术者两手分别扶持患膝与踝部，连续伸屈患髋，在屈伸过程中，可慢慢内收内旋患肢，即感到腿部突然弹动，同时可听到响声，此为复位成功。

（3）反回旋复位法　其操作步骤与后脱位相反，先将髋关节外展、外旋，然后屈髋、屈膝，再内收、内旋，最后伸直下肢（图3-14）。

3.中心性脱位

（1）拔伸扳拉法　患者仰卧，一助手握患肢踝部，使足中立，髋外展约30°，在此位置下拔伸旋转，另一助手把患者腋窝行反向牵引。术者立于患侧，先用宽布带绕过患侧大腿根部，一手推骨盆向健侧，另一手抓住绕大腿根部之布带向外拔拉，可将内移之股骨头拉出。触摸大转子，与健侧相比，两侧对称即为复位成功。此法仅适用于脱位轻微患者（图3-15）。

（2）持续牵引复位法　适用于股骨头突入骨盆腔较严重的患者。患者仰卧位，患侧用股骨髁上牵引，重量为8～12kg，可逐步复位。若复位成功，可在大转子部前后位用骨圆针贯穿，或在大转子部钻入一带环螺丝钉，做侧方牵引，侧牵引重量为5～7kg。在向下、向外两个分力同时作用下，可将股骨头牵出。经床边X线片确实已将股骨头拉出复位后，减轻髁上及侧方牵引重量至维持量，继续牵引8～10周。

（三）固定方法

复位后，可采用皮肤牵引或骨牵引固定，患肢两侧放置沙袋，防止内、外旋，牵引重量为5～7kg。髋关节后脱位可维持在髋外展30°～40°中立位3～4周，如合并髋臼缘骨折，牵引时间可延长至6周左右。前脱位维持在内旋、内收伸直位牵引4周左右，避免髋外展。中心性脱位中立位牵引6～8周，待髋臼骨折愈合后才可考虑解除牵引。

（四）手术治疗

1.手术适应证　由于存在关节内碎骨块及软组织嵌入等因素等影响复位，部分髋关节脱位需要手术治疗，具体手术指征如下：①整复方法失败。②复位后髋关节不稳。③髋关节粉碎性骨块或复位后骨折移位＞2mm。④合并股骨颈或股骨头骨折。⑤陈旧性髋关节脱位。⑥整复后出现坐骨神经损伤症状。

2.手术方式　若骨碎块掉入关节内的必须行切开探查，病灶取出术；若髋关节脱位合并髋臼骨折的患者，按照上一节髋臼骨折手术方式处理。

（五）功能锻炼

术后置于屈髋屈膝位，第2天进行股四头肌主动收缩锻炼及髋关节屈伸锻炼，保守治疗患者在牵引期间应加强下肢肌肉舒缩和关节屈伸活动，3个月后行X线检查，见股骨头血供良好才能下床开始扶拐站立与步行锻炼。

五、预防调护

髋关节脱位患者一般需要在2～3个月内避免患肢完全负重，以防止缺血的股骨头受到压力而塌陷。脱位后，需要每隔2个月拍摄1次髋部X线片，大约1年或更长时间后，确认股骨头的血运供给良好，没有股骨头坏死的情况才可以逐渐脱离拐杖，恢复正常活动。

（余兆仲）