第十五节 痹证
【概述】
痹证是因感受风寒湿热之邪引起的以肢体关节疼痛、酸楚、麻木、重着及活动障碍为主要症状的病证。痹证的发生是由于风寒湿热之邪，侵袭肢体经络，引起气血运行不畅，经络阻滞所致。西医学的风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、坐骨神经痛、肩关节周围炎等病变以关节疼痛为主要表现者，均可参考本节内容进行辨证论治。
【类证鉴别】
痹证与痿证。
【鉴别诊断】
1.风湿性关节炎
主要累及肘、腕、膝等大关节，呈多发性和游走性，关节局部红肿热痛。实验室检查血沉加快、C反应蛋白阳性。
2.类风湿关节炎
以对称性小关节肿痛、晨僵、功能受限为主要特征，晚期关节畸形。实验室检查血沉加快、类风湿因子阳性，X线检查有助于诊断。
3.痛风性关节炎
常因暴食、酗酒后夜间突然发作，足趾的距趾关节常为首发，局部红肿热痛。血尿酸升高。X线摄片可见受累关节骨质有虫蚀样、穿凿样透亮缺损。
4.骨关节炎
起病缓慢，多见于老年人。以膝、髋等负重关节肿胀、疼痛为主，活动时疼痛加重，休息时缓解。X线检查可提示骨质增生等退行性变。
【治疗】
1.辨治要点
痹证辨证首先要辨寒热，以关节有无红肿热痛为辨证要点。其次辨病邪偏盛，痹痛游走不定者，为风邪偏盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者，为寒邪偏盛；关节酸痛、重着、漫肿者，为湿邪偏盛；关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛者，为热邪偏盛。最后辨证候虚实，一般而言，新病多实，久病多虚。治疗应以祛邪通络为基本原则，并根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀。
2.证治分类
（1）风寒湿痹
证候：肢体关节、肌肉酸楚疼痛，遇寒则痛甚，得热则痛缓，阴雨天加重，怕冷。舌苔薄白，脉浮或浮缓。
治法：祛风散寒，除湿通络。
主方：薏苡仁汤加减。
常用中成药：祖师麻片、风湿骨痛胶囊。
（2）风湿热痹
证候：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。
治法：清热通络，祛风除湿。
主方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。
常用中成药：正清风痛宁片、三妙丸。
（3）痰瘀痹阻证
证候：关节肿大、僵硬、变形、刺痛。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。
治法：化痰行瘀，蠲痹通络。
主方：桃红饮加减。
常用中成药：小活络丹。
（4）正虚邪恋证
证候：痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。
治法：培补肝肾，舒筋止痛。
主方：独活寄生汤加减。
常用中成药：尪痹片。
3.其他疗法
（1）验方
①徐长卿根24～30g，瘦猪肉200g，白酒60mL，水煎服，每日2次。适用于风寒湿痹。
②桑枝30～60g，虎杖根15g，金雀根30g，臭梧桐根30g，红枣10枚，每日1剂，水煎2次分服。适用于风湿热痹。
③风湿酒：制川乌、制草乌、金银花、乌梅、甘草、大青盐各6g。将上药浸于白酒250mL内，密封48小时，过滤备用。每次5mL，每日3次。适用于风寒湿痹。
（2）针灸
根据发病部位局部取穴。肩部：肩髃、肩髎；肘部：曲池、天井；腕部：外关、阳池；背腰部：身柱、腰阳关；股部：承扶、风市；膝部：犊鼻、鹤顶；踝部：丘墟、申脉。毫针刺，用平补平泻法。风寒湿痹，可配合艾灸；热痹针用泻法，或点刺出血。
（3）熏洗
樟树枝、桑树枝、柳树枝、艾叶各120g。上药加水5000mL，放入大锅内煎煮10分钟，倒入大缸内。患者赤身入缸，以厚布将患者颈部以下和缸周围覆盖熏之。主治周身风湿痛。
【转诊原则】
1.病因不明，需要做进一步检查以明确诊断者。
2.关节肿痛明显，经常规中西药处理效果不好者。
3.有发热等全身症状者。
4.有内脏损害者。
【养生与康复】
1.注意防寒保暖，关节可使用手套、护膝及药物衣裤等防护工具，以加强局部保暖。寒冷时尽量不用冷水洗涤衣物。出汗过多时，须用毛巾擦汗，衣服汗湿后应及时更换。
2.本病患者宜适当多食具有祛风湿功用的食物，如蛇肉、鳝鱼、鳗鱼、薏苡仁、樱桃、菱角等。如寒邪偏盛者，尚可选用羊肉、生姜、茴香、辣椒、花椒等；热邪偏盛者，可常食荸荠、芹菜、马兰头、菊花脑、梨、苹果等；湿盛脾虚者，可选薏苡仁、扁豆、山药、赤小豆、莲子等。若为痛风性关节炎则应少食豆制品、动物内脏、海鲜、啤酒等，宜多饮水。
3.本病稳定期可根据受累关节的不同，选用适合的运动疗法。如手捏核桃或弹力健身圈以锻炼手指活动功能；两手握转环旋转，锻炼手腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木、踏空缝纫机，锻炼踝关节等。
【健康教育】
1.本病急性期、活动期应以肢体休息为主，受累关节不宜过度活动；缓解期可做关节功能锻炼，维持肌肉张力，防止肌肉萎缩。
2.注意劳逸适度，促进机体康复。一等疼痛肿胀明显缓解，即可适量活动，防止关节致残。
3.注意有无药物的毒副反应。非甾体类药和部分中药可引起胃肠道的反应，附子、乌头过量可出现心动过缓，雷公藤可引起肝功能异常、闭经等副作用。要定期复查血常规、肝肾功能。
4.本病多为慢性难治性疾病，后期常有关节变形。一定要尽早在医生指导下正规治疗，不可擅自服药和停药。