第十四节　水肿

【概述】

水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。水肿的形成是因风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦等导致肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液潴留，泛溢肌肤。西医学的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病引起的水肿，以及心源性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等，均可参考本节内容进行辨证论治。

【类证鉴别】

水肿与鼓胀。

【鉴别诊断】

1.急性肾小球肾炎

发病前1～3周有上呼吸道或皮肤感染史，突然出现血尿或水肿，晨起眼睑水肿，重者水肿波及全身。部分患者有头晕、食欲减退、疲乏、恶心、呕吐及腰部钝痛。尿检有蛋白、红细胞。

2.慢性肾小球肾炎

起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现，轻重不一。病程中可因呼吸道感染等原因诱发，出现类似急性肾炎的表现。部分病例有自动缓解期。

3.肾病综合征

主要表现是大量蛋白尿、高度水肿、低蛋白血症和高脂血症。

4.狼疮性肾炎

女性好发，伴有发热、皮疹、关节炎等。血细胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼疮细胞和抗核抗体。血清补体水平下降。

5.原发性高血压继发肾损害

先有较长期高血压，其后再出现肾损害，远曲小管功能损伤较肾小球功能损伤早，如尿浓缩功能减退、夜尿增多。尿改变轻微，微量至轻度蛋白尿，常有高血压的其他靶器官并发症。

6.心源性水肿

多有心脏病病史，水肿首先发生于身体的下垂部位，从下肢逐渐遍及全身，严重时可出现腹水或胸腔积液。水肿常在午后加重，平卧后或晨起时可减轻。伴有心脏病的征象，如心脏瓣膜杂音等。

7.营养不良性水肿

有缺乏蛋白质的病史和营养不良症，同时心脏、肝脏方面并无病态，尿检查正常，血浆白蛋白减少，且在高蛋白饮食治疗后迅速生效。

8.特发性水肿

这是因内分泌、血管、神经等诸多系统失调而导致的一种水盐代谢紊乱综合征。多见于20～50岁生育期伴肥胖的妇女，以水肿与月经周期及体重增加密切相关为主要临床特征。

9.黏液性水肿

全身性浮肿，用指头按压不出现凹陷性改变，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，伴见表情淡漠、呆板，鼻宽唇厚，发音不清，言语缓慢费力。

【治疗】

1.辨治要点

水肿主要辨阳水和阴水，阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，病程较长，属里、属虚或虚实夹杂。肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。治疗以发汗、利尿、泻下逐水为基本原则。阳水应以祛邪为主，发汗、利水、解毒或攻逐，同时配合清热化湿，健脾理气等法。攻逐当慎用。阴水当扶正祛邪，以扶正为主，温肾健脾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。

2.证治分类

（1）风水泛溢证

证候：水肿突然发作或加重，恶寒发热，肢体酸痛，咳嗽气粗，尿少，咽部发红或疼痛。舌苔薄黄，舌质偏红，脉浮数。

治法：疏风解表，宣肺利水。

主方：越婢加术汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。

常用中成药：通宣理肺丸。

（2）湿热壅盛证

证候：全身水肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，呼吸气粗，烦热口干，小便短赤，大便干结。舌质红，苔黄腻，脉沉数。

治法：清热利湿，疏理气机。

主方：疏凿饮子加减。

常用中成药：蒲黄丸、四妙丸。

（3）水湿浸渍证

证候：四肢或全身水肿，以下肢为明显，按之凹陷，小便短少，身重困倦，胸闷，纳谷减少，腹胀，泛恶。舌苔薄白，脉濡缓。

治法：化湿健脾，通阳利水。

主方：五皮饮合胃苓汤加减。

（4）脾虚湿阻证

证候：肌肤水肿持续较久，身重肢沉，倦怠乏力，纳呆腹胀，尿少，面色萎黄。舌淡胖，苔薄白，脉濡。

治法：益气健脾利水。

主方：五苓散合防己黄芪汤加减。

常用中成药：参苓白术丸。

（5）脾肾阳虚证

证候：面色发白或萎黄或灰暗，怯寒肢冷，食欲不振，大便稀溏，腰膝酸软，小便量少，周身浮肿，尤以两足跗为甚，按之凹陷，久久不起。舌质淡胖，苔薄白或白腻而滑，脉沉细。

治法：温补脾肾。

主方：实脾饮合肾气丸加减。

常用中成药：金匮肾气丸、水陆二仙丹。

（6）肾阴亏虚证

证候：水肿日久，肿势不甚，腰膝酸软，手足心热，口咽干燥，头晕耳鸣。舌红少苔，脉沉细或弦细。

治法：滋养肾阴。

主方：六味地黄丸合大补阴丸加减。

常用中成药：六味地黄丸。

（7）瘀血内阻证

证候：水肿日久不退，腰痛固定不移。舌质紫暗或有瘀点，脉细涩。

治法：活血化瘀。

主方：桃红四物汤加减。

常用中成药：丹参片、脉络宁。

3.其他疗法

（1）蟋蟀、蝼蛄各3只，研末；用蝉蜕10g，浮萍9g，煎汤冲服。适用于水肿、尿少者。

（2）黄芪30g，山药30g，炙龟板30g。先煎龟板1小时后，加入黄芪、山药，再煎40分钟，每日1剂，分2次口服。适用于脾肾两虚水肿者。

（3）玉米须60g，洗净，水煎服，连服6个月。适用于慢性肾炎之水肿、蛋白尿。

（4）大黄10g（后下），牡蛎30g，蒲公英30g，水煎取汁200mL左右，保留灌肠，每日1次。主治慢性肾炎、肾衰竭。

（5）田螺肉4个，大蒜（去皮）5瓣，车前子10g，共捣如泥，做饼敷脐。每日1次。主治慢性肾炎水肿明显者。

【转诊原则】

1.水肿病因不明，需要进一步做有关检查以明确诊断者。

2.全身水肿明显，并有胸腔积液、腹水者。

3.肾功能不全致水肿者。

4.阴虚水肿，治疗较困难者。

5.水肿顽固不退者。

【养生与康复】

1.食疗：

（1）芹菜煲淡菜

淡菜15g，鲜芹菜60g。淡菜加少量水先煮熟，然后加入芹菜共煲，食时加入调味即可。佐餐食用。用于水肿患者血压升高者。

（2）泥鳅炖大蒜

泥鳅、大蒜适量，炖食。用于营养不良性水肿。

（3）花生蚕豆红糖汤

花生、蚕豆、红糖适量，煮汤。用于慢性肾炎水肿。

2.患者应注意保暖，参加体育锻炼，常服玉屏风散等，提高机体抗病能力。

3.居处潮湿者，宜迁居高处；应避免阴雨及潮湿天气外出，避免冒雨涉水、汗出遇水，或穿潮湿衣服等。

4.水肿明显、尿量减少者，应限制蛋白质摄入。当肾功能受损，呈氮质血症时，饮食中的蛋白质应限制在每日0.5g/kg。蛋白质以乳类、蛋类等优质蛋白为好。

【健康教育】

1.水肿急性期应注意休息，慢性期应避免剧烈活动。

2.保持皮肤清洁，避免抓破皮肤，在洗澡时防止擦伤皮肤。对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉，经常保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生，加重病情。

3.水肿期间，应严格记录水液的出入量，每日测量体重，以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500mL时，要警惕癃闭的发生。

4.水肿患者应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食（每日食盐量3～4g），肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐。

5.水肿消退后，要注意调摄，防止复发。要坚持治疗，定期随访。保持心情舒畅，调畅情志。避免过度劳累，节制房事。

6.尿少尿闭时，应限制食用含钾高的食物，如土豆、花生、红薯、油菜、蘑菇、海带、橘子、大枣、香蕉等。

附一：急性肾小球肾炎

【概述】

急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是一组由不同病因感染所致的免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以急性起病、血尿、少尿、浮肿、高血压为主要表现。本病多见于3～12岁儿童，特别是早期学龄儿童。

【诊断要点】

1.发病前1～3周常有呼吸道或皮肤的链球菌感染史，如猩红热、扁桃体炎、中耳炎、脓疱疮等。

2.典型病例表现为急性起病，以浮肿、少尿、血尿、高血压为特点。浮肿表现为晨起眼睑浮肿，数日内发展至下肢及全身水肿，呈紧张性水肿。同时伴有头晕、乏力等全身症状。重症可并发高血压脑病、急性充血性心力衰竭、急性肾衰竭等合并症。经2～4周后进入恢复期，尿量增加，浮肿消退，血压下降，血尿减少，转为镜下血尿。非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。

3.血尿为急性肾炎的重要表现，呈肉眼血尿或镜下血尿；有时可见尿蛋白，也可见透明管型和颗粒管型。抗链球菌溶血素“O”抗体、抗链激酶、抗透明质酸酶升高；血清总补体及C3下降，多在6～8周恢复正常。纤维蛋白降解产物可增多。

【鉴别诊断】

1.急性全身性感染发热疾病

感染、高热时可出现一过性蛋白尿及镜下血尿，热退后尿检查恢复正常；不伴水肿、高血压等表现。

2.IgA肾病

可呈急性肾病综合征，前驱感染至发病潜伏期短（数小时至数天）；血清补体正常，血IgA可升高；病程易反复发作。

3.急进性肾炎

呈进行性少尿、无尿；急骤发展的肾衰竭，终至尿毒症；血清抗肾小球基膜抗体阳性，或中性粒细胞胞浆抗体阳性。

【转诊原则】

1.病情较重，持续性高血压，大量蛋白尿者。

2.合并心力衰竭者。

3.合并急性肾衰竭者。

4.感染病灶不能有效控制，需进行病灶细菌培养，调整抗生素者。

【基本用药】

1.对有咽部、皮肤感染灶者应给予青霉素或其他敏感药物治疗7～10天。

2.凡经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高者，均应给予利尿剂。可用氢氯噻嗪片或速尿片。

3.经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药。可用硝苯地平片或贝那普利片。

附二：慢性肾小球肾炎

【概述】

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是由多种原因引起的原发于肾小球的一组免疫性炎症性疾病。临床特点为病程长，多为缓慢进行性；尿常规检查有程度不等的蛋白尿、血尿和管型尿；大多数患者有不同程度的浮肿、高血压及肾功能损害。

【诊断要点】

1.起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、视网膜病变及尿毒症。

2.有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现，轻重不一。

3.病程中可因呼吸道感染等原因诱发，出现类似急性肾炎的表现。部分病例有自动缓解期。

4.慢性肾炎普通型是慢性肾炎常见的一种类型。有慢性肾炎的多种症状，但无突出表现，一般均不严重。病程进展缓慢，可持续多年，后期可有肾功能损害。

5.肾病型主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、明显水肿和高脂血症。常伴有高血压、血尿或肾功能不全。

6.高血压型除一般慢性肾炎症状外，突出表现为持续性中度以上的高血压及心血管损害，常引起眼底病变。肾功能恶化较快，预后不良。

【鉴别诊断】

1.原发性高血压继发肾损害

见“水肿”。

2.慢性肾盂肾炎

见“淋证”。

3.狼疮性肾炎

见“水肿”。

【转诊原则】

1.持续存在大量蛋白尿和持续出现血尿者。

2.血压较高而且控制不理想者。

3.出现肾性贫血、夜尿增多、肾性失钠、血钙降低、酸中毒等征象者。

4.呼吸道或全身感染、劳累等因素影响，短期内出现类似急性肾小球肾炎的临床表现者。

5.病情无变化或恶化，需进一步明确诊断者。

【基本用药】

1.利尿药

氢氯噻嗪、呋塞米。

2.降压药

美托洛尔、硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、卡托普利、贝那普利。

3.抗凝和血小板解聚药物

双嘧达莫、阿司匹林。

4.激素

泼尼松。