第十三节　淋证

【概述】

淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。淋证是由于外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病等导致。为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。西医学的急慢性尿路感染、泌尿道结核、尿路结石、急慢性前列腺炎、化学性膀胱炎、乳糜尿及尿道综合征等具有淋证特征者，均可参照本节内容辨证论治。

【类证鉴别】

淋证与癃闭。

【鉴别诊断】

1.急性泌尿系感染

有发热、尿路刺激等全身及局部感染症状，尿中大量白细胞，甚至白细胞管型，尿细菌培养阳性。抗感染治疗有效。

2.慢性肾盂肾炎

多见于女性。有反复发作的尿路感染病史，多次尿沉渣试验或尿细菌培养阳性，肾功能损害以肾小管为主。可有高氯酸中毒，低磷性肾性骨病。氮质血症和尿毒症较轻，且进展缓慢。静脉肾盂造影和核素检查有助于诊断。

3.肾结核

慢性膀胱刺激征，经抗生素治疗无效，尤其呈进行性加重；脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性；有肾外结核，尿检查有红细胞尿者；附睾、精索或前列腺结核；尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转阴，脓尿持续存在者。

【治疗】

1.辨治要点

六淋除小便频涩、滴沥刺痛、小腹拘急引痛的共同症状外，各具特征。热淋以小便灼热刺痛为主，血淋表现为尿中夹血或夹血丝、血块，石淋多尿中有细小砂石排出，膏淋为尿液浑浊乳白或夹凝块，气淋表现为少腹坠胀，尿出不畅，或尿有余沥，劳淋则小便淋沥不尽，遇劳即发。淋证辨治主要分虚实，实证病程较短，小便涩痛不利，苔黄舌红，脉实数。虚证病程长，小便频急，痛涩不甚，苔薄舌淡，脉细软。实证治予清热利湿通淋；虚证宜培补脾肾。并根据六淋的不同，配用止血、排石、行气、活血、泻浊等法。

2.证治分类

（1）热淋

证候：小便频数短涩，灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，或有腰痛。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿通淋。

主方：八正散加减。

常用中成药：三妙丸、三金片。

（2）石淋

证候：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血。舌红，苔薄黄，脉弦或带数。

治法：清热利湿，排石通淋。

主方：石韦散加减。

常用中成药：排石冲剂、复方金钱草冲剂。

（3）血淋

证候：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，小腹或尿道疼痛加剧，或见心烦，口干。舌尖红，苔黄，脉滑数。

治法：清热通淋，凉血止血。

主方：小蓟饮子加减。

常用中成药：十灰散、知柏地黄丸。

（4）气淋

证候：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不畅，少腹胀满疼痛，心烦易怒。舌苔薄白，脉弦。

治法：理气疏郁，通淋利尿。

主方：沉香散加减。

常用中成药：逍遥丸。

（5）膏淋

证候：小便浑浊乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼痛。舌质红，苔黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿，分清泻浊。

主方：程氏萆薢分清饮加减。

常用中成药：水蜈蚣颗粒。

（6）劳淋

证候：小便不甚赤涩，尿痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力。舌质淡，脉细弱。

治法：补脾益肾。

主方：无比山药丸加减。

常用中成药：补中益气丸、六味地黄丸。

3.其他疗法

（1）验方

①地锦草、车前子、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、薏苡仁、栀子，任选1～2种，每种30～60g，水煎服，每日1剂。适用于热淋。

②乌蔹莓、血见愁、仙鹤草、白茅根等，任选1～2种，每种30g，水煎服，每日1剂。适用于血淋。

③猫须草全草（干燥品）60g，水煎服，每日1剂。用于尿路结石。

④鸡内金、芒硝等量，共研极细末，每次取药粉6g，用金钱草60g煎汤送服，每日1～2次。用于泌尿系统结石难以排出者。

⑤飞廉、荠菜花、糯稻根、芹菜根、水蜈蚣、向日葵茎（取中心梗子）、玉米须，任选1～2种，每种30～60g，水煎服，每日1剂。适用于膏淋。

⑥菟丝子10g，水煎服，每日3次。适用于劳淋。

（2）针灸

取穴膀胱俞、中极、阴陵泉、行间、太溪、曲泉，针刺，或加灸法，隔日1次。适用于气淋。

（3）按摩

取腰部、背部阿是穴，以右手拇指按压敏感点，由轻到重，一般揉按3～5分钟；再用拳或手掌叩击背部华佗夹脊穴2～3次，然后再以掌按摩敏感点。用于淋证小便不畅者。

【转诊原则】

1.反复泌尿系感染不易控制者。

2.尿路结石引起肾绞痛而不能缓解者。

3.尿血量多难止者。

4.小便量少甚至无尿者。

5.西医疾病不清楚，需要进一步检查明确诊断者。

【养生与康复】

1.食疗：

（1）黄芪茅根饮：生黄芪30g，白茅根30g，肉苁蓉20g，西瓜皮60g。上四味洗净放在砂锅中，加水适量煎煮成浓汁，加适量白糖调味。每日1剂，分2次服用。用于淋证属脾肾两虚者。

（2）藕节冬瓜汤：藕节100g，带皮冬瓜200g。冬瓜切块，与藕节共放锅内加水适量，煎煮20分钟，取汁即可。每日1剂，分3次服完。用于淋证小便有血者。

（3）猕猴桃250g，白酒500mL。猕猴桃去皮洗净，装入酒坛或罐头瓶中，将酒倒入，盖严密，每三天搅拌1次，浸泡20～30天即成。每日2次，每次3～15mL，口服。用于泌尿系结石。

2.淋证患者应禁房事，注意休息，保持心情舒畅。饮食宜清淡，忌肥腻辛辣、酒醇之品，妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。

【健康教育】

1.淋证患者应多饮水，不憋尿，每2～3小时排尿1次，保持尿液对泌尿道的冲洗。特别是房事后即行排尿。

2.注意外阴清洁，提倡淋浴，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。

3.积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，以减少淋证发生。

4.尽量避免使用尿路器械，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱。

附：泌尿系感染

【概述】

泌尿系感染是常见的感染性疾病，指病原体在尿中生长繁殖并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症。临床分为上泌尿道感染（输尿管炎和肾盂肾炎）和下泌尿道感染（膀胱炎和尿道炎）。下泌尿道感染可单独存在，上泌尿道感染则多伴发下泌尿道炎性症状，临床上不易严格区分。临床发病以女性为多，男女之比为1∶10。肾盂肾炎又分为急性和慢性两期，大多由下泌尿道感染引起。慢性肾盂肾炎是导致慢性肾功能不全的一个重要原因。

【诊断】

1.临床表现

本病急性期主要表现为尿频、尿急、尿痛，腰痛或向阴部下传的腹痛，常伴寒战、发热、头痛、乏力、食欲不振、恶心等全身症状。慢性期患者平日也常有尿频、尿急、尿痛、腰痛等不适症状。慢性期急性发作时，全身症状可与急性期一样剧烈。

2.体征

主要有脊肋点（腰大肌外缘与十二肋交叉点）压痛，肾区叩击痛阳性。

3.尿常规检查

可见脓尿，高倍镜下每视野白细胞数常在5个以上，并常出现白细胞管型。尿细菌培养（清洁中段尿培养），菌落计数＞105/mL。

【鉴别诊断】

见“淋证”。

【转诊原则】

1.感染控制不理想，病情反复发作者。

2.需进一步明确病菌和做药物敏感试验者。

3.恶寒、发热、腰痛等全身症状突出者。

4.其他疾病合并尿路感染者。

【基本用药】

1.急性尿路感染

①复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）、诺氟沙星。

②根据尿培养结果选用敏感药物，如头孢哌酮、阿米卡星霉素对葡萄球菌、克雷伯菌、变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌的敏感率均在90%以上。喹诺酮类药物对变形杆菌、枸橼酸杆菌及克雷伯菌敏感。

2.慢性肾盂肾炎

急性发作者按急性尿路感染治疗，反复发作者应通过尿细菌培养并确定菌株，明确此次再发是复发还是重新感染。可按药敏选择用药，治疗4周。一年内如尿路感染发作在3次或3次以上者可考虑长程低剂量治疗，一般选毒性低的抗菌药物，如复方磺胺甲噁唑，每晚1粒，服用半年到1年。