【肺结节病2】

一、主管医师马金梅汇报病历

患者高某，男，48岁，于2021年8月19日入住我科。

主诉：咳嗽、咳痰间作2年，加重1个月。

现病史：患者述2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰白，质稀，量少，无胸闷气短，无喘息气促，无端坐呼吸，患者未予重视。此后上述症状间断发作，患者均未予重视及诊治。1个月前患者不慎受凉后再次出现咳嗽、咳痰，且较前加重，痰难咳出，胸闷气短，遂就诊于银川市某医院，查胸部CT示左肺多发钙化小结节，较大位于左肺下叶，直径约1.4cm。建议患者到呼吸科就诊，但患者为求中医治疗，今日来我院就诊，由门诊以肺结节病收住入院。入院症见：咳嗽、咳痰，咳少量白色黏痰，痰难咳出，胸闷气短，时有心前区隐痛，乏力明显；时有头晕、头昏，双目干涩，腰部酸痛，右侧腕关节酸困，双手足心偏热，无异常汗出；纳可，食欲欠佳，无胃脘胀满不适，无反酸、烧心；夜寐差，入睡困难；小便频数，夜尿2～3次，大便正常，1次/日；近3个月体重减轻1kg。

既往史：既往有类风湿关节炎病史8年，曾口服钙剂、甲泼尼龙，注射甲氨蝶呤等药物治疗；有颈椎病病史8年，未治疗；有前列腺增生病史4年，未治疗；有慢性胃炎病史8年，曾口服药物治疗（具体药物不详）；发现陈旧性肺结核病史1年，患者述已自愈；否认肝炎等疾病；2001年因胆囊结石于当地医院行腹腔镜手术治疗；16年前因骑自行车发生车祸，自述无明显外伤；预防接种史不详，无输血史，无食物及药物过敏史。

个人史：出生于宁夏吴忠市，久居当地，无食生鱼、生肉史，否认新冠病毒疫区居住史及接触史，核酸检测阴性；无地方病流行区居住史，无传染病接触史，既往有吸烟史16年，现平均5～6支/日；无酒嗜好，无药物嗜好，无粉尘物质接触史，无冶游史。

婚育史：24岁结婚，育有1子，配偶患有乳腺癌（左侧），曾行根治手术治疗。

家族史：父亲因肺癌去世，母亲患有高血压，否认患遗传病、传染病等疾病。

望、闻、切诊：神志清楚，两目有神，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，鼻子、双颧部色红，上散在痘疹，部分痘疹上有脓点，肌肉不削，动作自如，反应灵敏，头颅圆整，发黑稠密润泽，耳郭色泽红润，鼻色红黄隐隐，唇色红润，口唇随意开合，动作协调，齿龈淡红而润泽，咽喉充血水肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺畅。舌暗红，苔白，脉弦缓。

体格检查：体温36.3℃，心率57次/分，呼吸15次/分，血压97/74mmHg。神志清晰，发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，步态正常，精神欠佳，查体合作，对答切题。鼻根部、双颧部色红，上散在痘疹，部分痘疹上有脓点，咽喉充血水肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓扁平，胸骨下段轻度凹陷，剑突略上翘，乳房两侧对称，呼吸运动两侧对称，双侧语颤正常，呼吸节律规整，两肺叩诊呈清音，呼吸音低，两肺可闻及痰鸣音。心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖部无震颤，无摩擦感，心脏浊音界无扩大，心率57次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无膨隆，肚脐下、右上腹、右下腹可见一长约2cm的纵行手术瘢痕；未见腹壁静脉曲张及蠕动波。

辅助检查：（2021年7月27日，银川市某医院）胸部CT示左肺多发钙化小结节，较大位于左肺下叶，直径约1.4cm。本院辅助检查示血常规、肝肾功、血糖、尿便常规未见明显异常。心电图示窦性心动过缓，电轴左偏（轻度）。腹部彩超示肝血管瘤（多发），脂肪肝（轻度），胆囊切除术后，脾脏钙化灶，门静脉、胰、双肾未见明显异常。心脏彩超示静息状态下，心脏结构及心功能测定正常，三尖瓣、肺动脉瓣微量反流。

中医诊断：肺积，痰湿壅肺证。

西医诊断：①肺结节病；②类风湿关节炎；③颈椎病；④病毒性咽炎；⑤前列腺增生；⑥慢性胃炎；⑦窦性心动过缓；⑧肝血管瘤；⑨脂肪肝；⑩胆囊切除术后状态。

诊疗计划：给予中医特色疗法耳针（左耳，取穴：心、肺、脾、肾、肝、神门、内分泌、三焦、神经衰弱点、激素点、缘中）以调节各脏腑功能；予中药穴位敷贴疗法（取穴：双肺俞、双大肠俞、双风门、天突、膻中、双脾俞、双肾俞、双丰隆、双尺泽、双足三里、双孔最）以化痰散结；予双肺中药硬膏热敷贴疗法以化痰散结，增强疗效；予双肺、腰部中药热罨包治疗以温化痰湿，增强化痰散结之效；予胃脘部艾灸治疗以温胃健脾；予双侧膀胱经拔罐疗法以散寒祛湿，增强疗效；患者查体咽喉充血水肿，予静滴5%葡萄糖注射液250mL+利巴韦林注射液0.4g，一日一次以抗病毒治疗；患者乏力明显，予静滴5%葡萄糖注射液250mL+维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g，一日一次以营养治疗；8月21日予静滴5%葡萄糖注射液250mL+黄芪注射液20mL，一日一次以益气扶正，健脾利湿；予中药汤剂治以健脾燥湿、化痰散结为主，患者表证未解，兼以疏风散寒。

患者入院第9天，精神可，述咳嗽、咳痰明显减轻，咳少量白色黏痰，胸闷气短明显缓解，时有心前区隐痛，乏力较前改善；时有头晕、头昏，略有双目干涩，腰部酸痛较前减轻，右侧腕关节酸困，双手足心偏热，纳可，夜寐较前改善，小便频数，夜尿1～2次，大便正常。

二、临床需要解决的问题

1.患者的肺结节也是近一年发现的，与类风湿关节炎及其使用药物是否有关？

2.结合肺结节病患者的CT，有的患者是实性结节，有的是炎性结节，有的是钙化结节，是怎么形成的，在中医治疗上有何区别？

3.对于肺结节病侵及皮肤形成的结节红斑，中医外治法的优势是什么？

三、针对案例开展的讨论

1.肺结节病是一种原因不明的累及多系统的肉芽肿性疾病，也称肉样瘤、鲍氏类肉瘤等，属于一种非干酪性肉芽肿，主要侵犯肺和淋巴系统，其次是眼部和皮肤，遗传易感受特定的环境抗原刺激，与免疫介导相关，导致细胞聚集、增生、分化和肉芽肿形成，患者既往有肺结核病史，肺结核球形成的时候，可能肺结节已经形成。现认为肺结节重要的发病机制为细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱。类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病，除关节损害外，心、肺、肾、神经系统等器官或组织也可受累，血清中可出现多种自身抗体。关节损害与器官组织受累可相互影响，均是免疫介导相关疾病，与类风湿及其服用药物均有关。患者既往因病情补充钙剂，使血、尿、组织液的钙浓度增高，促使结节钙化，促进肺纤维化，一旦纤维组织缠绕，结节难消，进一步发展有导致癌变发生的可能。

2.肺结节的形成可分为三个阶段。第一阶段：肺泡炎。在某种或某些致结节病抗原的刺激下，肺泡内巨噬细胞和T4细胞被激活，被激活的巨噬细胞释放白细胞介素-1（IL-1），IL-1是一种很强的淋巴因子，能激发淋巴细胞释放IL-2，使T4细胞成倍增加并在淋巴激活素的作用下，使B淋巴细胞活化，释放免疫球蛋白，使自身抗体的功能亢进。被激活的淋巴细胞可以释放单核细胞趋化因子、白细胞抑制因子和巨噬细胞移行抑制因子。单核细胞趋化因子使周围血中的单核细胞源源不断地向肺泡间质聚集，结节病时其肺泡内浓度约为血液的25倍。在许多未知的抗原及介质的作用下，T淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞等浸润在肺泡内，形成结节病早期阶段即肺泡炎阶段。第二阶段：成纤维因子形成。随着病变的发展，肺泡炎的细胞成分不断减少，而巨噬细胞衍生的上皮样细胞逐渐增多，在其合成和分泌的肉芽肿激发因子等的作用下，逐渐形成典型的非干酪性结节病肉芽肿。第三阶段：肺间质纤维组织形成，即后期。巨噬细胞释放的纤维连接素能吸引大量的成纤维细胞，并使其和细胞外基质黏附，加上巨噬细胞所分泌的成纤维细胞生长因子，促使成纤维细胞数增加。与此同时，周围的炎症和免疫细胞进一步减少以致消失，而导致肺的广泛纤维化。实性结节恶变率高，难治疗；炎性结节与细菌、病毒感染有关；钙化结节与患者补充钙剂，钙局部沉积有关。

3.中医药治疗肺结节病及其并发症，要辨证准确，患者鼻尖、双鼻翼、鼻根部及双颧部色红，呈斑片状，其上散在痘疹，瘙痒难忍，局部灼热，中医辨证为湿热瘀结证，选用仙方活命饮加连翘、白芷、皂角刺、山慈菇等药物以清热解毒，加入白芥子、紫苏子、鳖甲、地肤子、蛇床子、苦参、土茯苓等药物以燥湿止痒；可行颜面部围刺治疗以活血祛瘀散结；也可用中药打粉局部外敷，如当归10g，白芷10g，皂角刺10g，天花粉10g，荆芥10g，桔梗10g，白芍10g，炒僵蚕6g，白术10g，白前10g，黄芪30g，五倍子6g，以清热燥湿止痒。

四、刘敬霞教授的临证讲解

1.纠正病例书写中的问题

（1）患者有肝血管瘤、脂肪肝、胆囊切除术等病史，要对腹部的体格检查和记录进行补充和完善。

（2）患者既往有类风湿关节炎病史，要对四肢关节的体格检查进行记录。

2.问题分析和讲解

（1）本病辨证为痰湿壅肺证，痰可分为瘀痰、寒痰、热痰、湿痰、顽痰（非血肉有情之品不可除）、风痰，根据痰的性质，选用化痰之药。总的治则为化痰散结，如紫菀、款冬花、射干、芥子、白前、前胡、桑白皮、百部、浙贝母等药物以化痰；橘核、醋鳖甲、煅牡蛎、煅瓦楞子、鸡内金等以散结；肺为娇脏，受不得一分浊气，对于钙化，可养阴润燥以解离钙组织，促进钙离子的吸收，如北沙参、玉竹、石斛、百合等药。

（2）注意饮食和生活调护。嘱患者平素少食寒凉、活血化瘀药物，少补充钙剂，少喝肉汤、蜂蜜水（过于滋腻，易生痰湿，使之中满），注意保暖，预防感染。