第四节 肺结节病
【肺结节病1】
一、主管医生常昊汇报病历
患者高某，女，52岁，于2021年6月25日入住我科。
主诉：咳嗽、咳痰间作6年余，加重伴胸闷气短5天。
现病史：患者6年前劳累后出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，易咳出，无胸闷气短，无呼吸困难，经休息后上述症状可缓解，遂未到医院就诊；此后患者上述症状间断发作，每遇劳累及受凉后症状加重，每次发作时经休息后症状均可缓解。4个月前，患者受凉后上述症状复作，于宁夏影和医学影像诊断中心行胸部CT，结果示双肺多发结节，较大位于右肺上叶前段；右肺上叶后段支气管壁增厚并局部管腔变窄，考虑炎性病变；主动脉及左冠状动脉壁钙化，左颈总动脉及双锁骨下动脉起始部局部管壁钙化；右乳外上象限及左乳下象限点状钙化灶。故明确诊断为肺结节病，遂于我院住院治疗，住院治疗后症状缓解后出院。5天前患者无明显诱因上述症状复作并较前加重，伴气短不适，活动后加重，经休息后症状未见明显缓解。今患者为求进一步系统治疗就诊于我院门诊，门诊以肺结节病收住我科。入院症见：患者乏力明显，伴胸闷气短，咳嗽、咳痰，晨起尤甚，咳白色黏痰，不易咳出，心慌、心悸，偶有心前区憋闷不舒；眼睛干痒不适，视物模糊；偶有头晕不舒，无一过性黑蒙，无视物旋转；口干，无口苦；咽部干痒不适，有明显咽部异物感；汗出较多，头部明显，手足心热；腰背部感酸困不舒，无双下肢放射痛，尤以劳累或受凉后症状加重；胃脘部偶有刺痛不舒，无反酸、恶心、呕吐；纳食尚可，睡眠欠佳，入睡困难，眠轻易醒，大小便正常。近期体重未见明显减轻。
既往史：患者平素身体健康状况尚可。患甲状腺结节、颈动脉硬化1年余，间断口服中药汤剂治疗。否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认精神疾病史。2013年因鼻息瘤于宁夏心脑血管医院行手术治疗（具体手术名称及手术方式不详），愈后良好。2000年因车祸致脑震荡，经治疗后病愈，无遗留后遗症。否认输血史。对双氯芬酸钠、阿司匹林等药物过敏，否认食物过敏史。已接种新冠肺炎疫苗两针。
个人史：出生于山东，现久居于宁夏银川市。无食生鱼、生肉史，否认疫区接触史，否认地方病流行区居住史，否认传染病接触史，否认吸烟史，否认嗜酒史，否认粉尘物质接触史，否认冶游史。否认新冠肺炎患者及疑似患者接触史。
月经史：15岁初潮，每25～28天来一次月经，每次持续3～5天，50岁绝经。
婚育史：25岁结婚，育有1女，配偶及女儿均健康。
家族史：否认患遗传病、传染病和同类疾病史。
望、闻、切诊：神志清楚，两目乏神，呼吸平稳，语言清晰，面色萎黄，肌肉不削，反应灵敏，头颅圆整，头发花白，耳郭色泽晦暗，鼻色淡暗，含蓄明润，口唇随意开合，牙齿色白润泽，齿龈淡红而润泽，咽喉轻度充血水肿，右侧扁桃体Ⅰ度肿大，左侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大小不等散在滤泡，发音正常，食物下咽顺利无阻。舌质淡暗，苔白。脉沉细。
体格检查：体温36.0℃，心率83次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg。神志清晰，发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，步态正常，精神良好，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常。鼻通畅，鼻唇沟对称，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。两耳郭正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。唇暗红，无龋齿，无义齿，无缺齿，牙龈无肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡，咽喉轻度充血水肿，右侧扁桃体Ⅰ度肿大，左侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大小不等散在滤泡，悬雍垂居中。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，双侧甲状腺视诊略饱满。胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸运动两侧对称，双侧语颤正常，呼吸节律规整，两肺叩诊呈清音，呼吸音低弱，两肺可闻及痰鸣音。心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖部无震颤，无摩擦感，心脏浊音界无扩大，心率83次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无扣击痛。肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。肛门及生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无可凹陷性水肿，无杵状指（趾）。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：（2020年12月25日，宁夏影和医学影像诊断中心）行胸部CT示双肺多发结节，较大位于右肺上叶前段；右肺上叶后段支气管壁增厚并局部管腔变窄，考虑炎性病变；主动脉及左冠状动脉壁钙化，左颈总动脉及双锁骨下动脉起始部局部管壁钙化；右乳外上象限及左乳下象限点状钙化灶。
中医诊断：肺积，肺脾气虚证。
西医诊断：①肺结节病；②颈动脉硬化；③甲状腺结节；④病毒性咽炎；⑤扁桃体炎。
诊疗计划：予以穴位敷贴疗法（穴位：双侧肺门、双侧肺俞、天突、大椎、双侧丰隆、双侧脾俞、双侧肾俞、双足三里、双三阴交、双涌泉）以宣肺止咳、化痰散结；患者畏寒明显，胀满不舒，予以灸法（中脘）以对症治疗；后背、双下肢酸困不舒，尤以劳累或受凉后症状加重，予以中药热罨包（双肾俞）以疏经通络对症治疗；结合患者既往甲状腺结节病史，予以中药硬膏热敷贴治疗；患者入院查体咽喉轻度充血水肿，右侧扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁可见大小不等散在滤泡，给予5%葡萄糖注射液250mL+利巴韦林注射液0.5g，一日一次静滴抗病毒，予以5%葡萄糖注射液250mL+维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g，一日一次静滴补充能量；中药汤剂以解表散邪、补中益气、化痰散结、敛阴止汗、养心安神为主。
二、临床需要解决的问题
1.肺结节病的分类有哪些？
2.结节病的特征性临床表现有哪些？
3.在临证询问病史时，患者往往开始无明显症状，有部分是在体检时才被诊断出来，日常生活中如何预防肺结节病？
三、针对案例开展的讨论
1.肺结节病是一种系统性的、不明原因的以非干酪样坏死性肉芽肿性病变为病理特征的疾病。其表现为在肺内部出现直径≤3cm，可单发或多发，呈类圆形或不规则形、边界清晰或模糊的病灶。约2/3的患者可以自行缓解，死亡率为1%～4%。在影像学中，孤立性肺结节可分成实性结节与亚实性结节，后者可进一步分为部分实性结节和磨玻璃结节两种。实性结节在影像学手段观察下呈高密度影，密度均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。磨玻璃结节表现出比周围组织密度更高的模糊结节影，但不会完全遮盖住其内的支气管及血管结构。部分实性结节内同时可见实性结节密度和磨玻璃结节密度的结节影，密度不均匀。其中恶性概率最高的为部分实性结节，其次为磨玻璃结节及实性结节。
2.结节病的特征性临床表现：30%～53%的结节病患者可出现呼吸系统症状，其中27%～53%可出现咳嗽，18%～51%可出现呼吸困难，9%～23%可出现胸痛。多数结节病患者表现为亚急性或慢性特征，少数患者急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大、关节炎及结节性红斑，伴发热和肌痛。结节病患者可无症状，也可出现疾病进展及疾病复发。当疾病进展时，可出现肺功能不全、肺纤维化甚至心脏受累导致死亡，如心律失常导致的心脏骤停和（或）心肌炎引起充血性心力衰竭。部分临床特征具有结节病高度特异性，具有诊断意义，其他与结节病密切相关的临床特征还包括发热、盗汗、体重减轻及双侧肺门淋巴结肿大等。
3.日常生活中应注意：①适当进行身体锻炼，增强自己的免疫力和抵抗力有利于预防这种疾病。②戒烟、戒酒。烟酒给肺部带来的刺激容易诱发这种疾病。③养成良好的生活习惯，尽量不要熬夜，平时注意保护眼睛、皮肤、关节等部位，以防该部位的损害加重，同时要预防呼吸道感染，可以减轻患者肺部的损害。④当患者有干咳、呼吸困难等呼吸道症状，发热、浅表淋巴结肿大、皮肤损害等非特异性的临床表现时，注意本病的可能，结合实验室检查，争取早期诊断，尽快治疗。
四、刘敬霞教授的临证讲解
1.纠正病例书写中的问题
（1）患者既往有甲状腺病史，体格检查中有视诊内容，但没有触诊和血管听诊，查房后要补充检查和记录。
（2）肺结节病在听诊时有其特点，就是位置、声音特点相对固定的痰鸣音，我们称为“结节音”（目前教科书没有这样的描述和记载），这个声音和肺部CT检查到的结节位置是对应的，要进行记录。
2.问题分析和讲解
（1）治疗肺部疾病两步走的用药思路。治疗肺部结节，我们的用方思路：第一是祛表邪，兼以扶正。看咽喉如果有充血和疱疹，或者扁桃体红肿，说明有外感之邪，就以荆防败毒散和射干麻黄汤为基本方，配合参苏饮稍微扶一下正气。基本组方：荆芥10g，防风6g，麻黄3g，桂枝6g，桔梗9g，羌活6g，独活6g，白芷10g，仙鹤草12g，射干10g，紫菀10g，款冬花10g，细辛3g，姜半夏5g，五味子5g，炒白芍10g，白前10g，前胡10g，百部9g，白芥子9g，生黄芪15g，炙黄芪30g，人参3g，酸枣仁6g。如果有糖尿病和高血压，因中药蜜制后容易升高血压和血糖，故把蜜制中药改为生的。如果有心动过速，再加上生地黄15g，麦冬9g，阿胶1g（打碎冲服）。第二是用补中益气汤和射干麻黄汤、三子养亲汤合用，治则为益气化痰散结，用方：生黄芪90g，炙黄芪30g，人参6g，炒白术10g，升麻6g，柴胡6g，桔梗10g，仙鹤草12g，金樱子10g，射干10g，紫菀10g，白前10g，前胡10g，桑白皮6g，百部9g，款冬花10g，白芥子9g，紫苏子9g，浙贝母10g，醋鳖甲10g（先煎），姜半夏6g，白芥子9g，紫苏子9g，酸枣仁10g，远志9g，姜厚朴3g。方中重用黄芪，取黄芪益气生肌作用，可以增强肺泡的弹性和表面张力，痰容易排出，结节容易脱落，随痰而出。
（2）慎用活血化瘀药和清热解毒药。通过对结节的分析，结合活血化瘀药和清热解毒药的作用特点，我们在临床上治疗结节和肿瘤一类组织增生性质的疾病，要慎用这两类中药：①不用活血化瘀药。活血化瘀药能促进结节周围血管内皮生长因子的高表达，给结节提供更加丰富的血流，不利于散结，反而会促进结节增大。②不用清热解毒药。清热解毒药会使寒性凝结，不利于肺的宣发功能，使痰液的排出功能减退。