【肺结节病3】

一、主管医生朱惠婵汇报病历

患者代某，男，42岁，于2020年11月13日入住我科。

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重1周。

现病史：患者10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，无发热、胸痛，患者未予重视。此后患者每受凉后易出现咳嗽、咳痰，多次就诊于当地诊所，给予静滴药物治疗（具体药物不详），咳嗽、咳痰减轻。1年前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，伴胸闷、气短，遂就诊于宁夏某医院，行胸部正侧位片示右肺下叶小结节。1周前，患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰，于某中心行胸部CT示右肺下叶外基底段微小结节，右肺中叶内侧段及下叶前基底段纤维条索灶及钙化灶，陈旧性病变，肝S2（左外叶上段）、S3（左侧外下段）低密度灶，多考虑囊肿，肝脏多发点状钙化。为求中医治疗，患者前来我院门诊就诊，给予口服中药汤剂治疗，咳嗽、咳痰减轻，仍有胸闷、气短。为进一步治疗，患者前来我院门诊复诊，为系统治疗，门诊拟以肺结节病收住。入院症见：患者咳嗽、咳痰，痰白、易咳出，咽部异物感，时有心慌、心悸，时有头晕、头昏，全身汗多，手足心热；无头痛，无痰中带血，无发热，无喘促，无反酸、口苦、恶心、呕吐，无视物旋转，无心前区疼痛；入睡困难，易醒，纳食可，大便正常，夜尿1～2次，自觉尿道瘙痒，近期体重未见明显减轻。

既往史：患高尿酸血症1年；患肾囊肿10年；患前列腺增生1年；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等疾病及接触史；2008年因患鼻中隔偏曲于宁夏某医院行手术治疗；否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生并久居于宁夏，否认疫区居住史及旅游史，否认烟嗜好，饮酒20年，戒酒1年，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。

婚育史：23岁结婚，生育1子，配偶及其子均体健。

家族史：父母健在，否认家族中患同类病、遗传病及传染病史。

望、闻、切诊：神志清楚，两目少神，呼吸平稳，语言清晰，面色萎黄，无肌肉瘦削，动作灵活，头颅圆整，发黑，耳郭色泽欠红润，鼻色红黄隐隐，唇色暗红，口唇随意开合，动作协调，牙齿欠润泽，咽喉充血红肿，呼吸通畅，发音正常。舌质淡红，苔白略厚，脉滑。

体格检查：体温36.1℃，心率55次/分，呼吸15次/分，血压112/78mmHg。发育正常，营养正常，神志清楚，自主体位，表情自然，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿、下垂，无眼球突出、内陷或斜视，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大同圆，对光反射正常。双外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗查听力正常。鼻腔通畅，无异常分泌物、出血，各鼻窦区无压痛。唇色暗，口腔黏膜无出血点、溃疡。伸舌无偏斜，齿龈无红肿、溃疡。咽部黏膜充血，咽反射正常，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无充血及脓性分泌物，咽后壁可见数个红色疱疹，发音清晰。颈软，无抵抗，颈静无充盈，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，双侧甲状腺未触及，无压痛。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺触诊语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及痰鸣音，右肺可闻及结节音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率55次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部无膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，未触及包块，无压痛阳性、反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。外阴、生殖器未查。脊柱无畸形，正常生理弯曲，无压痛、叩击痛。四肢活动自如，各关节未见红肿，无下肢静脉曲张、杵状指（趾），双下肢无浮肿，足背动脉波动可，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：（2020年11月2日，宁夏某中心）胸部CT示右肺下叶外基底段微小结节，右肺中叶内侧段及下叶前基底段纤维条索灶及钙化灶，陈旧性病变，肝S2、S3低密度灶，多考虑囊肿，肝脏多发点状钙化。本院辅助检查回报示白细胞计数3.71×109/L（↓）；血糖、便常规未见明显异常；总胆红素43.91μmol/L（↑），直接胆红素12.97μmol/L（↑），间接胆红素30.9μmol/L（↑）；尿酸426.9μmol/L（↑）；抗坏血酸（+++）。腹部彩超示肝囊肿，胆囊壁息肉，左肾囊肿，余未见明显异常。心电图示窦性心律，心率63次/分，正常心电图。甲状腺及颈部淋巴结彩超未见明显异常。心脏彩超示EF69%，静息状态下左心室舒张功能减退，三尖瓣、肺动脉瓣微量反流。

中医诊断：肺积，痰湿壅肺。

西医诊断：①肺结节病；②高尿酸血症；③前列腺增生；④肾囊肿；⑤病毒性咽峡炎；⑥急性扁桃体炎。

诊疗计划：治疗上给予中医特色疗法耳穴压豆（左耳，取穴：扁桃体、肺、心、肾、脾、肝、内分泌、肾上腺、交感、肩、皮质下、耳尖）以调节气血；中药穴位敷贴疗法（取穴：双侧肺俞、双侧定喘、双侧大肠俞、双侧风门、双侧脾俞、双侧三阴交、双侧丰隆、双侧足三里、中脘、膻中、大椎、天突等）以益气健脾，燥湿化痰。给予中药热罨包治疗（取穴：双侧肾俞）及红外线治疗以健脾利湿降浊。给予中药封包治疗（取穴：神阙）及磁热疗法以温胃健脾。患者患病毒性咽峡炎，给予5%葡萄糖注射液250mL+利巴韦林注射液0.3g，一日一次静滴以抗病毒治疗，给予5%葡萄糖注射液250mL+维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g，一日一次静滴以营养支持治疗。给予5%葡萄糖注射液250mL+黄芪注射液20mL，一日一次静滴以益气扶正治疗。给予中药汤剂以益气健脾，化痰散结，兼以解表。

现患者入院第7天，咳嗽、咳痰明显减轻，痰白、易咳出，无明显咽部异物感，时有心慌、心悸，时有心前区憋闷感，头晕、头昏减轻，全身汗多减少，手足心热减轻，左腹部隐痛、反酸较前减轻。睡眠较前好转，纳食可，大便正常，夜尿1～2次，尿道瘙痒减轻。舌质淡红，苔薄白，脉滑。

二、临床需要解决的问题

1.患者高尿酸血症、肾囊肿等病史与肺结节病是否相关？

2.传统中医治疗结节类疾病一般都以活血化瘀为主，为何我院不用活血化瘀的药物？

3.患者如何进行饮食调护？

三、针对案例开展的讨论

1.肺结节病也称肉样瘤、鲍氏类肉瘤等，属于一种全身性非干酪性肉芽肿，累及皮肤和许多内部器官。此病的临床症状多种多样，约1/3的患者可以有非特异性表现，可以出现发热、体重减轻、乏力和盗汗。病变最常见于肺和胸内淋巴结，以非干酪坏死性肉芽肿病变为特征，可累及肝、脾、周围淋巴结、眼、骨、皮、腮腺等。肺结节病是可以累及全身多系统的疾病，结节病可干扰钙的代谢，导致血钙、尿钙增高，引起肾钙盐沉积和肾结石，所以肾脏受累，临床上可出现肾囊肿、肾脏代谢功能下降。

2.我院治疗本病时不用活血化瘀药。因为活血化瘀药能促进结节周围血管内皮生长因子的高表达，给结节提供更加丰富的血流，不利于散结，反而会促进结节增大。

3.患者在饮食生活调护方面应注意：①宜进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，如进食鱼、牛奶、蛋、豆腐、豆浆、胡萝卜、柠檬、猕猴桃等食品；②避免刺激性食物如茶、咖啡、酒；③忌过于油腻、辛辣等食物；④适当进行身体锻炼，增强自己的免疫力和抵抗力，有利于预防肺结节病；⑤戒烟、戒酒，烟酒给肺部带来的刺激容易诱发这种疾病；⑥养成良好的生活习惯，尽量不要熬夜，平时注意保护眼睛、皮肤、关节等部位，以防该部位的损害加重，同时要预防呼吸道感染，可以减轻患者肺部的损害；⑦避免接触粉尘，因在一定时间内吸入浓度较高的粉尘，引起肺组织纤维性的病变，这部分结节量的多少与大小跟吸入粉尘有一定的关系。

四、刘敬霞教授的临证讲解

1.纠正病例书写中的问题

（1）患者有高尿酸血症和肾囊肿病史，多易出现腰痛，肾区可有叩击痛或者压痛，查房后补充记录。

（2）高尿酸血症容易出现痛风性骨关节炎，应补充四肢关节情况的检查和记录。

2.问题分析和讲解

（1）再次强调治疗肺结节病的第一步：祛表邪，兼以扶正。首先看咽喉：如咽喉有充血和疱疹，或者扁桃体红肿，说明有外感之邪，选用荆防败毒散和射干麻黄汤为基本方以解表祛邪，宣肺化痰，配合参苏饮稍以扶正，避免祛邪伤正。基本组方如下：荆芥10g，防风6g，蜜麻黄3g，桂枝6g，桔梗9g，羌活6g，独活6g，白芷10g，仙鹤草12g，射干10g，蜜紫菀10g，蜜款冬花10g，细辛3g，姜半夏5g，蜜五味子5g，炒白芍10g，蜜白前10g，蜜前胡10g，蜜百部9g，白芥子9g，旋覆花9g（包煎），生黄芪15g，炙黄芪30g，人参3g，酸枣仁6g，紫苏叶6g。如果患者有糖尿病和高血压，蜜炙中药改为生用，因中药蜜炙后容易升高血压和血糖。如果患者有心动过速，再加上生地黄15g，麦冬9g，炙甘草9g，阿胶1g（打碎冲服）。

（2）肺结节病治疗的第二步：益气扶正，兼以化痰散结。解表药服4剂后一般表证已解，进行第二步，选方以补中益气汤和射干麻黄汤、三子养亲汤合用为主，治以补益脾、化痰散结为主。基本主方如下：生黄芪90g，炙黄芪30g，人参6g，炒白术10g，升麻6g，柴胡6g，桔梗10g，仙鹤草12g，金樱子10g，射干10g，紫菀10g，白前10g，前胡10g，桑白皮6g，百部9g，款冬花10g，白芥子9g，紫苏子9g，浙贝母10g，醋鳖甲20g（先煎），姜半夏6g，旋覆花9g（包煎），煅瓦楞子15g（先煎），紫苏子9g，煅牡蛎20g（先煎），酸枣仁10g，远志9g，姜厚朴3g。化痰散结过程中根据舌苔等辨证用药，舌尖红少苔者，为防止耗伤阴液，佐以女贞子12g，墨旱莲12g，黄精10g，玉竹10g，北沙参10g。

（3）同时要注意兼病的治疗。患者有高尿酸血症和肾囊肿，这里面涉及母病及子问题，因为肺气亏虚，痰湿不化，久病伤及肾阳，阳虚不能化水，水聚而为囊肿；尿酸由肾脏排泄，如果肾气亏虚，排泄酸毒无力，则血中尿酸增高。治疗宜兼顾温补肾阳，运化酸毒。可以右归丸合苓桂术甘汤加减。常用的中药有茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、杜仲、菟丝子、胡芦巴等。