三、中西汇通互补，推陈出新

（一）审辨病与证，创新临床新思维

传统中医学将人体视为自然界的一部分，其生理病理的变化，顺从着自然界的阴阳变化、气机氤氲升降的规律。治病主要通过四诊合参，辨证归纳出所谓的“证”（机体某阶段阴阳失衡状态），采用自然药的阴阳属性去纠正机体阴阳的偏胜偏衰，使之达到新的平衡状态，这种整体的辨证治疗是伟大的中医学的精髓，至今仍显示出旺盛的生命力。但是，事物是不断运动变化和发展的，对疾病的认识也需不断全面提高，由于历史条件所限，传统的辨证论治是根据患者的自我感觉和医生的四诊资料来判断治病的，一般说来比较表面和宏观，对患者内在的和微观的变化是无法了解的，故辨证论治有一定的局限性，它未能借助于其他仪器进行研究，没有使宏观与微观相结合，不能更深入地从形态学的角度揭示疾病这一事物运动变化的道理。因此，现代中医临床工作者在诊治疾病时应该借助各种理化检查，认真参考现代科学检验所获得的资料和西医疾病的诊断标准，这些不仅为确诊疾病提供了依据，更主要的是临床中采用中西医诊断可较全面认识疾病，这样诊断明确，才能提出确切的治疗措施和正确的预后判断，临床中可减少贻误。例如中老年患者心前区疼痛发作，属中医学胸痹范畴，当发作频繁而剧烈时，如能借助心电图及有关酶谱等化验检查及早发现急性心肌梗死，采取措施预防其他并发症，对降低病死率和提高治愈率起着举足轻重的作用；脑中风借助于CT和核磁共振检查有助于确定出血性还是缺血性中风的诊断；心动悸、脉结代可发病于心脏神经官能症，也可发生于器质性心脏病患者，采用心电图、心脏B超等现代科学检查手段结合临床其他证候综合分析可获得明确诊断，便于指导临床的治疗。因此，中医工作者如果把辨证论治作为主要手段，借助于现代科学的检测方法，又有西医学的诊断，这样使辨证论治从形式到内容都发生了变化，使辨证论治扩大了视野，而且也使辨证论治水平有了提高。如肾炎的治疗，中医学不再局限于表面的水肿症状的消退，而是通过实验室检查判断尿蛋白、尿红细胞是否消除。其他如风眩（高血压病）的治疗不仅局限于眩晕、头痛症状的消除，而且要保持血压的正常。沈师再三强调中医也辨病，但尚不完善，当在中医辨病论治系统的理论还没有完全建立起来之前，既要辨中医病证，也要辨西医之病，必须两者很好地结合起来。如临证时遇到“病”或“证”不能明确分辨时，沈师的临证经验是：“无病”则按证论治，“无证”则按病论治，也就是在无法确诊属于西医学的某病名的诊断时，可暂按中医辨证方法施治，中医学的“证”呈现不太明确，可按已诊断明确的西医学某病的发展规律来治疗观察。

沈师在中西医结合的临床实践中已逐渐形成了以辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，辨证论治与专方专药相结合为主的新的临床思维方法。这种新型的思维方式，不仅克服了中医对疾病微观认识的不足，也弥补了西医过分强调疾病定性定位，轻视疾病发展过程中的机体整体反应及动态变化的弊端。他认为，无论中西医均须辨病，那种单纯西医辨病，中医辨证的方式是不恰当的。中医辨病也是不可少的，病与病之间，虽然它们有的证候相同，但由于疾病不同，其症状是有区别的，整个疾病的病因、病性、病势、病位、病机、病理发展的变化规律以及转归预后等方面是不同的。如咳嗽这一症状既要辨其寒热虚实之证，又要辨其是否由肺痨或是肺胀等疾病引起。辨病是着重于对疾病病理变化全过程的认识，从共性出发，而辨证重点考虑的是每个患者机体的功能状态及其所处环境的差异，强调的是个性。西医学也强调个性差异，如肺炎，则需要诊断明确是病毒感染还是细菌感染或是支原体感染等，抗感染药物的选择也有抗病毒、抗菌、抗支原体等不同。因此“病证结合”既要从中医辨病辨证的角度考虑，又要从西医诊断和鉴别诊断两方面考虑。沈师在临床诊治疾病时，既充分利用现代科学各种先进技术和方法，发挥西医对疾病定性定位诊断上的长处，同时又按照中医学的理论和方法对疾病进行全面分析，结合病证的现代研究成果中的一些微观指标，做出相应的新的辨证诊断，将局部的病理变化和人体疾病过程中的整体反应、动态变化相结合。

沈师临证时遇到“病”或“证”不能明确分辨时，认为无病从证，无证从病，舍证从病，舍病从证。“无病从证”，也就是在无法确诊属于西医学的某病时，可暂按中医舌、脉、症辨证施治，例如对一些亚健康患者西医无法诊断，此时中医根据其临床表现不同，或乏力，或畏寒，或溏便，再依据舌脉所见，辨证为脾胃气虚或脾肾阳虚，分别采取健脾补气或温中补肾之法而获良效。无“证”从病，是指通过望、闻、问、切四诊未能查出“证”，或“证”呈现不太明确，而作为诊断“病”的客观指标已经出现，可按已诊断明确的西医某病的发展规律来治疗。例如肺结核，西医诊断已成立，但中医辨证时尚未见阴虚痨咳证候，此时可依据结核病的病理过程进行抗结核治疗，中医则可参照肺痨的病机，中药予以养阴润肺之剂，常收到较好的疗效，可缩短疗程，减少西药的副作用。

在辨证与辨病结合时，有时“病”是重要的，这时要舍证从病，主要针对疾病进行治疗，在病和证相矛盾的时候，一定要抓住疾病的主要矛盾和本质。沈师强调如肺癌等一些肿瘤患者，早期肿瘤细胞增生活跃，黏膜损伤、破坏，这是疾病的本质和主要矛盾，当舍证从病，必须及早明确诊断，争取手术治疗，提高临床疗效及生存率，术后再根据症、舌、脉表现进行辨证施治。又如慢性肾炎与肾病综合征的增殖型、混合型引起的蛋白尿，其病理是肾小球血管内皮细胞增生以致管腔狭窄，此时无论有无血瘀证，均需加活血化瘀之剂，即舍证从病。但是临床上有时“证”是主要矛盾，这时中医治疗要“舍病从证”，主要针对“证”进行治疗。如胃癌或者胃溃疡引起的上消化道大出血，此时要舍弃胃癌等“病”的治疗，在西药止血制酸等治疗的基础上，运用中医辨证用药。如属胃火上逆，瘀血内停者，以泻心汤加味凉血止血化瘀；若为血虚气脱者当用独参汤益气固脱。又如肠梗阻、急性胰腺炎、胆道疾病引起的大便秘结，腹胀等腑实证，此时要舍病从证，在西医治疗的基础上，按中医理论“六腑以通为用”，予以大承气汤类以荡涤腑实。

（二）延伸四诊手段，重视理化结果

由于历史原因，中医望、闻、问、切四诊的内容较少且局限，主观成分多，人与人之间差别大，直接影响现代辨证论治效果。沈师认为，要提高辨证质量，必须延伸四诊手段，重视辅助检查结果。结合现代医学特殊方法，寻找更多客观资料，结合应用新科技，深入到细胞化学、神经递质、激素、免疫乃至基因，以更深入透彻地了解疾病的发生发展规律，便于更好地制定预防治疗措施。如X线、超声、胃镜等影像检查以及心电图、肺功能、实验室检查等方法是中医望诊的延伸。C14呼气试验及一些西医物理检查如心、肺听诊等都可作为闻诊的延伸。西医的触诊、叩诊也是中医切诊的延伸。

沈师认为中医工作者如果把辨证论治作为主要手段，借助于现代科学的检测方法，明确西医诊断，这样使辨证论治从形式到内容都发生了变化，扩大了辨证论治的视野，而且也使辨证论治水平有了再提高。如对胃炎之诊疗，依据胃镜检查结果，若有黏膜充血水肿，则加用利湿活血之品；若胃黏膜苍白水肿，舌淡苔滑，则加温阳益气、健脾利湿之品；如见到腺体萎缩，胃黏膜变薄，胃液分泌减少，舌红少苔则属阴虚之证候，可取用一贯煎、益胃汤等养阴之剂。

（三）规范中西诊断，施方用药有据

沈师认为无论是中医还是西医治疗，明确诊断是治疗的前提和基础，目前有些常见病中医证候辨证标准不规范和不统一，这样制约了中西医结合的临床疗效，也制约了中西医结合的科研与新药研制水平，且不利于对外学术交流，有时在一些医疗纠纷中易处于被动地位。为了提高临床诊疗的可操作性和操作的准确性，沈师认为应建立符合准确性、实用性、先进性、稳定性要求的规范化、定量化、标准化的中医病证的诊断标准，使之成为中西医结合临床、科研、教学共同执行的规范和准则，以促进中医学术、科研、临床的发展。

沈师认为，目前西医对疾病的诊断较为明确和规范。因此他在诊治时，虽然患者很多，沈师仍坚持详细询问现病史、既往病史、家族史、婚育史等，体格检查仍全面细致，对西医检查力求完备，尽可能明确病变部位及病变性质，确定西医病名诊断，同时根据中医四诊内容，确立规范的中医病与证的诊断。使传统辨证论治方法与现代循证医学成果相融合，所用中药及西药均有科学依据。

（四）博采中西两法，屡起沉疴

沈师经常告诫我们，中西医结合治疗并不是无重点、无原则的中药加西药，而是应该充分顾及两者之长，使两者在使用中浑然一体，发挥出更大的疗效，这是一种有机的结合。如高血压病一般通过辨证治疗后眩晕、头痛等症状可明显改善，很多患者尤其2级或3级患者单用中药治疗症状改善，但血压未能降至理想水平，如果血压长期不予控制，可以导致动脉硬化加重，而且心、脑、肾等器官的损害可继续发展，应选用适合的西药降压药控制血压。临床中也遇到了不少单用西药降压药物治疗的高血压患者，有的不但血压下降不理想，而且出现了不少不良反应，有的血压虽然降至正常，但头痛、眩晕症状并未减轻，此时配合中医辨证治疗，对改善症状和平稳血压有很好的效果。因此沈师在高血压治疗中，尤其对2级或3级的高血压病患者，一般都中西药合用来控制血压，改善症状，从而防止严重并发症的发生。

随师临证时经常见到西医医院转来一些正在进行放疗或化疗的癌症患者，在治疗中由于化疗或放疗后白细胞计数骤然下降至正常水平以下，出现剧烈恶心、呕吐、不食等症，甚为严重而被迫中断治疗，这些患者在采用益气健胃或选用具有助白细胞生长的中药调治一段时间后，其症状改善，白细胞升至正常值，可保证患者继续完成抗癌的疗程。用化疗或放疗有针对性地杀灭肿瘤细胞，用中药调整机体功能、增强体质也是抗癌的重要手段。这是取中西医之长相互密切配合，是抗癌最佳的治疗方法。也有的肿瘤患者经手术后，体质极为虚弱，沈师往往在取用扶正方药的同时，适当配伍白花蛇舌草、山慈菇、半枝莲等中药抗癌药，取中西医两者之长来进行标本同治，对减少患者痛苦、延长生命有着较好的效果。沈师曾诊治一名南斯拉夫患者，患风湿病和糖尿病、冠心病，全身关节尤其指、膝关节肿胀疼痛，甚为难受，影响其日常生活，住院前长期服用激素治疗，沈师在整个治程中考虑患者患糖尿病，把激素逐渐停用了，但还需服用西药祛风湿镇痛药，服用这类药关节疼痛虽然减轻，但是胃脘胀痛、大便稀溏、脾胃不适诸症随之而来，遂取用健脾和胃中药配合针刺、理疗，经治2个月，不但戒除了激素，而且关节疼痛也得到了基本控制，精神及饮食转佳，原冠心病等其他疾病也得到改善而出院。这些都说明了在治疗中对一些难治性疾病，中西药合用可大大地减少不良反应，保证治疗效果，这种中西医结合的治疗方法，其主要目的在于保证西药得以继续应用不中断，这时候中药的作用并不是消极的，因为所配合的原治疗方案中的中医药治法，除了可减少西药疗法的不良反应外，其本身也有一定的治疗作用。有些病例西医西药一般没有什么效果，例如心脏安装起搏器后的综合征、心脏神经官能症，虽然没有什么严重危害，但患者症状繁多，甚为痛苦，影响日常生活，中医中药整体调治常获显效。同时也应该认识到，随着时代在发展，新的致病因子在不断地产生，新疾病的出现要求我们既能利用中医学的优势，同时又要善于取西医西药之长，共同努力不断探索有效的治疗措施和方药。

沈师在抢救危重疾病患者时，强调必须明确诊断后应用西医的救治手段抢救，同时结合中医中药治疗。如针对呼吸衰竭要采用吸氧、吸痰、输液、呼吸机辅助呼吸，甚至气管切开等急救措施。中医则根据病情的变化辨证选用清热化痰或补肾纳气或醒脑开窍等药物。针对心力衰竭，采用强心、利尿、扩血管等西药治疗的同时，辨证选用益气养阴或温阳利水或活血化瘀药治疗。针对感染性休克，在应用西药扩容、纠酸、升压、改善微循环等治疗的同时，辨证取用中药清热解毒或补益气血等，这样有利于控制病情发展，提高抢救疗效，降低死亡率。沈师对患高血压时间较长者，均要在辨证用药的基础上，加用活血化瘀及祛痰药。他认为高血压久则导致动脉硬化，粥样斑块形成，而粥样硬化斑块实乃中医所指之痰浊、瘀血，故需加活血化瘀及祛痰药，方可稳定斑块，延缓动脉硬化的发展，防止心脑血管急症发生。又如对糖尿病患者，需用胰岛素或其他降糖药物控制血糖，减少并发症的发生。中医治疗方面，沈师认为糖尿病（消渴）的中医治疗并不局限于三消之阴虚燥热说，而认为某些患者血糖升高，血黏度亦高，无明显消渴证候，伴见身重苔腻，此为痰瘀同病，当以痰瘀论治，在辨证的基础上加用润燥化痰、活血祛瘀之品。对空腹血糖高而神疲、气短、乏力者，多以脾虚为主，用药需加健脾益气之品如白术、黄芪等；对餐后血糖高而身困重、纳呆者，认为系脾不健运，常加陈皮、麦芽、炒枳壳、鸡内金等健脾和胃助运，以降餐后血糖。在所加药物中，也应尽量辨证选用具有经现代药理证实有降糖作用的中药，均能收到良好疗效。

（五）多途径给药，创新研发新剂型

沈师在临床中非常注意在中医理论指导下、在继承古人用药经验的基础上，充分吸收近代科学成果，大胆加以发展创新，使传统中医药向科学化、现代化发展，这是沈师在中西医结合工作中的又一特点。沈师应用中西医理论，巧妙配伍用药，获得较好疗效的实例甚多，如脑动脉硬化、脑震荡引起的眩晕，如见有痰浊瘀阻者常以川芎和泽泻配伍之，取川芎辛窜走上通达脑窍，泽泻降浊阴；治疗萎缩性胃炎重用山楂或再配伍乌梅，不但可增加胃液酸度，增强消化功能，又能取山楂通络之功促进胃黏膜增生；但对于消化性溃疡患者，一般不用山楂，因为山楂可增加酸度，对溃疡病不利；胃脘痛患者，虽有不反酸者，但胃中灼热，可认为由胃中酸度较高、烧灼黏膜所致，常辨证取用煅瓦楞、海螵蛸、海蛤壳来制酸，胃中灼热即止；冠心病、心绞痛为血瘀作痛者，常取用具有扩张冠状动脉增加其血流量、降低心肌耗氧量且能降血脂并具有强心作用的当归、丹参、红花之类药物而达到养心通络之效；高血压病阴虚阳亢患者常配用既能降压又能平肝息风的天麻、钩藤、决明子等，辨证偏于肾亏为主者常取用补肾而又能降压之杜仲、桑寄生、怀牛膝等；出血性脑中风手术消除血肿术中常有难免的皮层损伤，有碍功能恢复，致残率较高，故有其局限性，按照中医学“离经之血为瘀血”的观点，出血导致血瘀，血瘀又可招致出血，沈师早在20世纪80年代初抢救脑中风患者时就注意辨证选用三七粉、大黄粉这些兼有活血止血双向作用的中药，是非手术性清除血肿或血栓的较为理想的药物，对出血性中风和缺血性中风用之不但安全而且能取得较好疗效。

沈师认为，随着时代的发展，人们生活的节奏加快，中药方剂面临着巨大的挑战。传统中药剂型虽有丸、散、膏、丹、露、酒、曲、锭、胶、茶等多种类别的不同，但临床上以汤剂、丸剂居多。中药汤剂虽有“汤者，荡也”之说，但在临床危重病的抢救中，中药汤剂则费时费力，在时效上仍然不如西药针剂迅速，患者在治疗期间如需外出，携带中药也很不方便。因此，他倡导中药剂型必须改革以适应患者的多方面需要，可研发中药针剂、雾化剂、舌下含服剂、滴鼻剂、喷雾剂、穴位贴敷剂及高效精制的口服片剂、露剂、植入剂、肠溶片、口服液等。沈师还主张采用多途径给药综合治疗，如对昏迷不醒的患者，可静脉滴注醒脑静注射液或清开灵注射液，鼻饲中药安宫牛黄丸等；心绞痛则舌下含服丹参滴丸；对溃疡性结肠炎、肾功能衰竭患者，则予以中药保留灌肠等。沈师带领全院中风病科研组人员在中医理论指导下，较长期、全面、细致地对中风病进行了临床研究，借鉴现代临床药理学的方法研制系列脉通片，治疗中风病已应用10余年，疗效显著。20世纪90年代初又采用新疆当地丰富的中草药、民族药，开发研制出防治心脑血管疾病有较好疗效的西红花康复液并获准生产，不但已列入新疆维吾尔自治区内医院基本用药目录，而且已远销南京、四川、安徽等省区，深受患者喜爱。