第三节　临床预防服务的基本步骤与实施

一、收集健康信息

收集个人健康信息是临床预防服务的第一步。健康危险因素是在机体内外环境中存在的，与疾病发生（尤其是慢性病）、发展和死亡有关的诱发因素。这类因素有很多，概括起来有环境危险因素、行为危险因素、生物遗传因素和医疗服务的危险因素。

健康信息一般通过问卷调查、健康体检和筛查等获得，也可通过门诊、住院病历的查阅获得，不论通过何种途径取得，其准确性都是首先需要保证的。临床预防服务中，一般通过门诊询问获得就医者的健康信息。

在临床预防服务过程中，由于时间的限制，通过门诊询问获得就医者的健康信息有其特殊的方式和技巧。在初次与患者接触时，有必要确定危险因素询问的主要内容，以求在与患者接触后能建立患者的危险因素档案。这些问题一般包括吸烟、身体活动、日常饮食、性生活、酒精和其他毒品的使用、预防伤害、口腔卫生、精神卫生及其功能状态、疾病的既往史和家族史中的危险因素、接触职业与环境的危险因素、旅游史以及接受所推荐的筛检试验、免疫和化学预防状况。

在以后与患者接触时，医生应简单复习病史记录，了解哪些危险因素在以前的应诊中已经讨论过，回顾患者在减少危险因素方面成功与失败的尝试，确定本次应诊时需注意哪些危险因素。有些病史记录封面内页有危险因素“存在问题目录”或上次应诊记录的提示，这将有助于提高复习的速度。如果患者在以前已成功地改变了一个危险因素，如停止吸烟，则在本次应诊时，医生应提供积极的强化措施，并核实该患者有无反复。然后，识别尚未询问的其他危险因素，确定本次应诊中值得注意的危险因素。

任何诊疗接触时，医生都应遵循尊重患者及医学访谈的基本原则。包括确定与患者的讨论议程、应用开放式问题和保持目光接触等。在应诊过程中转到讨论生活方式的细节时，患者常无思想准备，所以提出危险因素问题时患者可能会被突然的主题转变弄得不知所措，甚至感到被冒犯，以致不乐于配合回答问题。在询问时，医生应注意患者的情绪反应，患者的措辞、语调、语音、语速和非语言性交流可能表示他们的不自在、不耐烦或不愿意讨论某种生活方式问题。识别这些反应，并向患者提出与其共同分担是十分重要的。

二、健康危险度评估

健康危险度评估（HRA）是一种用于描述和评估个体健康危险因素所导致的某一特定疾病或因为某种特定疾病而死亡可能性的方法和工具。具体的做法是：根据所收集的个体健康信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。这种分析过程的目的在于估计特定时间发生某种疾病的可能性，而不在于作出明确的诊断。

临床预防工作中常以某种特定疾病为基础对健康危险因素进行评价，其基本步骤如下。

1.收集患病率资料

通过疾病监测、流行病学调查、文献检索等途径获得某疾病同性别、同年龄人群的平均患病率水平资料。

2.收集个体危险因素资料

主要采用上述的健康危险因素搜集的信息。

3.将危险因素转换成危险分数

当个体具有的危险因素相当于人群平均水平时，危险分数为1.0，即个体发生某病概率相当于当地的平均水平，危险分数越高，患某病的可能性越大。

4.计算组合危险分数

流行病学调查证明，多种危险因素对同一疾病具有联合作用。如高血压与吸烟在冠心病的发病中有近似相乘的协同作用，将无高血压病史且不吸烟的个体发生冠心病的危险度定为1.0，无高血压病史但吸烟的个体发生冠心病的危险度为3.3，有高血压史但不吸烟的个体发生冠心病的危险度为5.1，而既有高血压史又吸烟的个体发生冠心病的危险度为18.4。

5.存在患病风险

即在某一种组合危险分数下，个体患某种疾病的可能性。存在患病风险=平均患病率×组合危险分数。

疾病危险性评价一般有两种方法：第一种是建立在单一危险因素与发病的基础上，将这些单一因素与发病率的关系以相对危险性来表示强度，得出数个相关因素的加权分数即为患病危险性；第二种是建立在多因素数理分析的基础上，采用统计学概率理论的方法得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。前者方法简单实用，不需要大量的数据分析；后者是以数据为基础，并应用了统计学方法和模型，提高了评价的准确性。

目前，一些机构以互联网为平台，应用计算机软件技术开发了健康风险评估信息系统。一般信息系统包括健康档案资料库的建立、资料收集、资料整理和资料管理。所有管理对象资料以计算机输入，并能跨越不同的医疗机构而被共享，累积患者各方面的资料并进行健康风险评估，且能进行人群水平的分析并应用专家系统技术提高评估和干预水平。

三、个体化健康维护计划的制订

（一）个体化健康维护计划的制订原则

健康维护计划是指在明确个人健康危险因素分布的基础上，有针对性地制订将来一段时间内个体化的维护健康的方案，并以此来实施个性化的健康指导。与一般健康教育和健康促进不同，临床预防服务中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由医护人员等进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。个体化健康维护计划的制订要遵循以下几个原则。

1.健康为导向的原则

临床预防服务的核心思想是以健康为中心。因此，制订个性化的健康维护计划要充分调动个体的主观能动性，这对健康维护计划的顺利实施意义重大。

2.个性化的原则

个体的健康状况和健康危险因素都不一样，不同个体的生活方式、经济水平、可支配时间以及兴趣爱好等都可能是不一样的。因此，健康维护计划应根据个人的实际情况而定，不能千篇一律。

3.综合性利用的原则

健康维护计划是一套围绕“健康”制订的个性化的健康促进方案，是全方位和多层次的。从健康定义看，包括生理、心理和社会适应能力三个层面的内容；从管理项目上看，包括综合体检方案、系统保健方案、健康教育处方、运动及饮食指导等内容。因此，制订个性化的健康维护计划应从多个角度出发，运用综合性措施对健康进行全面管理。

4.动态性原则

人的健康状况是不断变化的，生命的每个阶段所面对的健康危险因素也是不一样的，某些意外事件（如车祸、自然灾害等）也可能会突然降临。因此，健康维护计划也应该是动态的，要坚持经常对服务对象进行随访，并根据服务对象健康危险因素和健康状态的变化进行相应的调整，只有这样才能对个人健康进行有效的维护和管理。

5.个人积极参与的原则

个性化健康维护计划改变了以往被动型的健康保健模式，增加了个人健康促进活动的主动性和参与性。无论是健康信息的收集、个性化健康维护计划的制订还是计划的最终实施，都需要服务对象的积极参与和配合。

（二）干预措施的选择

健康维护计划的制订需根据危险因素的评估结果以及“患者”的性别、年龄等信息，确定具体的干预措施，包括健康咨询、健康筛检、免疫接种、化学预防和预防性治疗等。由于危险因素与健康之间常常是多因多果关系，因此，应采取综合性的干预措施。

（三）干预实施的频率

在决定采取什么干预措施后，需要确定干预实施的频率。有些干预措施实施频率已被广泛认同，如某种免疫接种，而健康指导如劝告戒烟，并没有一个明确的频率。对于多数疾病的筛检，频率过高会增加费用，增加产生假阳性结果的可能性，筛检间隔时间太长将增加重要疾病漏诊的危险性。确定筛检频率的主要因素是筛检试验的灵敏度和疾病的进展，而不是疾病发生的危险度。危险度更多的是决定是否要做这项筛检，高危人群应得到更多特别的帮助，以保证他们能实施健康维护计划，但不需要更频繁地做筛检。

四、个体化健康维护计划的实施

1.建立流程表

为了便于健康维护计划的实施与监督，一般要求为每名“患者”制订1张健康维护流程表。主要内容包括三个部分：①健康指导。②疾病筛检。③免疫接种。每一部分都留有空白的项目，以便医务人员根据患者的具体情况确定其他需要开展的项目并做记录。表的最下一栏是为上级检查做记录所用。在具体操作时，医务人员应根据患者的特征与需求增删项目，使流程表体现个体化。已建立的流程表允许医务人员在随访过程中根据“患者”的需要作适当修正。

2.单个健康危险因素干预计划

在已建立的健康维护流程表基础上，为了有效地纠正某些高危人群的行为危险因素，还需与“患者”共同制订另外一份某项健康危险因素干预行动计划，如吸烟者的戒烟计划、肥胖者的体重控制计划等。由于不良行为及不良生活方式改变的困难性与艰巨性，纠正不良行为危险因素最好分步实施，一个成功后再纠正另一个，并从最容易纠正的开始。制订的目标不能太高，应在近期通过努力就可达到，使“患者”看到自己的进步，逐步树立纠正不良行为危险因素的自信心，从而能长期坚持，达到维护健康的效果。具体的制订方法将在其他章节介绍。

3.提供健康教育资料

为了提高“患者”对计划执行的依从性，应给他们提供一些有针对性的健康教育资料。应强调只有“患者”自己下决心主动承担起健康责任，改变不良行为及不良生活方式，才能真正提高其健康水平和生活质量。

4.健康维护随访

健康维护随访是指在干预计划实施后，医务人员跟踪“患者”执行计划的情况、感受和要求等，以便及时发现曾被忽视的问题。一般而言，所有“患者”在执行健康维护计划3个月后都需要进行定期随访，随访时间应根据具体情况确定。建议50岁以下健康成年人，每2年随访一次；50岁以上成年人，每年随访一次。若出现某一健康问题，应根据该健康问题的管理要求来确定随访时间。