第二节　临床预防服务的内容及实施原则

一、临床预防服务的内容

临床预防服务主要针对健康者和无症状患者，因此，在选择具体措施时，应是医务人员能够在常规临床工作中提供的第一级预防和第二级预防服务。其服务内容主要有对求医者的健康咨询、筛检、免疫接种、化学预防和预防性治疗等。

1.对求医者的健康咨询

通过收集求医者的健康危险因素，对个体进行有针对性的健康教育，以提高求医者自我保健意识，并与求医者共同制定改变不健康行为的计划，督促求医者执行干预计划等，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为，消除或减轻影响健康的危险因素。健康咨询是一种特定的干预方式，是医务工作者日常医疗实践的组成部分。通过健康咨询改变就医者的不健康行为是预防疾病最有效的方式，是临床预防最重要的内容之一。根据当前疾病主要以不良行为及不良生活方式导致的慢性非传染性疾病为主的现状，建议开展的健康咨询内容主要有劝阻吸烟、倡导有规律的身体活动、增进健康饮食（平衡膳食、避免三餐无规律、偏食及节食等）、保持正常体重、预防意外伤害和事故、预防人类免疫缺陷病毒（HIV）感染以及其他性传播疾病等。

2.筛检

筛检指运用快速简便的测试、体格或实验室检查等方法，在健康人群中发现未被识别的可疑患者、健康缺陷者及高危个体的一项预防措施。筛检的主要目的是将处于早期或亚临床阶段的患者、缺陷者及高危个体从人群中挑选出来。筛检不是一种诊断性试验，仅是一种初步检查，筛检试验阳性提示为某病的可疑患者，需要进一步确诊。

3.免疫接种

免疫接种是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病发生。我国目前实行的是计划免疫，是指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划地进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。免疫接种的实施必须要按照《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国急性传染病管理条例》《全国计划免疫工作条例》《计划免疫技术管理规程》《疫苗流通和预防接种管理条例》《预防接种规范》等相关法律法规来执行。

4.化学预防

化学预防指对无症状者使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，以提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生。化学预防不仅是使用药物，还包括使用激素、维生素、矿物质、脂肪酸、氨基酸等营养素、生物制剂和天然动植物的提取物。化学预防是对健康人群和无症状患者进行病因预防，属第一级预防范畴，已出现症状的患者以及有既往病史的患者使用上述物质治疗疾病不属于化学预防。常用的化学预防方法主要有：对育龄期或妊娠期妇女，以及幼儿补充含铁物质，以降低罹患缺铁性贫血的危险；在缺氟地区补充氟化物，以降低龋齿患病率；妊娠期妇女补充叶酸，以降低神经管缺陷婴儿出生危险；绝经后妇女使用雌激素，以预防骨质疏松和心脏病；用阿司匹林预防心脏病、脑卒中等。化学预防必须在医务人员指导下进行，使用雌激素或阿司匹林尤其应注意其禁忌证和不良反应。

5.预防性治疗

预防性治疗指通过应用一些治疗的手段，预防某一疾病从一个阶段进展到更为严重阶段或预防从某一较轻疾病发展为另一较为严重疾病的方法。前者如早期糖尿病的血糖控制（包括饮食和身体活动等行为的干预以及药物治疗）预防将来可能出现更为严重的并发症；后者如手术切除肠息肉，以预防发展为大肠癌等。

二、循证临床预防服务内容确定的方法

疾病的预防是重要的，但不是每一项预防措施对人群都是有益的。因此，预防的策略必须以科学研究为基础。循证临床预防服务是指在临床预防服务的实践中，遵循科学的方法获得最充分证据来为服务对象提供最佳的预防措施。

循证临床预防服务内容确定的步骤如下。

1.选择所要解决的健康问题和确定与其相关的危险因素

（1）疾病的严重程度：除了用发病率、患病率、病死率以及减寿年数（YLLS）和失能年数（YLDS）以外，如果条件许可的话，也可以考虑使用伤残（失能）调整生命年（DALY），以全面评价疾病负担。

（2）危险因素的选择：根据导致疾病发生的危险因素在人群中的流行情况和危险因素对疾病的影响大小来确定选择应该干预的危险因素。危险因素在人群中的流行广且影响大的，则应优先考虑。但是，一个相对弱的危险因素假如流行范围广，它比一个相对强但流行范围小的危险因素更值得考虑。

2.干预措施的效果

（1）影响程度的确定：干预效果用影响程度来评判。影响程度是指通过干预措施，人群健康改善的净效益。这里的“净效益”是指“获得的益处”减去“不良的影响”。进行临床预防服务最根本的原则是干预带来的益处大于不良影响，这也是判断干预效果好坏的根本原则。关于效果有两点应该加以考虑：第一，干预能否减少疾病的发病率或减轻其严重程度（获得的益处）。第二，干预的不良反应是否会增加其他不良的效应，例如，服用阿司匹林可以用来预防冠心病，但可能会并发出血。

（2）效果指标的确定：干预措施的效果评价还需要考虑干预效果的评价是否来自最有说服力的证据。假如采用的预防措施来自设计优良的随机试验，而且得到完全正确的实施，在最后比较采用和不采用预防措施的试验组时，其结果表明前者的健康状况明显好于后者，那么这就是有力的证据。然而，这在实践中可能很难做到。首先是设计和实施不可能每一步都完善，而且健康产出需要长期的随访跟踪。因此，在评价时只能通过一些分散的干预试验研究获得信息，而且往往用干预产生的中间结果（如胆固醇水平和骨密度）来代替最终的健康结果。如果通过研究认为健康的中间结果和最终结果的联系足够强，可以用中间结果代替最终结果来描述干预的效果。

在评价干预措施的不良反应时，主要是评价其是否引起其他疾病的发生，有无经济上的影响、医源性的损伤、时间的消耗和伦理道德上的影响。

（3）干预措施的其他特征：除了评价干预措施的有效性以外，还应考虑干预措施的其他特征，包括操作的难易、费用、安全性和可接受性。全科医生和临床医生要求干预措施简单易行，使其能方便地在临床场所开展和随访。所采用的措施应该具有较好的成本-效果分析，安全可靠，没有不良反应且为人们所接受的特征。

（4）研究质量的评价：相对于研究的结果，必须要看研究本身的质量，即对经过良好研究设计且证明研究的质量可靠者给予一定的权重以示区别。研究设计如随机试验、队列研究和病例对照研究都应该按照其应用条件和范围来进行，这样才能保证结果的可靠性。研究质量可用证据肯定性的级别来表示。下面是证据肯定性不同的级别。

1）高：获得证据充分，包括研究设计和实施良好，评估了预防服务（干预）的健康产出，而且所得结论不可能受到以后研究的影响。

2）中等：所获得的证据足以确定预防服务对健康产出的效果，但在估计其可信性方面受到下面因素的影响：①研究数目、规模和质量。②在不同研究的结果之间不一致。③研究结果要普及到初级保健实践中有一定的限制。④在证据链中缺乏相关性。

3）低：所获得的证据不足以评估预防服务对健康产出的效果，证据不足的原因主要有：①研究数目或规模有限。②研究设计或方法有严重的缺陷。③在不同研究的结果之间不一致。④在证据链中有裂痕。⑤研究结果不能普及到初级保健实践中。⑥缺乏重要的健康产出信息。

3.推荐意见的形成

临床预防的方法是否值得推广主要是看效果，设计良好所得到有效的预防方法应大规模推广；设计方法有缺陷，但效果良好的预防服务应该给予肯定，值得推广使用；有些预防方法无明显不良反应，能够降低疾病的发病率，应建议普遍使用；有些预防方法能够使用在高危人群中降低危险因素，仍然具有推广的价值。临床上无效甚至有害的方法应该予以抵制。对有些预防方法至今还缺乏有效的证据应持审慎的态度。可区分为以下五个等级。

（1）推荐，高度肯定性研究表明有很大的净效益。

（2）推荐，高度肯定性的研究表明有中度的净效益或中度肯定性的研究表明有中到大的净效益。

（3）不做常规应用推荐，但可考虑推荐给个别患者。中度肯定性的研究表明有小的净效益。

（4）不推荐，中到高度肯定性的研究表明无净效益甚至是有害的。

（5）目前的证据还不足以评价其有益或有害，证据缺乏包括研究质量差或缺乏或相互矛盾，因此不能衡量其有益和有害的情况。

三、临床预防服务的实施原则

1.重视危险因素的收集

临床预防服务的基础是全面收集就医者的资料。应全面收集个人信息、体检和实验室检验资料，并对个人的健康危险因素进行评估，才能确定什么样的预防措施和方案是最优的。

2.医患双方共同决策

实施临床预防服务的又一原则是医患双方共同决策，并以相互尊重的方式来进行教育和咨询。医务人员通过教育和咨询把不利于健康的危险因素和后果的相关信息告诉就医者，并有责任保证他们为了自己的健康而做出正确的决定，但这个决定是患者参与共同决策的，并不是医务人员迫使患者接受的。研究表明，采用权威的方法使患者改变行为的收效甚微，而医患共同决策的模式才是最佳的决策模式。

3.注重连续性

临床预防服务的连续性原则体现在两个方面：一是服务供需双方最好建立长期、连续的服务关系，这种关系虽然在一定程度上限制了患者就医自由的选择权利，但却有利于双方信任关系的建立和对患者个体全程系统的管理。二是健康资料收集的连续性更加有利于临床预防服务的效果。有了双方连续的服务关系，资料的不间断收集成为可能，才能对个体健康维护方案不断修正和完善。

4.以健康咨询为先导

在健康咨询、筛检、免疫、化学预防和治疗性预防等主要临床预防服务内容中，医务人员常常偏爱于健康筛检、化学预防和治疗性预防，因为这些措施和建议易为患者所接受，并有一定的经济回报。但从疾病发生、发展的过程来看，通过健康教育和咨询改变不良行为比体检或筛查可更早地预防和逆转疾病的进程。科学研究也表明，通过健康咨询、教育与指导改变人们的不良行为及不良生活方式是最有效的干预方式。

5.合理选择健康筛检的内容

临床预防服务需要根据个体不同性别、不同年龄和不同危险因素，制定有针对性的疾病筛检策略，而不是笼统地以一年一次的方式进行全面的健康检查。美国临床预防服务工作组根据循证医学原则制定的《临床预防服务指南》，对于我们选择筛检内容也有很好的参考价值。

6.根据不同年龄阶段的特点开展针对性的临床预防服务

不同的年龄阶段个体健康问题不同，健康危险因素也有差异。在临床预防服务中，一般也要根据各年龄段的特点和主要健康问题来开展有针对性的预防工作。例如，在婴幼儿时期，除了常规的免疫接种和婴幼儿保健外，意外伤害、肥胖、被动吸烟以及铅接触问题也必须引起关注。在青少年时期，意外伤害、饮食习惯和体力活动、吸烟、未婚先孕和性传播疾病、心理问题等是这个时期比较常见的健康问题。在中青年时期，主要健康问题往往与职业有害因素、健康有关的生活行为方式、心理问题（尤其是女性）等有关。在老年期，除了要关注健康有关的生活行为方式和心理问题外，老年的认知功能、用药问题乃至社会支持网络等都与改善老年人的生活质量有明显的关系。