第二节 四诊看妇科病
一、望诊
（一）望神志
在判定妇科急症、重症时，望神志非常重要。望神主要在于眼神、神态和动作。
患者眼神呆板、精神烦躁或萎靡、反应迟钝，考虑血崩、宫外孕等出血类急症，注意失血或晕厥。
患者眼神呆滞、精神疲惫、肌肉消瘦、表情淡漠，为气阴亏虚重证。
（二）望形态
全身形态
成年女子身材矮小，乳房平坦如未成年幼女者，为先天肾精不足。
患者肥胖，体毛较多，动则气短，容易出汗疲劳，多为阳虚、气虚、痰湿，多见月经不调、闭经、带下、不孕等疾病。
患者体型偏瘦，肤色偏白，多为气血不足，容易出现月经先后无定期、痛经、滑胎等。
局部形态
毛发：
成年女性，毛发黑亮润泽，疏密适中，为气血充足，反之则为气血亏虚，肾精不足；体毛粗长，多为肾虚痰湿之征，可见闭经、多囊卵巢综合征等。
乳房：
正常女性，乳房隆起，孕期增大，乳晕加深，产后泌乳为正常生理现象。产后乳房松软，乳汁清稀为气血虚弱。产后乳房局部红肿热痛，乳汁分泌不畅，为乳痈。乳头溢血，局部肿块或凹陷，呈橘皮样，多为乳癌。
（三）望面色
心其华在面，观察面部颜色与光泽，可了解气血的盛衰。
色白无华：
面色较正常人白而无光泽，多为气虚、血脱，见于长期失血者，如崩漏、月经过多。
面色萎黄：
面色淡黄，无光泽，多为肝郁、脾虚、湿盛或血虚，见于月经过多、闭经、月经不调或孕产后失血过多。
面色红赤：
面色红而亮，多为实热，见于月经先期、月经过多、崩漏等疾病。
面色晦黯：
面色青暗而无光泽，多为妇科慢性病，如盆腔炎、月经不调等；面色晦黯或黄褐斑较多，多为肾虚、肝郁或血瘀为主。
（四）望唇色
口唇颜色与气血运行状况有关，但现在很多人进行了文唇和涂抹唇膏，应加以鉴别。
口唇色暗：
多为血瘀、肾虚、脾虚，见于月经病、不孕症和带下病等。
口唇色淡：
多与气血不足、脾虚、肾虚有关，见于月经不调、崩漏、痛经、带下病、不孕症等。
（五）望舌
很多人去看中医都会遇到这样的情况，要吐一下舌头，那么为什么中医要看舌头呢？望舌在临床中有很重要的意义。
1.判断邪正盛衰
如舌质红润，主气血旺盛；舌色淡白，为气血两虚。
2.区别病邪性质
如热邪可致舌红绛，舌苔黄或灰黑而干燥；寒邪可致舌淡紫，苔白或灰黑而滑腻。
3.分辨病位浅深
如薄苔主病邪在表；厚苔主病邪入里。舌红则邪尚在气分；舌绛紫则邪已深入营血。
4.判断病势与预后，推断病势进退
如苔色由白转黄，苔质由薄转厚，由润转燥，多为病邪由表入里，由轻变重，由寒化热，为病进。反之，则为病邪渐退。
舌诊是通过观察舌头色泽、形态的变化来辅助诊断及鉴别的一个简单有效的方法。中医认为，舌为心之苗，脾之外候，苔由胃气所生。脏腑通过经脉与舌相联系，手少阴之别系舌本，足少阴之脉挟舌本，足厥阴之脉络舌本，足太阴之脉连舌本，散舌下，故人体内脏若有病变，可以非常直观地反映在舌头上，通过观察舌质和舌苔的形态、色泽、润燥等，以此判断疾病的性质、病势的浅深、气血的盛衰、津液的盈亏及脏腑的虚实等。因此，学会看舌，可以帮你更加了解自己的健康状况。
望舌包括望舌质和望舌苔。
1.望舌质舌质是舌体的本身。舌质望诊也应注意神、色、形、态的变化。
舌神：主要表现为舌质的枯荣。
舌色：有红、黄、绛、紫、灰、黑等几种。
舌形与舌态：包括舌的老嫩、芒刺、裂纹、胀、瘪，舌的软、硬、战、痿、歪、舒、缩、吐弄等。
舌体柔软和强硬的意义
2.望舌苔 舌苔是舌面的苔垢。
3.脏腑在舌上的定位
中医认为——舌尖代表心肺，舌中代表脾胃，舌根代表肾，舌两侧代表肝胆，如下图。
舌诊脏腑部位分布图
通过临床摸索，笔者将舌诊定位更加明晰化，以三焦、脏腑为准则，进行分类定位，一般望了舌头就要知道患者身体的哪一部分有问题，再加上通过舌质、舌苔的判断，就可以开药方。可以做到：不用病家开口，便知疾病有没有的效果。
舌与人体及内脏的对应关系
（六）望月经
笔者在《望闻问切的不藏之秘》这本书中详细讲述了望诊。根据妇科的特点，我们除观察女性的神志、形态、面色、唇色、舌质、舌苔外，还应注意观察月经、带下和恶露的量、色、质的变化。
1.月经
2.带下
3.恶露
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二、闻诊
闻诊包括耳听声音、鼻嗅气味两个方面。
1.耳听声音
如语音低微者，多属中气不足；寡欢少语，时欲太息，多属肝气郁结；声高气粗，甚或语无伦次者，多属实证、热证；嗳气频作，或恶心、呕吐者，多属胃气上逆、脾胃不和；喘咳气急者，多属饮停心下，或肺气失宣。
2.鼻嗅气味
了解病体及病室气味，以辨阴阳、寒热。妇科主要是了解月经、带下、恶露等气味。若气味腥臭，多属寒湿；气味臭秽，多属血热或湿热蕴结；气味恶臭难闻者，多属邪毒壅盛，或瘀浊败脓等病变，为临床险证。
三、问诊
问诊是诊察疾病的重要方法之一，通过问诊可以了解患者的起居、饮食、特殊的生活习惯等，同时了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病有关的情况，为诊断提供重要依据。在妇科疾病的诊察中，要熟练掌握与女性经、带、胎、产有关的问诊内容。
1.年龄
不同年龄的女性，由于生理上的差异，表现在病理上各有特点，因此在治疗中也各有侧重。一般来说，青春期常因肾气未充，易导致月经疾患。中年女性由于胎产、哺乳，数伤于血，肝肾失养，常出现月经不调、胎前产后诸证。老年女性脾肾虚衰，易发生经断前后诸证、恶性肿瘤等。
2.主诉
应该包括两个要素，即主要病症性质和发生时间。主诉在问诊时必须首先询问清楚，在具体书写时要求文字简练、精确。主诉为妇科的其他问诊内容提供了线索，在疾病的诊断上有重要价值。
3.现病史
包括发病原因或诱因，起病缓急，开始有哪些症状，治疗经过与效果，现在有何症状等。
4.月经史
了解月经初潮年龄，末次月经日期，月经周期，经行天数，经量、经色、经质的变化，经期前后的症状，现在或经断前后的情况。月经初潮年龄多在13~14岁，一个月经周期一般为28~30日，每次月经持续时间多为3~5日。
育龄女性突然停经，应注意是否妊娠。
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5.带下
询问带下的量、色、质、气味等情况，也须结合望诊、闻诊进行辨证。前面望诊内容中已有描述，另外，还应注意阴部有无坠、胀、痒、痛等情况。
6.婚产史
问结婚年龄，配偶健康情况，孕产次数，有无堕胎、小产、难产、死胎、葡萄胎、胎前产后诸证以及避孕措施等。
7.既往史
目的在于了解过去病史与现在妇科疾病的关系。既往有慢性肾病史，怀孕后可能浮肿较重；既往有高血压病史，怀孕末期患子晕、子痫机会多，而且病情较重，应予重视。
严重贫血、心力衰竭、药物中毒、严重感染等，常可导致死胎、堕胎、小产；结核病、反复刮宫，常可导致闭经。
8.家族史
着重了解有无遗传性疾病、肿瘤病史等。另外，肝炎、肺结核也有一定家族性，与生活上的经常接触有关。
9.个人生活史
包括职业、工作环境、生活习惯、嗜好、家庭情况等。
四、切诊
切诊包括切脉与按察胸腹、四肢。
1.脉诊
针对妇科疾病寒、热、虚、实的辨证，脉诊方法与其他科疾病相同。这里仅就经、带、胎、产的常见脉象阐述如下。
月经脉
月经常脉：
月经将至，或正值月经来潮期间，脉多滑利。
月经病脉：
主要有虚、实、寒、热四个方面。
带下脉：
带下量多本属病态，所以，带下只有病脉。
妊娠脉
妊娠常脉：
妊娠3个月后，六脉多平和而滑利，按之不绝，尺脉尤甚。
妊娠病脉：
见下表。
临产脉：
又称离经脉。
一般来说，离经脉是六脉浮大而滑，即产时则尺脉转急，如切绳转珠，同时中指本节、中节甚至末端指侧动脉搏动。
《脉经》记载：“怀妊离经，其脉浮。”
《妇人大全良方》记载：“沉细而滑亦同名”。
《证治准绳》记载：“诊其尺脉转急，如切绳转珠者，即产也。”
《薛氏医案》记载：“试捏产母手中指，中节或本节跳动，方与临盆即产矣。”
产后脉
2.按诊
妇产科疾病的按诊，主要是按察腹部、四肢。
凡痛经、闭经、癥瘕等病证，临证应按察小腹，以辨证之虚实，以明结块之有无，并审孕病之区别。
凡孕妇产前检查，应按察腹部。
总之，临床上宜四诊合参，抓住主症，分析病变所在，才能作出正确的诊断。