第二节 鼓膜置管术
Myringotomy with Grommet Insertion
一、适应证
1.病程持续3个月以上，鼓膜穿刺或药物等治疗无效者。
2.中耳积液黏稠或胶耳。
3.伴有高危因素（腭裂，永久性听力下降，言语发育迟缓或障碍，自闭症，与遗传有关的综合征、颅面发育异常等引起的认知和言语表达障碍等）的患儿宜尽早手术。
4.观察期间较好耳的听力水平为40dB或更差。
二、禁忌证
1.急性分泌性中耳炎。
2.颈静脉球高位者需谨慎。
3.严重的心脏病和血液病者。
三、标准操作规程
见表7-2。
表7-2 鼓膜置管术操作规程
续表
疑点导航：
1.患者全麻需行肝肾功能、心电图、胸片等常规检查。
2.注意无菌操作，以免引起感染。
3.鼓膜切口大小应适中，过小则通气管不能插入，过大则通气管易于脱落。鼓膜切口不宜接近脐部或鼓环，否则会造成通气管安放困难，或造成出血多，影响操作或引起堵管，如出血多，可用肾上腺素棉片止血。
4.如鼓室内积液较黏稠，难以吸出，可用生理盐水或地塞米松冲洗。
5.戴管期间禁止污水进入鼓室。
图7-1 鼓膜置管
四、常见并发症及处理
1.鼓室硬化
鼓室探查为主要治疗措施，手术目的是清除影响听力的硬化组织，恢复或重建传音结构，以增进听力。
2.永久性鼓膜穿孔
鼓膜修补术。
3.感染
引起慢性化脓性中耳炎。
4.继发性胆脂瘤
为鼓膜表面鳞状上皮沿切口边缘向鼓室内生长而成，较罕见。
5.感音神经性聋
五、临床情景实例与临床思维分析
临床情景实例1
（1）患儿，男性，4岁，听力下降半个月就诊，在背后叫喊患儿时反应较以前迟钝，夜间睡眠时打鼾。该患儿最可能是何种疾病？如何明确诊断？
（2）患儿诊断分泌性中耳炎，进行抗感染、糖皮质激素及改善咽鼓管功能治疗3个月，患儿仍诉听力不佳，下一步如何治疗？
临床思维分析：
根据病史、症状和体征，考虑分泌性中耳炎的诊断，儿童腺样体肥大可导致分泌性中耳炎，需要行鼓室导抗图、听力检查如听性脑干反应（auditory brainstem response，ABR）、听觉多频稳态诱发电位（audiory steady-state response，ASSR）等，行鼻咽侧位片、纤维鼻咽镜或鼻内镜检查。对于4岁小儿，经正确的非手术治疗3个月仍无效果后，应选择鼓膜置管术。
临床情景实例2
（1）患儿，女性，4岁，双耳听力下降5个月，反复药物治疗无效，鼓室导抗图为“B”型。需要做哪些检查？
（2）应进行什么处理？
临床思维分析：
根据患儿病史及检查初步诊断为分泌性中耳炎，经保守治疗3个月无效者，考虑行鼓膜切开、置管术，术前应检查鼻腔、鼻窦、鼻咽及口咽部检查。是否合并儿童性鼻-鼻窦炎、腺样体肥大、扁桃体肥大等。
临床情景实例3
患儿，男性，5岁，听力下降2个月，药物治疗无明显好转。患儿有自闭症，有过敏性鼻炎史。作为接诊医生，该如何诊疗？
临床思维分析：
考查分泌性中耳炎鼓膜置管术适应证。患有自闭症的分泌性中耳炎患者应尽早行鼓膜置管术。
临床情景实例4
（1）患者，女性，49岁，鼻咽癌放、化疗后耳闷、听力下降1个月来诊。外院药物治疗无明显好转。需要做哪些检查？
（2）进一步处理原则是什么？
临床思维分析：
鼻咽癌放、化疗后引起分泌性中耳炎，药物保守治疗无效，需要检查鼻咽部，进行鼓膜穿刺术，必要时行鼓膜置管术。
临床情景实例5
（1）患者，男性，55岁，一侧耳闷、听力下降3天来诊。1周前有上呼吸道感染病史。请进行相关耳鼻咽喉头颈外科检查。
（2）处理原则是什么？
临床思维分析：
行外耳道及鼓膜的一般检查，成年人单侧出现耳闷应该检查鼻咽部，排除鼻咽部新生物如鼻咽癌；如为分泌性中耳炎，病程短，应先行抗感染、糖皮质激素、咽鼓管吹张、黏液促排剂及减充血剂治疗。治疗无效者可视情况选择鼓膜穿刺术、鼓膜切开术或鼓膜置管术。
临床情景实例6
（1）患者，男性，25岁，头颅外伤致右侧耳鸣10天。10天前因车祸外伤撞击头部，受伤后患者无昏迷，头痛，无恶心、呕吐。右侧听力下降，耳鸣及耳闷胀感，耳道内无分泌物流出，请行耳部相关检查。
（2）检查发现外耳道干燥清洁，鼓膜完整，向外侧膨隆，标准不清。颞骨CT提示骨折，请进一步明确诊断。
（3）证实为脑脊液耳漏，治疗原则有哪些？
临床思维分析：
①行外耳道及鼓膜的一般检查，需要行纯音听阈测定、声导抗、听力检查如ABR、ASSR等，行鼻咽侧位片、纤维鼻咽镜或鼻内镜检查及颞骨CT检查。②颞骨骨折同时伴有鼓室积液要考虑脑脊液耳漏可能，鼓膜完整时电子鼻咽镜或鼻内镜检查时可以发现经咽鼓管流出形成的“鼻漏”，收集并送检行脑脊液定量试验，糖含量>1.7mmol/L时可以确诊为脑脊液耳漏，可避免鼓膜穿刺明确诊断。③外伤所致的脑脊液耳漏可先行保守治疗，予以抬高体位、预防颅内感染、必要时药物降低颅压等治疗。一般能自愈，如2~4周仍有耳漏者需要手术探查并修补漏口。
临床情景实例7
患者，女性，45岁，左侧耳鸣2年。2年前诊断“左耳分泌性中耳炎”，行鼓膜置管术，术后1年拔出鼓膜通气管。1个月前复查见鼓膜前下象限一圆形穿孔，鼓室内黏膜未见异常，该如何处理？
临床思维分析：
患者行鼓膜置管术，出现永久性鼓膜穿孔的术后并发症，随诊观察穿孔不能愈合可考虑行鼓膜修补术。
临床情景实例8
（1）患者，男性，47岁，右侧耳反复闷胀感5年，既往有“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”病史，已行手术治疗。检查右耳鼓膜完整，呈琥珀色，锤骨柄突向上移位，光锥消失，鼓膜下方隐约可见发丝样液面。纯音测听为传导性聋，鼓室导抗图为“B”型。如何进一步治疗？
（2）分泌物黏稠，无法抽吸尽液体时该如何处理？
临床思维分析：
根据患者的病史、耳部检查及听力测试，诊断为“慢性分泌性中耳炎”，行鼓膜穿刺术抽吸鼓室积液治疗。如果出现液体较稠，鼓膜穿刺不能吸尽者，或者反复穿刺抽吸后又迅速生成时宜行鼓膜置管术。
（舒易来）