第二篇　鼻科学

第八章　外鼻、鼻腔及鼻窦一般检查法

Inspection of External Nose，Nasal Cavity and Nasal Sinus

一、适应证

1.出现鼻塞、鼻漏、鼻出血、嗅觉下降、头痛、溢泪及复视等症状需要行外鼻、鼻腔及鼻窦检查。

2.健康体检者。

3.鼻腔鼻窦某些治疗、活检及异物取出前。

二、禁忌证

无绝对禁忌证。

三、标准操作规程

见表8-1。

疑点导航：

1.检查不合作的儿童可由家属及护士将之搂抱在怀中坐好，一手绕过儿童的胸前，一手按住额部，双膝将受检儿童双腿夹住。

2.对光前注意调节光源亮度，不能过分地转头、扭颈、弯腰等姿势迁就光源。

3.鼻镜不宜进入过深，不能超过鼻阈，以免引起疼痛或损伤鼻中隔黏膜而引起出血。

4.鼻腔分泌物较多，可嘱检查者擤出或用吸引器吸出，并留标本送检。若下鼻甲黏膜肿胀妨碍观察，可先将1%麻黄素生理盐水棉片置于下鼻甲与鼻中隔之间，3min后取出。或用1%麻黄素生理盐水鼻内喷雾1~2次，待黏膜收缩后再行检查。

5.疑似脑脊液鼻漏时应观察是否凝固，并行脑脊液葡萄糖定量试验，>1.7mmol/L可诊断为脑脊液鼻漏。

6.取出鼻镜时不可完全将双叶闭紧，以免夹持鼻毛引起疼痛。

7.后鼻镜所成图像与实体位置左右相反。

8.鼻窦体位引流。怀疑有鼻窦炎存在、前鼻镜检查未发现中鼻道有异常分泌物时，通过体位引流判断是否有鼻窦炎，根据分泌物的来源，借以确定患病的鼻窦。具体操作的方法有两种：

（1）当怀疑为额窦炎时保持头直立位；怀疑为上颌窦炎时，侧卧低头位，患侧居上；怀疑为前组筛窦炎时，头位稍向后倾；怀疑为后组筛窦炎时，头位稍向前倾；怀疑为蝶窦炎时低头位，亦可取坐位，下肢自然分开，屈身，头垂抵膝保持体位15min。

（2）低头位引流：两腿分开，上身下俯，头垂抵膝保持体位15min。

四、临床情景实例与临床思维分析

临床情景实例1

（1）患者，男性，42岁，鼻外伤致鼻漏1天。1天前在采石场工作时，石块击伤颜面部，当时有鼻出血，现已停止，之后一直有鼻涕流出，请为其行相关检查。

（2）行前鼻镜检查鼻腔后，在患者鼻腔内发现一石子异物，取出异物后见清水样鼻涕流出，葡萄糖定量试验是2.0mmol/L，请继续处理。

临床思维分析：

①鼻外伤出现鼻漏行外鼻鼻腔及鼻窦的一般检查，正确使用前鼻镜；②根据检查可诊断鼻腔异物；③取鼻腔异物有异物后坠及鼻腔出血等风险，不同的鼻腔异物采用不同的方法（见第十三章）；④根据检查可诊断脑脊液鼻漏。2~4周内可保守治疗，保守治疗无效时手术治疗。

临床情景实例2

（1）患者，男性，52岁，广州市人，回缩性涕中带血5个月，鼻塞2个月就诊。5个月前开始出现回缩性涕中带血，2个月前出现右侧鼻塞，患者未重视，近2天来患者视物重影，家属看出左眼较右眼前突，来耳鼻咽喉头颈外科就诊，请行相关处理并写出初步诊断及依据。

（2）前鼻镜检查未见明显异常。后鼻镜检查发现左侧咽隐窝一大拇指大小菜花状新生物，表面可见糜烂。请向患者进行告知。

临床思维分析：

①鼻出血及鼻塞症状应先行鼻腔鼻窦检查，正确使用前鼻镜及后鼻镜检查鼻腔及鼻咽的情况；②发现鼻咽部肿物可疑鼻咽癌时，要进行EB病毒血清学检测、脑神经检查、颈部检查、影像学检查及鼻咽部活检，以明确诊断。

临床情景实例3

（1）患儿，男性，4岁，2天前误将纽扣电池放入鼻腔内，请检查及处理。

（2）取出异物后请行相关处理，并出现鼻出血，请继续处理。

临床思维分析：

检查时小儿体位，电池误置入鼻腔后易出现鼻腔黏膜化学烧伤，可出现鼻腔黏膜糜烂、出血、鼻中隔穿孔等并发症。应立即取出异物，并行止血及预防并发症等处理。

临床情景实例4

（1）患者，男性，42岁，反复鼻塞、流脓涕并嗅觉下降3年，请为其行前鼻镜检查。

（2）患者行鼻窦　CT检查（图8-1），根据病史及影像学资料，初步诊断有哪些？

临床思维分析：

正确戴额镜、对光及使用前鼻镜。掌握鼻窦炎的CT表现。可进行体位引流改善鼻窦炎。

临床情景实例5

（1）患者，男性，38岁，鼻塞及流脓血涕5个月。请行相关检查并描述检查结果。

（2）检查发现左侧中鼻道内暗红色新生物，占据右侧中鼻道。

临床思维分析：

运用第一位置、第二位置、第三位置检查鼻腔内各个部位。鼻腔内肿物要注意描述肿物位置、大小、来源、颜色、质地、出血状况及与周边的关系

临床情景实例6

患儿，男性，5岁，鼻腔疼痛1天。将一玻璃球误放入右侧鼻腔内，请帮其处理。

临床思维分析：

注意患儿检查时体位要求；圆球形异物不能使用镊子，要求使用钩状或环状器械，防止异物后坠。

临床情景实例7

患者，男性，23岁，鼻腔反复出血4天，请帮其处理。

临床思维分析：

前鼻镜下鼻腔检查，查找出血部位，立即行止血处理。

临床情景实例8

患者，女性，46岁，车祸外伤5小时后出现颜面部明显肿胀，双眼睑淤青，鼻根部明显塌陷，双内眦变宽，鼻腔出血，鼻塞，请行相关检查及记录。

临床思维分析：

该患者为复合伤，外伤后出现颜面部明显肿胀，鼻根部明显塌陷，双内眦变宽，可能为鼻骨、筛窦等骨折，检查时要主要从外鼻、鼻腔及鼻窦行相关检查，对邻近的部位如眼、口腔也要求检查。

临床情景实例9

（1）患者，男性，54岁，左侧反复头痛3个月，发作时难以耐受，以上午明显。患者既往有“鼻炎”病史，左侧持续性鼻塞，请行相关检查。

（2）检查发现左侧中鼻道内黄色脓性分泌物，请行进一步检查及处理。

临床思维分析：

疑似鼻源性头痛者应行鼻腔鼻窦检查，发现鼻道内有脓性分泌物，应行鼻窦体位引流。

（石大志　蔡晓岚）