第十章 外科感染
第一节 软组织急性化脓性感染
一、疖
疖（furuncle）是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，好发于颈项、头面、背部、腋窝等毛发丛生或皮脂腺较多处，病原菌多为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌。
【临床特点】
初起时，皮肤表面红肿、痛性硬结，渐肿大，呈锥样隆起，顶部出现黄白色脓栓。继之红肿范围扩大，中央部位变软，脓栓脱落，排出脓液，炎症消退愈合。小的疖一般无全身症状，大的疖肿可引起全身不适、发热、畏寒等症状。口鼻三角区的疖受挤压、挑刺后，感染可沿内眦静脉或眼静脉进入颅内，引发化脓性海绵状静脉窦炎，出现眼周红肿、硬结、并趋扩大，伴明显头痛，有寒战、高热、甚至昏迷。
【诊断要点】
有毛囊或皮脂腺化脓性感染的局部临床表现即可诊断。若全身散发多个疖称疖病（furunculosis）。
【治疗】
1.早期炎症硬结可局部热敷或理疗，可涂2%碘酒，或外敷鱼石脂软膏。
2.有脓栓时可摘除，或在其顶部点蘸石炭酸灼烧。出现波动感时需切开引流。
3.头面部疖、疖病或全身症状明显者，应给予抗感染药物，口服抗生素或以青霉素、氨苄西林肌内注射。
4.合并糖尿病者，同时治疗糖尿病。
【预防】
注意个人卫生，保持皮肤清洁。
【转归】
一般预后良好，营养不良、小儿、糖尿病患者可反复发作。
二、痈
多个相邻毛囊及所属皮脂腺、汗腺的急性化脓性感染，或是多个疖的融合称痈（carbuncle）。金黄色葡萄球菌为主要致病菌。好发于颈项、肩背及腋窝等处。
【临床特点】
初起时皮肤红肿、稍隆、张力增高，继之皮肤呈大片红肿区、坚硬、疼痛明显，出现多个小脓头，可有发热；随后肿胀进一步加重，脓栓破溃后呈蜂巢状，中央皮肤坏死、溃烂，有较多脓液或坏死组织，局部淋巴结有肿痛。患者常有畏寒、发热；白细胞计数增高。
【诊断要点】
1.皮肤呈紫红色浸润区，坚硬，疼痛明显，中央有多个脓栓或呈坏死溃烂。
2.有全身症状如发热、寒战等，白细胞计数增高。
3.常见于糖尿病患者。
【治疗】
1.全身治疗
选用青霉素、氨苄西林等有效抗生素肌内注射或静脉滴注。注意休息，加强营养，多饮水，给予多种维生素等。如有糖尿病，应予控制。
2.局部处理
早期可以50%硫酸镁湿热敷、鱼石脂软膏外敷。红肿范围大，中央坏死组织多，脓液引流不畅时应予手术行“+”或“++”形切口，深达筋膜，注意打通脓腔间隙，清除坏死组织，伤口内填塞凡士林纱布或碘仿纱条止血，每日换药。面唇部痈禁忌切开。
【预后及转归】
痈局部病变较疖重，可并发全身化脓性感染，如脓毒血症等，应及早使用抗菌药物。痈创面较大时，可待肉芽生成后行植皮治疗。唇痈可引发颅内海绵状静脉窦炎，病情凶险，预后差。
附：化脓性海绵状静脉窦炎
面部化脓性感染经静脉传播至颅内海绵状静脉窦，引起静脉窦炎及栓塞所致。
【诊断要点】
1.有颜面、上唇局部感染以及不当处理史。
2.海绵窦静脉阻塞所致颜面水肿及眼部体征 上唇、眼周、鼻梁红肿，眼睑、结膜水肿，眼球突出，继之出现眼底水肿、视力下降甚至眼肌麻痹、眼球固定。
3.全身毒血症表现明显，有寒战、高热、多汗，嗜睡或谵妄、昏迷等。可有头痛、恶心、呕吐以及颈项强直等脑膜刺激征。
4.白细胞计数显著升高、核左移，脑脊液白细胞增高；血液细菌培养可阳性。
【治疗】
1.早期使用广谱抗生素，静脉途径给药，根据细菌培养结果及药敏报告，选用有效抗生素。
2.绝对卧床，静脉输液，加强支持治疗及护理，高热者应予物理降温。
3.明确有海绵窦栓塞时，可试用低分子右旋糖酐、尿激酶或链激酶，防止血栓进一步扩大，使用时需监测血液凝集指标。
三、急性蜂窝织炎
急性蜂窝织炎（acute cellulitis）是皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性、化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌，亦可是厌氧菌。
【临床特点】
1.表浅部位的蜂窝织炎，局部红肿明显，周边扩散较快，病变区与正常皮肤分界不明显，局部疼痛明显。
2.深部蜂窝织炎局部红肿不明显，可有深压痛及局部皮肤凹陷水肿。
3.病情重者有高热寒战、全身不适，白细胞计数增加。
4.溶血性链球菌引起者，病变扩展迅速；金黄色葡萄球菌引起者，常形成局限脓肿。易被粪、尿污染的腹部创口、会阴部位的蜂窝织炎常为厌氧菌及多种肠道杆菌所致。局部肿胀重，扪之可有捻发音，皮肤、筋膜可有进行性坏死，脓液臭，全身症状严重。
【治疗】
1.早期
局部热敷或理疗，患部休息、止痛，加强营养。
2.抗菌药物
除应用一般抗生素外，会阴部及深部蜂窝织炎应合并使用抗厌氧菌药物，如甲硝唑等。
3.形成脓肿时，应切开引流。
口底、颌下和颈部急性蜂窝织炎，宜早期切开引流，以防发生喉头水肿或压迫气管。对捻发音性急性蜂窝织炎，考虑致病菌为厌氧菌时，伤口处理应以3%过氧化氢溶液冲洗或湿敷。
四、丹毒
丹毒（erysipelas）是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，致病菌为β溶血性链球菌，常发生在下肢及面部，蔓延较快，但很少化脓。
【临床特点】
1.起病急，常有突发畏寒、发热，全身不适及头痛。
2.局部皮肤呈片状红斑、略隆起，色鲜红、边缘清楚，炎症蔓延时，中央红肿消退而转棕黄色，可有脱屑，极少化脓。有烧灼痛，附近淋巴结常有肿痛。
3.躯体、下肢丹毒常复发，下肢丹毒反复可致淋巴水肿，甚至发展成“象皮肿”。
4.血象，白细胞计数增高。
【鉴别诊断】
临床上丹毒需与急性蜂窝织炎相鉴别（表10-1）。
表10-1 丹毒与急性蜂窝织炎的鉴别
【治疗】
1.休息、抬高患处，局部以50%硫酸镁湿热敷。
2.青霉素80万U，每日2次肌内注射，或480万U静脉滴注，每日2次；症状消失后，继续应用3~5日，以防复发。
3.同时患足癣者，局部应使用抗真菌药物治疗控制。
【预防】
注意皮肤清洁、及时处理小创口；在接触或给丹毒患者换药后，应洗手、消毒，防止接触性传染；下肢丹毒合并足癣者，应同时治疗，以防复发。
五、脓肿
急性化脓性感染局限化、脓液积聚且有完整腔壁者称为脓肿（abscess）。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。
【临床特点】
1.表浅脓肿 表现为局部隆起，有红、肿、热、痛，周围常有浸润发硬，发展到一定程度，局部出现波动，甚至自行破溃。
2.深部脓肿 局部红肿不明显，波动感不易发现，但局部有压痛或有皮肤凹陷性水肿。
3.浅表的小脓肿常无全身反应；大或位于深部的脓肿可有发热、头痛、白细胞计数增高。
【诊断要点】
1.浅表脓肿局部红、肿、热、痛，可扪及波动；深部脓肿则有局部压痛或皮肤凹陷性水肿。
2.全身反应在深部脓肿较明显，白细胞计数增高。
3.超声检查可发现液性暗区，穿刺可抽出脓液。
【治疗】
1.使用抗菌药物，常用青霉素、氨苄西林，或依据细菌培养、药敏结果选用。
2.脓肿一旦形成，应及时切开引流，切开前先行穿刺确诊。
3.脓肿切开引流时应注意
（1）选择适当麻醉，常用0.5%~1%普鲁卡因或0.25%~0.5%利多卡因浸润麻醉。
（2）切开部位应在脓肿最低部位，以利于引流。
（3）切口方向应与大血管、神经走向平行，避免跨越关节。
（4）脓腔内如有间隔，应以手指钝性分开，以利于充分引流，尽量去除异物或坏死组织。
（5）大型脓肿切开时需防发生休克，可适当输液、输血，使用镇痛药。
（6）放置引流应予记录，注明数目、部位。