第三节　咬蜇伤

一、毒蛇咬伤

我国大约有50余种毒蛇，以南方居多，其中剧毒者10余种。毒蛇咬伤（poisonous snakebites）引起中毒的物质主要是蛇毒腺分泌的毒素蛋白与多肽，可分成神经毒素和血液毒素两种。神经毒素对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用，可致呼吸循环骤停等，常见于金环蛇、银环蛇咬伤。血液毒素对组织细胞、血细胞、血管内皮细胞有破坏作用，可引起溶血、出血、休克、心力衰竭等，常见于竹叶青、五步蛇等咬伤。此外还有混合毒素，兼有神经、血液毒素的特点，如蝮蛇、眼镜蛇咬伤等。

【临床特点】

蛇毒类型根据临床症状可分为神经毒素、血液毒素及混合毒素三类，其临床表现详见表9-3。

【诊断要点】

1.创口及咬痕　有蛇咬伤史，局部有蛇咬齿痕。毒蛇齿痕深而大，呈点状，两齿相距1~2cm。无毒蛇齿痕均匀、细小，呈相对锯齿状排列。

2.神经毒素、血液毒素或混合毒素所致的临床表现。

3.化验检查　血常规可有白细胞计数增高、血红蛋白下降以及溶血性改变；血红蛋白尿；肝肾功能等生化检查可有血胆红素增高，血肌酐、非蛋白氮增高等。

【治疗】

（一）急救

救治应越早越好。毒蛇咬伤与无毒蛇咬伤，早期不易区分时，应一律按毒蛇咬伤处理。

1.早期绑扎

伤后立即在患肢的近心端5~10cm处用止血带或就地取材的各种代用品环行绑扎，松紧以能阻断淋巴与静脉回流为度。在清创排毒后半小时才能去除绑扎。同时应注意肢体制动、下垂以减少毒素吸收、扩散。

2.清创排毒

用清水、肥皂水、生理盐水（或3%过氧化氢溶液、1∶5 000高锰酸钾、0.1%苯扎溴铵）反复冲洗伤口，去除蛇毒和污物。继之边冲洗边从肢体近心端向伤口处挤压，持续15~20分钟，促使毒液排出。也可用拔火罐、吸乳器吸毒，有口腔黏膜破损或龋齿者不可用口吸毒。

（二）解毒药物

1.中药解蛇毒

中成药有广州蛇药散、湛江蛇药散、上海蛇药、新会蛇药酒等，均有一定疗效。季德胜蛇药片（南通蛇药）较为常用，口服首次20片，以后每6小时10片，至中毒症状控制1~2天后为止。同时将药片制成糊状外敷于伤口周围和肿胀处。此外，可辨证施用中草药，以解毒、清热、熄风、凉血为主，早期还宜通便利尿。

2.抗蛇毒血清

有单价与多价两种，能中和相应的蛇毒，使用愈早，效果愈好。若能确定毒素性质，可用单价血清，否则需用多价血清。使用前应先做过敏试验，用后应注意血清病反应。

3.其他解毒措施

用0.25%普鲁卡因加地塞米松5mg（或氢化可的松100mg）在伤口近侧肢体做环形封闭；以胰蛋白酶2 000U加0.25%普鲁卡因20~50ml在伤口周围做局部浸润，并在伤口近侧肢体做环形封闭，均可破坏蛇毒，减少毒素吸收。

（三）全身支持治疗

1.患者应卧床休息，多饮水，给予高能量、高维生素、易消化的饮食，不能进食者可予静脉输液，加强利尿排毒。

2.纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱，贫血明显者可酌情输血，有休克者应注意扩充血容量，恢复组织灌流。

3.常规使用TAT，伤口有感染者加用抗生素。

4.全身出血严重者，使用维生素K、氨甲苯酸静脉滴注，亦可以鱼精蛋白50mg加入葡萄糖液中静脉滴注。

5.保护肾功能，有血红蛋白尿者，应给予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注；尿少时除血容量不足者注意扩充血容量外，还可给予呋塞米20mg静脉注射。

6.呼吸麻痹、休克、心力衰竭、肾衰竭是毒蛇咬伤的主要死因，必须有效地控制。

【预防】

1.注意劳动保护，防避蛇咬伤。

2.宣传普及蛇伤防治知识，一旦蛇咬伤后能得到正确的救治与早期处理。

二、蝎蜇伤

蝎尾部有刺与毒液腺相连，蝎蜇伤时毒液进入人体组织，其性质为神经毒素引起局部与全身中毒反应。

【诊断要点】

1.蝎蜇伤后，局部有蜇伤痕、红肿以及烧灼样疼痛。数日后消失。

2.重者于蜇伤后2小时出现全身中毒症状，烦躁不安，出汗、发热、畏光、气喘、呕吐、口渴与腹痛等。

3.小儿因体重轻，中毒反应强，可出现休克、抽搐、昏迷、呕血、黑便、呼吸肌麻痹等。

【治疗】

1.局部治疗

基本同毒蛇咬伤，包括受伤后立即进行近心侧肢体绑扎。消毒后在局部麻醉下行蜇伤处切开，以1∶5 000高锰酸钾溶液清洗、引流毒液，沿伤口周围皮下注射1%麻黄碱0.5ml，减少毒素吸收。

2.全身治疗

（1）呼吸困难者给予吸氧，使用洛贝林等中枢兴奋剂。

（2）氢化可的松或地塞米松静脉注射，减轻中毒反应；有低血压、休克者静脉输液，扩充血容量。尿少者，除补充电解质液外，可给予呋塞米，预防肾衰竭。

（3）局部涂搽或口服季德胜蛇药片，局部红肿严重者，应预防性使用抗生素。

三、蜂蜇伤

蜂尾有刺，蜇入皮肤，射出毒液。毒液含有蚁酸以及神经毒素，可引起局部与全身中毒症状，群蜂蜇伤时，可致死。

【诊断要点】

1.有蜂蜇伤史。

2.局部症状　蜇伤处红、肿、热、痛，皮肤蜇伤周边可有红肿或呈丹毒、荨麻疹样改变，数小时即自愈。

3.全身症状　群蜂蜇伤时，可出现头晕、目眩、恶心、呕吐、发热、气喘和全身瘙痒等。严重者可出现休克、昏迷或死亡。

【治疗】

1.检查局部，放大镜下寻找蜂刺，尽量拔除。

2.局部用皂水、3%氨水或3%碳酸氢钠溶液等弱碱性溶液清洗和外敷。黄蜂蜇伤则需用醋、0.1%稀盐酸等弱酸性溶液。

3.维持呼吸道通畅　颜面蜇伤重，有呼吸困难、气喘时，应注意维持呼吸道通畅，给氧，静脉给予地塞米松，必要时做气管切开。

四、狂犬病

狂犬病又称恐水病，是一种病毒引起的中枢神经系统急性传染病。多因病兽咬伤（平时多见于狗、猫咬伤）。

【临床特点】

该神经病毒存在于患病动物唾液中，人被咬伤后，并非都要发病，平均发病率为25%。患病动物以激动、凶恶为特征，继以麻痹死亡，但也有只以麻痹为主。该病毒对神经有特殊亲和力，可沿周围神经上行至脊髓和脑，并在脑部繁殖。潜伏期为10天~1年，一般为30~50天。

【诊断要点】

1.对咬人的动物进行关闭，观察10天，如动物无异常表现，可认定该动物咬人时不含有传染性病毒。

2.感染该病毒的患者，其前驱症状为发热、头痛、恶心、呕吐、吞咽困难、声音嘶哑、烦躁不安等，继以发展为难以控制的躁动，大量流涎，喉部痛性痉挛，光、声刺激均易诱发，特别在渴极欲饮时，因诱发吞咽中枢反射，咽喉部痉挛而无法下咽，以致见水或闻水声时，也可出现痉挛，恐水病因而得名。

【预防与治疗】

对疑似被狂犬病动物咬伤者，立即预防处理。

1.彻底冲洗伤口，最好用高效价的抗狂犬病病毒的免疫血清注入伤口或伤口周围浸润注射，伤口应敞开。

2.接种疫苗　因本病潜伏期长，接种疫苗可防止发病。人二倍体细胞狂犬病疫苗只需注射3次（间隙3~4天），主动免疫效果可达100%。

3.被动免疫　尽早注射人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清一次，但72小时后无效。

一旦发病，治疗只能对症，可参照破伤风的各项治疗。

（邢帮荣）