第二节 冠心病
一、枳实薤白桂枝汤（冠心病前降支重度狭窄）
郭某，男，62岁。
主诉：
间断胸闷胸痛心悸5年加重2个月。
现病史：
患者2012年因胸痛胸闷心悸就诊于当地医院，诊断为冠心病。2017年4月以来稍有劳累（平地步行100m或快步行走10分钟）即诱发左前胸疼痛、胸闷、心悸。当地医院行冠状动脉计算机体层血管成像（CTA）检查示前降支狭窄超过80%，右冠中段轻度狭窄。常规治疗情况：当地医院给予单硝酸异山梨酯50mg（每日1次）、氯吡格雷75mg（每日1次）、阿托伐他汀钙20mg（每晚1次），同时建议行冠状动脉支架术，患者拒绝。
既往史：
糖尿病病史10年，空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖16mmol/L，糖化血红蛋白6.6%，饮食控制可。
2017年6月1日首诊：
患者胸痛胸闷心悸，时有嗳气、口干、脱发、耳鸣，右胁下偶可触及条索状物，纳眠可，便干、3日1次。时测血压93/60mmHg。
舌质紫暗裂纹，苔白腻根厚，脉沉细短滑。
西医诊断：
冠心病，不稳定型心绞痛，2型糖尿病。
中医辨证：
气陷血瘀，痰凝络阻。
治法：
通阳散结，升陷祛瘀。
予枳实薤白桂枝汤合升陷愈消方加减。
2017年7月3日二诊：
胸痛、胸闷十去其七，快步行走60分钟稍有症状，右胁下条索状物消失，脱发减少，大便可日行1次，脉细弦滑、寸弱，余证及舌象如前。继续以原方去益母草，加仙鹤草30g。30剂，水煎服。
2017年8月7日三诊：
偶有胸痛、胸闷，现快步行走已无症状，无明显脱发，耳鸣减半，大便可、2日1次，脉沉细弱，余证及舌象如前。继续以原方改生黄芪40g、山茱萸30g、全瓜蒌60g，去党参、仙鹤草，加山药15g、熟地黄15g、炙甘草10g。30剂，水煎服。
2017年9月7日四诊至2018年3月15日九诊：
胸痛胸闷均未作，左肩痛伴活动受限，体重增加，口干，便黏成形、日1次，舌淡暗有裂纹，苔薄白腻，脉沉细短滑。继续以原方加减治疗。
2018年4月26日十诊：
无胸痛胸闷，左肩痛伴活动受限改善，右侧股骨头处酸痛，口干，痰色黄量少，大便时不成形、日1次，睡眠改善，空腹血糖6.5mmol/L，餐后血糖14mmol/L，糖化血红蛋白5.6%，舌淡暗质裂，苔薄白腻，脉沉细弦滑、寸弱。原医院冠状动脉CTA复查示前降支狭窄约25%，右冠中段狭窄约25%～50%。继续以原方调整治疗。
按：冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD）。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病，发病率和死亡率很高。前降支为冠状动脉左主干的延续，主要供应前间壁、前壁、部分前侧壁、偶有部分下壁、前上2/3室间隔和心尖部［1］。Moran等［2］对我国未来心血管病情况的研究表明，随着人口增长和老龄化的进程，预计未来20年后，我国心血管疾病的发病人数将增加1倍，主要心血管危险因素水平的上升趋势也将加速心血管疾病的流行。
冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴。胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背、背痛彻心。《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛。”《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气。”“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”将胸痹之病机归纳为“阳微阴弦”，揭示了阴乘阳位、本虚标实之实质，进而创立了以通阳散结为主的治疗大法，为后世所宗。
本案以枳实薤白桂枝汤合升陷愈消方加减。先后经过10次近1年的复诊调服，患者已完全无胸痛胸闷，体力活动耐量明显改善，糖化血红蛋白5.6%，冠状动脉CTA复查示前降支狭窄约25%（治疗前CTA显示前降支狭窄＞80%）。继续以原方加减治疗，以升陷祛瘀、通阳散结、育阴通络。
枳实薤白桂枝汤出于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”其针对痰浊上乘、胸阳痹阻之胸痹。朱光被《金匮要略正义》言：“上焦阳微，则客气动膈。厥阴经气，挟胃贯膈，布胁肋，中气一虚，则肝木遂从胁间道上逆，冲胃犯膈，故为痞为满为痛。今下焦阴邪从胁下逆抢于心，中焦绝无阻拦，由是痞结愈滋，满痛弥已，不先泻邪，何由扶正？”本患者右胁下偶可触及条索状物，便干、3日1次，则中气虚，其胸胃之阳气难以拒抗上乘之痰饮阴邪，故有胸痛、憋闷之上逆证候。是方用瓜蒌、薤白以交心肾之气，用桂枝行心气以解痞留，加枳实、厚朴以疏中焦之脉，则经脉通而胸痹解矣。
本案患者胸闷、心悸、气短、乏力、舌质紫暗，均为大气下陷之气陷血瘀证。另，该患者消渴日久，口干、乏力、怕冷，皆为“气阴两虚、痰瘀阻络”之候，合升陷愈消方以养阴通络、升陷祛瘀。升陷愈消方为升陷祛瘀汤加苍术、僵蚕、天花粉而成，临床应用于冠心病合并糖尿病或糖尿病心肌病，随证加减治疗气阴两虚、痰瘀交阻、升降失调为主导病机者也颇多见效。除症状向愈外，病理改变也见诸有关验案，值得进一步积累、发掘。
（陈辉 整理）
参 考 文 献
［1］ 陈在嘉，高润霖.冠心病［M］.北京：人民卫生出版社，2002：477-497.
［2］ Moran A，Gu D，Zhao D，et al.Future cardiovascular disease in china： markov model and risk factor scenario projections from the coronary heart disease policy model-china［J］.Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2010，3（3）：243-252.
二、瓜蒌薤白半夏汤（不稳定型心绞痛、高血压、高脂血症）
贾某，男，58岁。
主诉：
反复胸闷、心前区疼痛4年，加重3个月。
现病史：
患者2009年曾因急性心肌梗死于当地医院行冠状动脉造影，显示回旋支中段严重狭窄80%，置入支架1枚。术后胸痛仍然发作，2012年9月29日在四川大学华西医院再次行冠状动脉造影（图1-2-1），显示前降支近中段弥漫性长病变，中段狭窄80%，远段狭窄60%；第一对角支近中段长病变，最重狭窄80%；回旋支全程弥漫性长病变；第一钝缘支开口、近中段长病变，狭窄70%；第二钝缘支近段狭窄90%；主支中段原支架通畅，支架远段内膜增生70%，主支远段狭窄90%；右冠状动脉全程弥漫性病变，近段狭窄40%，远段狭窄50%；后降支开口狭窄80%，远段狭窄70%。遂于前降支中段置入支架1枚。术后患者胸痛胸闷症状仍然存在，2012年11月至今症状逐渐加重，遂来就诊。
图1-2-1 冠状动脉造影
既往史：
高血压病史20年，高脂血症病史10年。
2013年1月14日首诊：
患者快速行走20m就出现胸闷憋气症状，心前区时有疼痛。乏力、畏寒、心烦、纳呆、失眠多梦，面色少华，口干口苦，大便调。舌暗苔薄根黄腻，脉沉细短、寸弱。
西医诊断：
冠心病不稳定型心绞痛，高血压3级，高脂血症。
中医辨证：
胸阳不振，痰气互结，气陷血瘀。
治法：
通阳散结，祛痰宽胸，化瘀升陷。
予瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤加减：
2013年2月4日二诊：
患者服药后症状缓解明显。已无胸痛，运动耐量提高。脉细短滑，苔薄白腻。效不更方，原方巩固：上方加桑白皮15g、黄芩10g；生黄芪加至40g，升麻加至10g，柴胡加至10g。继服14剂。
2013年2月21日三诊：
症状继续改善。胸痛未再发作，偶尔心烦，脉细短，舌质暗，苔薄腻。效不更方，原方去益母草，加仙鹤草60g、穿山龙30g。继服15剂。
随访：
患者病情显著好转，可以行走3 000m以上而不出现胸闷胸痛症状。
按：胸痹、心痛的病名，始于《黄帝内经》。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”又曰：“痛者寒气多也，有寒故痛也。”但均无专篇论述其病机。直到《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》提出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”首次明确提出“阳微阴弦”是形成胸痹的主要病机，并被后世医家公认为是对胸痹心痛病因病机的高度概括。
关于“阳微阴弦”，历代医家确也有许多不同的观点，但结合原文来看，应当包含两层意思：其一，本句紧接“夫脉当取太过不及”之后，从上下文顺承关系来看，其指为脉象最为合理。“阳微”即寸口脉沉而迟，“阴弦”即关上小紧数。其二，仲景先师论病常依据脉象阐述其病机，进一步引申讲，“阳微阴弦”体现了胸痹的病机。寸口脉主上焦，其脉沉而迟系指上焦阳气不足，胸阳不振。关上脉主中焦，其脉细小而紧，是中焦有寒，阴邪内盛，此处阴邪包括所有的属阴性的邪气，如寒凝、痰阻、血瘀、水饮等停聚；上泛胸中而致胸痹心痛。可见“阳微阴弦”是仲景先师对胸痹心痛病的本虚标实两层含义的总结，足见其论述之精辟简洁。
胸痹用药的最早记载是《灵枢·五味》：“心病者，宜食麦、羊肉、杏、薤。”《金匮要略》创立了“通阳法”治疗胸痹心痛，其中以瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤为治胸痹心痛的主要方剂。“阳微阴弦”就是虚实夹杂，本虚标实，阳气不足而阴邪（寒凝、痰浊、瘀血、水饮）为盛，这个是胸痹心痛的核心病机。那么上述三方一则通阳散寒，二则行气化痰，共同点就是都含有瓜蒌、薤白。瓜蒌宽胸化痰，薤白辛温通阳，因此二者正好针对阳微和阴弦这两个方面，同为治疗胸痹心痛的主药。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”此方用以治疗胸痹痰浊较轻者。同篇：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”虽然仍然阳气不足，但较瓜蒌薤白白酒汤痰浊更盛，故配有半夏以祛痰散结，治疗胸痹痰浊较盛者。同篇：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”比瓜蒌薤白半夏汤证的气滞痰浊更进一步，出现了胸中痞满，并有胁下逆抢心的症状，故配伍枳实、桂枝、厚朴三药，加强通阳散结、消痞祛痰的作用。去掉白酒是因为酒性上升，恐其助邪上逆。从以上三方来看，是药证对应，呈递进关系：病轻药也轻，病重药也重。
然则经方治疗胸痹心痛，仍然稍显通行之力有余，而补益之功不足，治疗阴弦的内容大于治疗阳微的病机。另外，随着后世医学的进步与发展，经方对于胸痹心痛的另一个重要的病机——血瘀的治疗力度也略显欠缺，因此常需合用升陷祛瘀汤，其中生黄芪、升麻、桔梗、柴胡补气升陷，三棱、莪术祛瘀消癥，知母、山茱萸滋肾令水火既济。可在瓜蒌薤白半夏汤通阳散结、祛痰宽胸的基础上，加强益气活血、升阳举陷之力，使大气得以充足，瘀血得以除去，故胸中气血通行，而胸痹自除。
（柳翼 整理）
三、瓜蒌薤白半夏汤（不稳定型心绞痛、糖尿病）
王某，男，47岁。
主诉：
反复发作胸痛半年。
2012年12月10日首诊：
患者2012年6月开始反复发作左胸痛，胸痛彻背，伴有胸闷、压迫感，夜间发作频繁，有夜间阵发性呼吸困难。近日发作尤其显著，近10天发作3次。2012年在当地医院做冠状动脉造影显示：前降支近段60%狭窄，回旋支中段50%狭窄，右冠状动脉不规则，无狭窄。患者乏力、牙齿酸痛，失眠（每夜睡眠少于4小时），多梦，打鼾。舌红，苔黄腻，舌下络脉迂曲结节状，脉沉细迟、寸弱。
既往史：
2型糖尿病病史，吸烟史。有烧心反酸，查胃镜显示非糜烂性胃炎。
西医诊断：
冠心病不稳定型心绞痛，2型糖尿病。
中医辨证：
痰瘀阻络，大气下陷。
治法：
通阳化痰，升陷祛瘀。
予瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤加味：
2012年12月24日二诊：
诉服药后胸痛明显好转，十去其八，原先平均10天发作3次，而服药后第3天开始就再也没有发作胸痛，胸闷在半个多月时间内也仅仅发作1次且症状轻微。失眠改善，每夜可睡8小时。再无夜间憋醒。烧心反酸、牙齿酸痛、乏力均显著好转。舌红苔黄腻，但黄腻较前次为轻，脉细短滑。上方瓜蒌加至40g，生黄芪加至40g，莪术加至25g，另加穿山龙30g，仍以水和黄酒各200ml煎服，14剂。服后诸症皆有好转。
按：本例患者为中年男性，症见胸痛彻背，伴有胸闷、压迫感。冠状动脉造影明确诊断为冠心病。发作频繁，程度剧烈，兼见舌下络脉迂曲结节状，舌红苔黄腻，均说明瘀血阻滞心脉。其脉沉细而尤见寸弱，则昭示胸中大气下陷。当此时应标本兼顾，既升补大气，又通阳化瘀。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”故本患者当以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤加减治疗。方中全瓜蒌、半夏、薤白行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。生黄芪补气升陷。升麻、柴胡升气举陷；三棱、莪术、益母草活血化瘀利水；知母育阴益气；红景天、香加皮活血通络，强心利尿。而黄酒为熟谷之气，必用“溶媒”（也取瓜蒌薤白白酒汤意），助其通经活络，而痹自开。诸药合用，通阳散结，益气升陷，故胸中气血通行，而胸痹自除。
（柳翼 整理）
四、乌头赤石脂丸（介入后心绞痛）
孔某，男，56岁。
主诉：
胸痛反复发作6年，加重2个月。
现病史：
患者于2006年10月20日开始出现胸痛反复发作，经休息后症状能缓解，未予重视。2006年10月22日17：30左右患者在静息状态时突发胸部疼痛，较前剧烈，呈压榨性，经休息不能缓解，并持续加重，约20分钟后被送到当地医院急诊，急查心电图示Ⅰ、avL、V1～V5导联ST段弓背向上抬高，Ⅰ、avL呈QS型，窦性心动过速（125次/min）。诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，就诊5分钟后患者出现抽搐、牙关紧闭，呼之不应，心电图示心室颤动，予以电除颤（200J）1次，约5分钟后转为窦性心律，并于当日19：00以尿激酶150万U溶栓治疗。2006年11月8日转至首都医科大学附属北京安贞医院行冠状动脉造影，提示左冠状动脉主干、回旋支及其分支血管管壁不规则；前降支近中段节段性狭窄85%～90%，并置入支架1枚，狭窄解除；右冠状动脉管壁不规则。出院诊断“冠心病，急性前壁心肌梗死，室壁瘤形成，高血压3级，高脂血症”。
2011年2月24日心绞痛症状再次发作，冠状动脉造影示：前降支原支架通畅，回旋支不规则，右冠状动脉多处斑块，远段左室后支狭窄80%，中段狭窄90%，右冠状动脉中段及远段各置入支架1枚。
2012年9月29日再次出现心绞痛，诊断为“急性心肌梗死”。冠状动脉造影示：前降支原支架100%狭窄，于原支架内置入药物洗脱支架1枚。患者规范西医治疗（抗血小板聚集、ACEI、他汀类药物、β受体阻滞剂），但仍有心绞痛症状发作，6年间前后一共置入支架4枚。
2012年11月26日首诊：
患者频繁胸痛，平均每周1次，含服硝酸甘油后2～3分钟可缓解。疼痛时整个前胸部（胸骨后）疼痛，发作前咽喉部先有紧缩感。伴乏力，腹胀，大便不成形（1～2次/d），五更泻，欠寐（5～6h/d），脉细弦、寸弱，舌质紫暗，苔黄厚腻。
西医诊断：
冠心病陈旧心肌梗死，冠状动脉支架置入术后，室壁瘤形成，高血压3级，高脂血症。
中医辨证：
阳微阴弦，气陷“极虚”，阴寒痼冷，痰结瘀凝。
治法：
瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤。
前后8诊治疗后，患者病情缓解明显。胸痛发作频次减少，仅遗留乏力、气短、自汗等症状。
但患者于2013年3月起，病情反复。胸痛剧烈，多于晨起时发作，胸痛彻背，背痛彻胸。坐长途汽车来门诊途中需下车休息才能缓解。脉细弦而寸弱，苔黄腻根厚，舌质暗。
遂予治法：
温阳散寒，峻逐阴邪。
予乌头赤石脂丸加味：
服后患者胸痛约40天未明显发作，遂抄方继续服用。
此后患者直至2013年7月1日复诊：
服药后胸痛未作，而一旦停药，则在停药1周后即发作胸痛，不过症状比之前要轻。遂原方巩固，制川草乌加至各12g，加荷叶30g。
2013年9月9日复诊：
2个月来胸痛未发作。症状稍有乏力、气短。脉虚、左寸尤弱，苔黄腻。效不更方。
此后逐步减停服中药，症状均未发作。随访6年，患者病情稳定，已恢复全天工作。
按：本案以仲景方结合升陷祛瘀法，成为经方与时方相结合的验证范例。孔某较之一般心绞痛患者病情尤重，在瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤治疗后，可使心绞痛发作明显缓解。然一旦有诱因则随时可诱发心绞痛发作。因此在常法之上，合《金匮要略》乌头赤石脂丸方并用。乌头赤石脂丸见《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”乌头赤石脂丸原方：蜀椒一两（一法二分），乌头一分（炮），附子半两（炮）（ 一法一分），干姜一两（一法一分），赤石脂一两（一法二分）。上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。主治阳微阴弦中的胸痹心痛重证，具有温阳散寒、峻逐阴邪之功。正如《医宗金鉴》所云：“方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已。”此患者病情复杂且重，非乌、附、椒、姜不足以峻逐阴邪、散寒止痛，非此方不足以控制其症状。赤石脂涩肠止血，收敛生肌，也可缓和乌、附、椒、姜辛热之性。此方治胸痹重证，一般通阳散结已难胜任。晨起发作，脉细弦寸弱，伴五更泻，此乃阴寒痼冷，痰结瘀凝所致。非峻逐阴寒并用温涩调中难以奏效。在阳微阴弦，虚实错杂，升降失调的基础病机之上，本案突出阴寒、痰瘀、痹阻，故疗效巩固。
附子即乌头子根的加工品，与乌头同含乌头碱。本案方中川乌、草乌、附子同煎，因此嘱咐患者均先煎1小时以减缓其毒性。古有半夏反乌头之说，但笔者认为辨证准确则附子半夏同用亦无妨也。此外，有实验研究表明，乌头赤石脂丸能降低患者血脂、同型半胱氨酸、C反应蛋白水平，能增加血栓素B的合成分泌、6-酮-前列腺F1α的合成分泌，降低内皮素的合成分泌，提高一氧化氮（N0）、超氧化物歧化酶（SOD）的水平。
（柳翼 整理）
五、乌头赤石脂丸（心肌梗死后心绞痛）
师某，男，65岁。
主诉：
阵发性心前区疼痛10年，加重1年。
现病史：
患者2007年出现心前区疼痛伴左肩部放射痛，当时在阜外医院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死”并置入支架1枚（具体位置表述不清）。规范服用西药治疗但仍然胸痛未止，每隔2年复查冠状动脉造影，先后置入支架总共6枚。2014年开始，患者在劳累时感觉前胸、后背发凉，随即出现疼痛，含服硝酸甘油后症状稍有缓解，需继续胸前热敷后症状方能逐渐缓解。复查冠状动脉造影提示冠状动脉及置入支架均未见需要治疗的狭窄。但患者仍时有胸痛发作，因此于2016年再次复查冠状动脉造影，结论显示，仍无须处置。明确告知患者上述症状与冠状动脉血管狭窄程度无关，可能与神经相关，遂到首都医科大学宣武医院行2次“神经阻断手术”，术后胸痛仍未见好转。每次发作时只能热敷加含服硝酸甘油才能缓解症状。
既往史：
糖尿病病史30年，高血压病史20年。
2017年5月8日首诊：
患者每天从早到晚24小时前胸、后背发凉，胸前不能离开“热宝”（局部电热器）热敷，每天发作胸痛2～5次，每次含服硝酸甘油1～2片，平均每天总量5～7片，丹参滴丸约40粒。舌胖质暗，苔黄腻白涎，脉弦滑、寸口弱。
西医诊断：
冠心病心肌梗死支架术后心绞痛，高血压3级，2型糖尿病。
中医辨证：
阳微阴弦，宗气虚陷，阴寒痼冷，络阻瘀凝。
治法：
温阳散寒、峻逐阴邪，升陷祛瘀。
予乌头赤石脂丸合升陷祛瘀汤加味：
煎法：
制川乌、草乌、附子加1小勺蜂蜜先煎1.5小时，余药用水和100ml黄酒泡40分钟后共煎。
2017年5月15日二诊：
患者诉胸痛程度较前减轻30%，但发作次数未见明显减少，仍怕凉、乏力，舌体胖，苔黄腻根厚，舌尖红。中药汤剂在原方的基础上加大川草乌、附子的用量（均加大到15g），同时加瓜蒌薤白半夏汤：全瓜蒌30g，法半夏30g，薤白30g，炙甘草10g，通草10g。煎法同前。7剂。
2017年5月22日三诊：
胸痛程度继续减轻，疼痛次数由每日2～5次，减至每日2次，无须服用硝酸甘油。仍觉胸前区凉，但“暖宝”热敷时间略减少（中午可取下），未出现口舌及四肢麻木等乌头碱中毒症状。舌胖大质暗，苔黄腻。方药在5月15日的基础上去益母草、通草；山茱萸加至30g，干姜加至15g；加仙鹤草30g，九香虫10g，穿山龙60g。煎法同前，18剂。
2017年6月12日四诊：
患者诉胸痛发作频率、程度减少80%，现每天只发作1次，无须服药，能自行缓解，仍怕风、胸痛时汗出，应用热宝时间明显缩短。方药在5月22日的基础上，知母加量至20g，生黄芪加量至40g，去荜茇，同时加用防风10g、葛根30g。煎法同前，14剂。
2017年6月26日五诊：
患者近日由于情绪因素致胸痛发作次数较上次就诊时增多，每日4～5次，但无须服用药物，有背部放射痛，并伴有汗出，感觉胸部发凉。脉沉弦迟弱。中药汤剂加大温阳活血的作用，具体组成如下：
2017年7月6日六诊：
患者诉诸证均较前有所缓解，但仍存在。效不更方，加强原方益气作用，将党参15g换为太子参15g，生黄芪加至60g，炙甘草加至15g。为继续改善患者症状，拟外用方：乳没各10g，冰片3g，延胡索30g，川草乌各20g，煎后取汤液外敷冷处，每日2次。
2017年7月27日七诊：
患者此次就诊诉胸痛症状几乎没有发作，之前后背、前胸发凉需整日热敷，现已明显改善，仅需晨起预防性热敷，未出现口舌及四肢麻木感。苔白腻边尖红，脉沉细短、寸弱。巩固疗效，外用方加用止痛之荜茇，活血之地鳖虫，具体组成如下：
口服中药汤剂在7月6日的基础上继续加大川乌、草乌用量至各20g，取药14剂。
2017年8月10日八诊：
患者复诊时诉胸痛症状完全缓解，“暖宝”在此次就诊前2日已经停止使用，胸冷解除。未出现口舌及四肢麻木感。
按：该患者自10年前急性心肌梗死（AMI）后至今共先后置入支架6枚，为什么患者冠状动脉血管无新发狭窄、无支架内再狭窄，阻断神经的手术也做了，而胸痛的症状仍未见缓解呢？还要从中医整体观、辨病与辨证结合来认识。2012年，意大利比萨大学MarioMarzilli等从“冠状动脉微循环障碍”等方面提出冠心病的新机制——以心肌缺血为“太阳”，以严重冠状动脉狭窄、炎症、血小板和凝血、血管痉挛、微血管功能异常和内皮功能异常为“6大行星”引起的心肌缺血是其综合的发病机制。临床实践告诉我们，不仅要重视心外膜冠状动脉血流，还应重视冠状动脉微循环的血流。冠状动脉微循环的完整性和充分组织灌注是再灌注成功的真正标准。冠状动脉微循环受损是决定AMI预后的独立危险因素。中西医结合在微循环研究方面有显著优势，从微循环和血瘀证入手，开展后再灌注时代冠状动脉微循环障碍的中西医结合研究，阐明活血化瘀药的疗效机制，是中西医结合的重要研究方向。对胸痹心痛的认识，核心病机应是“阳微阴弦”，从气血升降、痰瘀浊毒概括，整体把控，谨守病机，辨证施治，对冠状动脉微循环障碍改善或能有所裨益。
本例患者综合辨证为胸阳衰微、阴寒痼结、气陷血瘀，以“益气活血，温阳散寒、峻逐阴邪”为原则，首诊以乌头赤石脂丸合升陷祛瘀汤合味。服用1周后胸痛程度较前减轻30%，但发作次数未见明显减少，仍怕凉、乏力，舌体胖，苔黄腻根厚，故合用瓜蒌薤白半夏汤，以通阳散结。此后多次就诊，均以乌头赤石脂丸、升陷祛瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤为底方，在此基础上逐渐加大川乌、草乌、附子用量，活血化瘀力度逐渐加强，加用全蝎、蜈蚣祛风解痉、通络止痛。患者症状逐渐改善。在患者六诊时更加用中药外敷，效果更佳。方中川乌、草乌、附子先煎，且嘱咐患者均加1小勺蜂蜜先煎1.5小时以减缓其毒性，用量也逐步增加。只要辨证准确，炮制得法，始终未出现乌头的不良反应症状。方中合用的瓜蒌薤白半夏汤中有半夏，我在临床中并不避讳反药的使用，关键在于辨证，则附子半夏同用亦无妨也。
（顾焕 整理）
六、橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤（心肌梗死后心绞痛）
郭某，男，75岁。
主诉：
胸痛反复发作4个月。
现病史：
患者2012年9月因胸痛发作就诊于首都医科大学附属北京安贞医院，冠状动脉造影示三支病变，狭窄75%～90%。诊断为冠心病、前壁心肌梗死。患者拒绝搭桥手术。仅口服药物治疗，后因服阿司匹林等抗血小板聚集药物后出现上消化道出血，有间断黑便史。
2013年1月10日首诊：
症见胸痛，以胸脘痞痛阵发为主，发作时需服用硝酸甘油、速效救心丸等缓解症状。伴咳嗽，气短。脉细短，舌质淡暗，苔薄。
西医诊断：
心肌梗死后心绞痛。
中医辨证：
胸阳不振，气机不畅，水饮上逆。
治法：
开胸顺气，降逆化饮。
予橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤：
2013年1月17日二诊：
胸脘痞感未作，未服用硝酸甘油、速效救心丸等。上二楼仍气短。口干涩，夜间症状重、需饮水。脉沉细短，苔薄质淡暗。利水行气治疗有效，口干为温燥之副作用。故合用生脉饮，原方加党参10g、麦冬10g、五味子10g、生黄芪12g。14剂。
2013年1月31日三诊：
诸症缓解，胸痛未作，脘痞亦除，脉沉细短，苔薄质嫩、边有齿痕。原方生黄芪加至15g，加山茱萸15g。14剂。
2013年2月18日四诊：
诸症缓解。春节时停药偶有胸痛发作，但程度较轻，无须服用硝酸甘油或速效救心丸。咳嗽（咳痰）大部分解除。脉沉细短，苔薄质紫。上方加生鸡内金15g、生牡蛎30g。14剂。
随访半年，胸痛未复发。
按：本患者冠心病、前壁心肌梗死病史明确。胸痛表现为胸脘痞痛，咳嗽、气短。辨病为胸痹，辨证为胸阳不振，气机不畅，水饮上逆。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”《金匮要略直解》云：“气塞短气，非辛温之药不足以行之，橘皮、枳实、生姜辛温，同为下气药也。”
胸痹气塞，偏于饮邪或气滞，前者宜茯苓杏仁甘草汤，后者宜橘枳姜汤。本案二者兼有，故二方合用。二诊患者口干涩，伴咳嗽、气短，是气虚不能布津使然。又有近期上消化道出血病史，故以炮姜易生姜，取炮姜守而不走，也有甘草干姜汤意。另加三七，止血活血。取效后兼顾气阴，加生脉饮，巩固疗效。
（柳翼 整理）
七、人参汤（急性非ST段抬高心肌梗死）
张某，女，76岁。
主诉：
间断胸闷、胸痛16年余，加重10天。
现病史：
患者1998年始无明显诱因出现心前区疼痛，含服硝酸甘油0.5mg约1分钟后症状缓解，1999年于我院行冠状动脉造影诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，严重三支病变”，行冠状动脉搭桥术。术后患者频繁因不稳定型心绞痛和心肌梗死入院治疗，10年间住院接近40次。2014年6月16日凌晨4时无明显诱因出现胸闷、胸痛，含服硝酸甘油后可缓解；凌晨6时胸闷、胸痛再次发作，向背部、肩部放射，意识欠清、张口呼吸、四肢湿冷，伴大汗、心悸，含服硝酸甘油未能缓解，来我院急诊行心电图示avL、avF、V4～V6导联ST段压低、T波倒置。心肌梗死三项：cTNI 0.05ng/ml，BNP 3 230pg/ml。诊断为不稳定型心绞痛。于2014年6月16日收入我科。
既往史：
高血压、2型糖尿病、高脂血症、慢性支气管炎、慢性萎缩性胃炎病史。
入院后予以抗血小板聚集、扩血管、利尿、对症支持治疗等。病情不稳定。2014年6月18日复查cTNI 0.46ng/ml，心电图示V4～V6导联ST段压低、T波倒置。诊断为非ST段抬高心肌梗死。患者每晚发作性心前区憋闷感，隐痛，咽喉下、胸上痞塞，每周仍需含服硝酸甘油约5片。
2014年6月26日首诊：
患者精神不振，乏力气短。发作性心前区憋闷感，隐痛，咽下、胸上痞塞。cTNI 0.89ng/ml，BNP 1 780pg/ml。舌质紫暗、光红无苔，脉细短、尺部弱。
西医诊断：
急性非ST段抬高心肌梗死，高血压，2型糖尿病，高脂血症，慢性支气管炎，慢性萎缩性胃炎，心力衰竭。
中医辨证：
气阴两虚，寒凝血瘀。
治法：
温中逐痹，益气养阴，升陷祛瘀。
予人参汤合升陷祛瘀汤加味：
患者服药后病情明显缓解，1周后胸闷胸痛完全控制，未服硝酸甘油。cTNI 0.05ng/ml，BNP下降至352pg/ml（图1-2-2）。效不更方，原方红参、生白术、炙甘草、干姜四味均调整至15g以切合原方意，加白蒺藜15g、天花粉60g。7剂。病情稳定，于7月初出院。
图1-2-2 患者治疗前后BNP（pg/ml）、cTNI（ng/ml）的变化
按：本患者冠心病三支病变，15年前即行搭桥手术，近年来反复因不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死入院。今次又因急性非ST段抬高心肌梗死入院，病情凶险。我在半年前也曾会诊治疗过此患者，当时患者胸痛每日发作数次，而且在静息状态下即可发作，范围为广泛前胸疼痛，向背部、肩部放射，疼痛剧烈，伴大汗，心悸，舌暗苔腻，脉短滑数。一派邪实正虚之象。而本次会诊，该患者精神不振，乏力气短。发作性心前区憋闷感，不痛，舌质紫暗、光红无苔，脉细短、尺部弱。此为虚寒之证。因此虽然是同一个患者，同样是非ST段抬高心肌梗死后心绞痛，但时殊势易，治法不同。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”此处体现的是异病同治，这在经方中多有出现。枳实薤白桂枝汤证的病机是胸痹实证，人参汤证的病机是胸痹虚寒。《医宗金鉴》云：“胸痹病心下痞气，闷而不通者，虚也……虚者用人参汤主之（即理中汤），是以温中补气为主也。由此可知痛有补法，塞因塞用之义也。”人参汤与理中丸、理中汤同方而异名，采取温补中焦的原则来治疗胸痹心痛。《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”为从中焦入手治疗胸痹提供了理论基础，历来有医家不断实践。人参汤温中补虚，使脾胃运化如常，后天之本充盛而治本。
胸痹病机本是阳微阴弦，上焦的阳虚一定是存在的。而胸痹日久，可累及脾失健运，出现中阳不足。此时治当温补中阳，中上二焦阳气乃一气之消息。医圣在《金匮要略》中创制9首方剂用来治疗各种辨证类型的胸痹心痛。相比较之下，人参汤治疗胸痹心痛的机会较少。甚至历代医家对此方治疗胸痹多有异议，认为治疗上焦之病而使用治疗中焦虚寒的理中丸不可理解，是方证不符。但从本案及其他先贤的证治心得来看，当不是错简。
但本患者毕竟病情复杂，单用人参汤无法解决其阴虚血瘀等问题，因此需要合用升陷祛瘀，以及养阴之生地黄、麦冬、山茱萸、知母，也有“阴中求阳”之意。患者血压偏低，心衰明显，因此选用红参，且广为人知的理中汤在此易名人参汤，也是意在强调人参在方中的作用。《灵枢·邪客》云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”此宗气即“大气”，不但为诸气之纲领，也为周身血脉之纲领。而大气的发生之处在肾，积贮之处在胸中，培养之处在中焦（“培养于后天水谷之气”）。此案入院急救病势稍缓后，气阴两亏，虚陷血瘀渐显见，胸憋闷隐痛仍在，但中焦虚寒突出，故选人参汤合升陷祛瘀汤，当属合拍，取效亦速。
（柳翼 整理）