第一节 心力衰竭
一、大青龙汤（心肾综合征Ⅰ型）
张某，男，45岁。
主诉：
间断喘憋、浮肿反复发作7年，加重半年，发热9天。
现病史：
患者2010年始间断出现喘憋，活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。伴胸闷，心悸，头晕，间断双下肢水肿。于北京大学第一医院诊断为“扩张型心肌病，心力衰竭，胸腔积液”，胸腔穿刺抽取积液约1 000ml。2014年于首都医科大学附属北京安贞医院查超声心动图示全心增大，左室壁运动普遍降低，左心功能减退，左室射血分数（LVEF）30%。冠状动脉造影未见明确冠状动脉病变。行强心、利尿、扩张血管、控制血压血糖、降脂治疗。2016年发现血肌酐水平升高，为200μmol/L。2017年3月6日患者外感后，出现喘憋加重，伴恶寒发热，最高体温38.9℃，咽痛，咳黄痰，端坐呼吸，乏力，纳差，夜寐欠安，大便可，小便少。遂于2017年3月9日入院。
既往史：
2型糖尿病23年，糖尿病肾病Ⅳ期4年，糖尿病视网膜病变4年，高血压8年。
入院查体：
体温38.3℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压120/80mmHg。颈静脉充盈，肝-颈静脉回流征阳性，右下肺叩诊实音，双肺听诊呼吸音粗，中上肺可闻及少量散在湿啰音，双下肺呼吸音消失，右侧为著，心尖部可见抬举样搏动，心界向左下扩大，心音强弱不等，心律绝对不齐，未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脾未触及，双下肢轻度可凹性水肿。
辅助检查：
血常规示白细胞计数（WBC）11.52×109/L，血红蛋白（HGB）101g/L；脑钠肽（BNP）2 091pg/ml；肾功能示血尿素氮（BUN）16.26mmol/L，肌酐（Cr）247.1μmol/L；尿常规示尿蛋白（+），潜血（-），尿糖（+）；胸部X线片示左心增大，双侧胸腔积液，肺淤血改变（图1-1-1）。腹部B超示慢性肝淤血，胆囊小，胆囊壁厚。动态心电图示心房颤动伴R-R长间歇（R-Rmax1.781秒），平均心率67次/min，最大100次/min，最小42次/min，室性期前收缩6个，ST-T全程改变。超声心动图示左房前后径40mm，左室舒张径59mm，左室收缩径52mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm，左室射血分数30%，左室壁运动普遍减低，左心扩大。
图1-1-1 胸部X线片示左心增大，双侧胸腔积液，肺淤血改变
入院诊断：
扩张型心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA分级），心房颤动，2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期，糖尿病视网膜病变，高血压3级，肺部感染。
入院后予托拉塞米40mg（每日1次）、呋塞米40mg（每日1次）泵入、氢氯噻嗪12.5mg（每日1次）、托伐普坦15mg（每日1次）利尿；亚胺培南西司他丁钠0.5g（每12小时1次）抗感染；苯磺酸氨氯地平片（络活喜）5mg（每日1次）降压；富马酸比索洛尔2.5mg（每日1次）、卡维地洛25mg（每日2次）降压及降低心肌氧耗；单硝酸异山梨酯5mg/h扩血管；门冬胰岛素注射液10U—12U—10U、甘精胰岛素12U（每晚1次）皮下注射控制血糖及对症处理。
2017年3月14日患者体温正常，但其余症状未明显缓解，喘憋浮肿加重，Cr 603μmol/L，尿量500ml/d。肾内科会诊后认为患者慢性心力衰竭急性加重，肾功能恶化伴尿量减少，符合急诊透析指征。患者拒绝透析，要求中医中药治疗。
2017年3月15日首诊：
患者诉自此次发热以来，周身皆觉不适。心前区冷甚如冰，连及后背疼痛，入夜尤甚，影响睡眠，周身畏寒，需用热水袋反复焐热。发热，无汗，胸闷，气短，乏力甚，端坐呼吸，全天大部分时间为半卧位，如下床行走3～5步则汗出、气喘，需立即休息。腹胀，纳差，夜寐欠安，烦躁，大便一日3次，每日尿量500ml。患者面色晦暗，唇色暗淡，双下肢凹陷性水肿明显，心室率60次/min。舌暗，舌苔腻，脉沉弦，左寸右尺脉弱。
西医诊断：
心肾综合征Ⅰ型，慢性心衰急性加重，急性肾衰竭。
中医辨证：
内外合邪，虚实夹杂，真阳虚衰。痰瘀内阻，浊毒化热。急则治其标，先从“溢饮”论治。
治法：
振奋阳气，发越水湿。
予大青龙汤。
外用：
芒硝250g，密封储存；紫皮独瓣大蒜125g，用时捣烂；乳香、没药各15g，研末。上4味，单独保存，用时混匀调和，先以凡士林涂于皮肤，再将上药和匀后敷于两侧肾俞穴，外以保鲜膜覆盖固定，每次敷20分钟，每日2次，共3天。
西医治疗方案不变。
2017年3月17日复诊：
患者服药后周身微汗出，Cr 268μmol/L，尿量3 000ml/d。双下肢水肿渐消，心前区冷感明显减轻，可以平卧入睡，夜可安眠，能够下地行走，发热消退，体温正常，烦躁消除，胸闷、气短、乏力改善。以真武汤合升陷祛瘀汤，温肾助阳，升陷祛瘀，活血利水。
2017年3月23日复查血Cr 194.2μmol/L（图1-1-2），WBC 7.88×109/L，BNP 248pg/ml。肾功能恢复至基线水平，心衰状态好转，肺部感染有效控制，病情平稳出院。
图1-1-2 治疗前后，尿素、肌酐水平的变化
2017年9月5日随访：
患者一般状态可，能进行日常活动，复查Cr 185.5μmol/L，HGB 115g/L。
按：心肾综合征（cardiorenalsyndrome，CRS）于2004年由美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所专家会议首次提出。2008年意大利肾病学者Ronco等［1］提出CRS具体分型：Ⅰ型为心功能的急剧恶化引起急性肾损伤；Ⅱ型为慢性心功能不全使慢性肾脏病进行性恶化；Ⅲ型为肾功能急性恶化（急性肾缺血，或急性肾小球肾炎）导致的急性心力衰竭；Ⅳ型为慢性原发性肾脏疾病造成心功能减退；Ⅴ型为急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。本例患者符合Ⅰ型CRS，病情危重，部分患者需透析治疗［2］。
本例患者入院前有慢性心功能不全及糖尿病肾病、慢性肾功能不全病史。患者入院后符合急性肾功能损伤诊断标准［3］：“①48小时内SCr升高≥26.5μmol/L；②SCr升高超过基础值的1.5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7天之内；③尿量＜0.5ml（/kg·h），且时间持续6小时以上”。因本患者是心衰急性加重导致的肾衰加重，因此可诊断为Ⅰ型CRS。欧洲心脏病学会2012年版指南［4］建议对利尿剂治疗无效的急性心力衰竭患者应用透析超滤治疗。本例患者符合透析超滤指征，但患者拒绝透析治疗，要求采用中医中药治疗。
Ⅰ型CRS以心肾阳虚为本，以水饮、痰湿、瘀血内阻为标，以风邪外袭为客邪，故诊治需标本兼治、祛除诱因。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”。本例患者，双侧胸腔积液，双下肢水肿，自觉心前区连及后背冷甚如冰，实为真阳虚衰，“三饮”并存。加之感受外邪，诸症加重。患者入院后心功能及肾功能急剧恶化，水饮为患，急则治其标，可取大青龙汤宣发阳气，发越水湿。大青龙汤由麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、生石膏7味药组成，实为麻黄汤与越婢汤的合方。方中重用麻黄为君，开泄腠理，透发毛窍，利小便，并直入血脉，通营分。臣以桂枝温通经脉，解肌发表，通达营卫，助麻黄发汗、温通血脉。佐以石膏清里热，又可制约麻黄辛燥峻烈之性；生姜、大枣固护胃气。使以甘草调和药性。七药寒温并用，表里同治，标本兼除，用于该患者，既有效控制了肺部感染，又使心肾功能得以恢复。
本例取效较为迅捷，用药3剂，尿量从每日500ml增加到3 000ml，血肌酐由603μmol/L下降到268μmol/L。心功能改善，由端坐呼吸、难以下地到可以平卧入睡、能够下地行走，发热消退，体温正常。关键在于重用生麻黄30g。纵观《伤寒论》 《金匮要略》，书中麻黄用量最大的方子即为大青龙汤及越婢汤类方，用量皆为六两，折合成现代剂量约为80～90g。且生麻黄发越水湿之功除得力于发汗、利小便以外，其活血通滞、祛瘀浊的作用常常被忽视。麻黄归肺、膀胱经，可宣发阳气，通达三焦，开发腠理，且其中空似络，入于络脉，可活血通滞，解散寒凝，调畅血脉。《神农本草经》谓其能“破癥坚积聚”。徐灵胎《神农本草经百种录》言麻黄“能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中。凡药力所不到之处，此能无微不至”。麻黄发汗、利小便、活血利水的作用恰合《素问·汤液醪醴论》治水三法：“平治于权衡”“去宛陈莝”“开鬼门，洁净府”。其中，“去宛陈莝”之“宛”同“郁”，积也；“莝”，腐也，积久之腐秽，乃污秽之血也，“血不利则为水”。“去宛陈莝”为祛除积久之恶血之意。故此治水三法即祛瘀浊、发汗、利小便。因此，麻黄在治疗CRS中一药多能，应用得当，可收桴鼓之效。
然而大青龙汤龙腾雨降，立竿见影，实为峻烈之剂，当中病即止。患者心肾阳虚，血瘀水停之象仍明显，故以真武汤合升陷祛瘀汤善后。真武汤由附子、茯苓、芍药、生姜、白术组成，具温肾阳利水之功效。升陷祛瘀汤［5］由柴胡、升麻、桔梗、生黄芪、知母、党参、山茱萸、三棱、莪术、益母草10味药组成，适用于大气下陷之血瘀证。升陷祛瘀汤是以张锡纯升陷汤加味化裁而成。对于升陷汤，“方中黄芪补气升气，其性稍热，故以知母之凉润以济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中；党参能培气之本，山萸肉能防气之涣”［6］。已故国医大师朱良春认为［7］，益母草具有活血、利水之双重作用，对于血、水同病或血瘀水阻，堪称的对之佳品。张锡纯称三棱、莪术性近平和，能治心腹疼痛等血凝气滞之证，“若治瘀血积久过坚硬者，原非数剂所能愈，必以补药佐之，方能久服无弊”［8］。故于上述补气升陷药中，加入三棱、莪术，破血逐瘀，祛瘕消癥。正如张锡纯所言：“补破之力皆可相敌，不但气血不受伤损，瘀血之化亦较速。”临床应用，对于心功能不全、冠心病等证属气陷血瘀证者，效果显著。
本例患者经过中药治疗后，心衰症状明显好转，肺部感染控制，最终肾功能恢复至基线水平。患者选择单纯采用中药治疗不仅因此避免了中心静脉置管及血液透析替代治疗相关的并发症，而且使患者在较短的时间内取得了症状的恢复及病情的改善，最终使患者得以早日回归日常生活，体现了中医中药在心肾综合征等危重症中的重要治疗价值。
（朱婷婷 整理）
参 考 文 献
［1］ Ronco C，Haapio M，House AA，et al.Cardiorenal syndrome［J］.J Am Coll Cardiol，2008，52（19）：1527-1539.
［2］ 盖鲁粤，盖兢泾.Ronco心肾综合征分型的病理生理学和临床意义［J］.中国介入心脏病学杂志，2010，18（3）：172-175.
［3］ Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）Acute Kidney Injury Work Group.KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury［J］.Kidney Int Suppl，2012，2（1）：1-138.
［4］ McMurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association（HFA）of the ESC［J］.Eur Heart J，2012，33（14）：1787-1847.
［5］ 李春岩，史载祥.心血管疾病气陷血瘀病机探讨［J］.中医杂志，2014，55（20）：1715-1718.
［6］ 张锡纯.屡试屡效方［M］.北京：学苑出版社，2007：174-175.
［7］ 朱步先，何绍奇，朱胜华，等.朱良春用药经验集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2016：119.
［8］ 张锡纯.中药亲试记［M］.北京：学苑出版社，2007：143-144.
二、半夏泻心汤（心肾综合征Ⅳ型）
余某，女，78岁。
主诉：
发现肾功能不全7年，胸闷喘憋5个月。
现病史：
患者2008年体检发现肾功能不全（具体数值不详）。2015年1月受凉后出现喘憋，外院诊断为“心力衰竭”，给予针对心衰治疗后好转。之后反复出现喘憋在我院住院4次。于2015年4月27日因“Ⅱ型呼吸衰竭，伴感染性休克”收入肾脏病重症监护病房（KICU）治疗。后患者反复出现夜间喘憋，纳谷不馨。HGB 72g/L，Cr 690.4μmol/L，BNP 2 100pg/ml。诊断为心肾贫血综合征。超声心动图示左心功能减退，LVEF 45%。
既往史：
阵发性心房颤动、陈旧性脑梗死、高血压3级、甲状腺功能减退症等病史。
患者入院后，予抗休克，利尿，扩血管，改善肾功能，纠正贫血，抗心律失常及对症支持治疗，症状无明显缓解。遂求治于中医。
2015年5月13日首诊：
患者精神萎靡，神疲乏力，喘憋明显，夜间尤甚（每夜坐起2～3次），纳呆痞满，每餐仅能进食15g主食和20ml能全力（肠内营养混悬液）。食后恶心，再进食即吐，肠鸣，口干不苦，咳嗽有白痰，大便2日1次。BNP 2 470pg/ml，Cr 690μmol/L，血常规示HGB 77g/L。畏寒，脉沉弦实大长，舌嫩红润，苔边缘光滑无苔，中间舌苔黄腻。
西医诊断：
心肾综合征Ⅳ型，慢性肾脏病Ⅴ期，慢性心衰急性加重，心房颤动，高血压，陈旧性脑梗死，甲状腺功能减退症。
中医辨证：
寒热错杂之痞证。
治法：
寒热平调，消痞散结。
予半夏泻心汤加味。
患者服药后，精神好转。每餐可以进食50g主食和一小碗菜，同时可一次服用200ml营养液，且不再痞满。之后1周内仅喘憋坐起1次。复查BNP 936pg/ml，Cr 311μmol/L，血常规示HGB 103g/L（图1-1-3）。病情好转，准予出院。
图1-1-3 治疗前后，BNP（pg/ml）、Cr（μmol/L）、HGB（g/L）的变化
按：患者高龄，既往肾衰竭、心功能衰竭、脑梗死。目前诸病皆已进入终末期，出现了心肾综合征。
本患者慢性肾功能不全病史7年，半年前出现心力衰竭表现，查体出现水肿、腹水、肝大、端坐呼吸等全心衰体征，结合辅助检查显示心力衰竭以及肾衰竭等表现可明确诊断。本病治疗困难，重症、病情复杂患者，应提倡心内科和肾内科综合治疗，改善预后。肾衰竭并发心力衰竭导致患者预后不良，死亡风险增加。
本患者同时出现心、肺、肾三脏器衰竭，为老年多器官衰竭，病死率极高，病情复杂而危重，预后凶险。目前西医治疗仅维持对症支持治疗。而中医的着眼点与西医不同，从整体调整。目前患者几乎完全不能进食。《淮南子》云：“得谷者昌，失谷者亡。”叶天士言：“有胃气则生，无胃气则死。”脾为后天之本，运化之源，若能改善患者食欲，能进食，则尚有一线生机。患者脉沉弦实大长，为牢脉，形瘦而脉盛，脉证分离，古籍记载多为死证，预后不良；舌质嫩、润、红，边缘光滑无苔，中间有黄厚腻苔，提示患者气阴两伤，治法当扶正祛邪，寒热并调。目前患者恶心，食欲差，食入即吐，中焦痞塞。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”此方原本是小柴胡汤证误下，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷所致的痞证。以寒热平调，消痞散结为治疗原则。心下乃是胃脘，属脾胃病变。脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，中气虚弱，寒热错杂，故为痞证。慢性肾功能不全患者，普遍会有纳呆痞满的症状，因此半夏泻心汤证也是慢性肾功能不全患者的常见证型。西医诊断时需要若干主客观症状指标作为诊断判定标准，中医治疗也是一样。本患者纳呆、痞满、肠鸣、恶心欲呕，皆符合半夏泻心汤证，方证对应，治之效验。
本案半夏用量30g，值得关注，因按当下《中华人民共和国药典》规定为6～9g，大为超量。但在严密观察下，本案用药后肾功能显著改善，且未见其他不良反应。只要方证对应，谨守病机，合理用药，即能安全有效。曹颖甫及近代多位学者研究考据《伤寒杂病论》所用半夏均为生半夏。本案所用法半夏已经经过规范炮制。此外，作为君药的半夏，在《伤寒杂病论》半夏泻心汤条文中剂量为半升，虽是容积单位，换算成现代剂量约为39～75g。而本案用至30g，但在住院严格监控下使用，应是安全的。还有清代吴仪洛谓半夏“能散血”，朱良春前辈也谓“半夏可消瘀止血”。对此，半夏改善心肾循环障碍、胃肠淤血，是取效的现代病理、生理、药理机制之一。
（柳翼 整理）
三、防己地黄汤（射血分数保留的心衰，烦躁）
杨某，男，78岁。
主诉：
胸闷气短伴下肢水肿反复发作14年，加重2周。
现病史：
患者2005年无明显诱因出现胸闷气短，伴双下肢水肿，夜间不能平卧，无明显诱发及缓解因素，无发热、呕吐。于首都医科大学附属北京安贞医院行相关检查，考虑“慢性心力衰竭、胸腔积液”，予抽取胸腔积液、利尿、扩血管（具体用药不详）治疗后症状缓解出院。之后反复发作胸闷气短，均入院行心衰相关治疗后好转出院。此后规律口服倍他乐克、阿司匹林肠溶片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、益心舒胶囊及中药汤剂，控制症状较稳定。2019年2月20日患者胸闷气短加重，低于日常活动即出现上述症状，伴双下肢水肿，夜间不能平卧。
既往史：
高血压病史35年，最高达150/100mmHg，目前口服氯沙坦钾氢氯噻嗪片25mg（每日1次）降压，血压控制可。心房颤动病史29年余，目前口服酒石酸美托洛尔早75mg、晚50mg以控制心室率，未抗凝治疗。胃穿孔修补术后49年、甲状腺腺瘤切除术后20年、膀胱癌膀胱镜手术后12年，术中输血史。曾吸烟2～3支/d，20余年，现已戒烟30余年。
辅助检查：
2019年1月7日，中日友好医院超声心动图示双房扩大，主动脉瓣硬化并反流（轻度），二尖瓣前叶脱垂并反流（重度），三尖瓣反流（重度），肺动脉压轻度增高，心包积液（少-中量），LVEF 68%。2019年3月5日查NT-proBNP 5 925pg/ml。
2019年3月7日首诊：
患者近日胸闷、乏力加重，夜间不能平卧，睡眠极差，烦躁、独语不休，语无伦次，家属疑为“精神病”发作。食欲差，大便干、排便不畅，脉参伍不调、沉细短，舌质嫩红、水滑，苔白腻。
西医诊断：
慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅲ级（NYHA分级）；永久性心房颤动；心包积液；双侧胸腔积液；三尖瓣反流；肺动脉高压；高血压2级；胃穿孔修补术后；膀胱癌术后；甲状腺腺瘤切除术后。
中医辨证：
气阴两虚，寒热错杂，气陷血瘀，津亏水停。
治法：
养阴凉血，祛风通络，升陷祛瘀。
予防己地黄汤合升陷祛瘀汤加味：
2019年3月14日二诊：
胸闷改善，夜间可高枕卧位。双下肢水肿减轻60%，睡眠仍差，不再狂叫，能清楚表达，情绪低落，表情痛苦，夜间仍独语不休，心烦躁扰，惊惕不眠，小便失禁，夜间遗尿2～3次，舌质光红，脉数细弦、尺弱。
2019年3月28日三诊：
患者夜间能够平卧，胸闷、乏力缓解。双下肢水肿基本消失，精神明显改善，不再独自乱语，头脑清醒，睡眠改善，夜可眠6～7小时。可以自己起夜排尿，夜尿3～4次，大便成形、黏滞、1～2次/d。脉参伍不调，沉细短滑；舌质光红、少苔。上方加香加皮3g、红景天30g，生地黄加至40g，附子加至20g。14剂，水煎服，每日1剂。
2019年4月11日四诊：
头脑清醒，不再胡言乱语，面带微笑，言语从容，食欲明显改善，夜间能平卧，但多梦、噩梦。口干、纳少，夜尿3～4次，尿失禁改善。大便黏，脉虚大、参伍不调，舌嫩红、无苔。效不更方，生地黄加至50g，鲜地黄加至40g。
随访：
2019年5月6日，中日友好医院超声心动图示LVEF 78%，双房扩大，主动脉瓣硬化并反流（轻度），二尖瓣反流（重度），三尖瓣反流（重度）。复查NT-proBNP 3 694pg/ml。患者经过1个月的门诊汤药调理后，心衰症状明显改善，独语不休消失，判若两人。
按：根据患者的临床表现及辅助检查结果，认为其属于射血分数保留的心衰（HFpEF）。2016年欧洲心脏病学会（ESC）的HFpEF诊断标准：心衰的体征和/或症状+LVEF≥50%，存在结构异常，左心房容积指数＞34ml/m2，男性左心室质量指数≥115g/m2，女性左心室质量指数≥95g/m2。功能异常包括E/eˊ平均值≥13。
随着心衰治疗的进步，射血分数下降的心衰（HFrEF）患病率呈降低趋势，但HFpEF患病率却逐渐上升。调查显示，HFpEF与HFrEF比较，两者住院率相似，但HFrEF生存率略高于HFpEF。治疗上推荐对HFpEF患者筛查心血管和非心血管的伴随疾病，如果存在，应该提供安全有效的干预治疗，此类心衰不适用“心衰金三角”［血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞药（ARB），β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂］治疗，除此无特殊治疗，而中医药可发挥应有优势。
对于射血分数保留的心衰，我们仍以辨病与辨证相结合，运用“气、血、水”这一理论为指导思想。患者老年男性，胸闷、乏力，夜间不能平卧，睡眠极差，烦躁、独语不休。食欲差，大便干、排便不畅，脉参伍不调、沉细短，舌质嫩红、水滑，苔白腻。辨证为“气阴两虚，寒热错杂，气陷血瘀，津亏水停”，以“养阴凉血，祛风通络，升陷祛瘀”为治疗原则。一诊以防己地黄汤合升陷祛瘀汤加减。
患者“独语不休、烦躁、睡眠极差”与“心主神明”相关。《素问·灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官也，神明出焉。”指出心主宰人的精神活动，心神是人类意识思维活动的中枢。《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也。”可见心因为藏神而位居五脏六腑之首，具有统帅、核心的地位，主宰人的生命活动。心在脏腑中居首要地位，“神明”是指部分高级中枢神经功能活动，并由心主持和体现，所以说“心主神明”。“心主血脉”功能障碍的同时，“心主神明”失司神无所主，而产生一系列精神的症状。
防己地黄汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“防己地黄汤，治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。防己一钱，桂枝三钱，防风三钱，甘草二钱。上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁，生地黄二斤，
咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。”方中生地黄用量最重，滋补真阴，清热凉血为君；防己苦寒泄降，利水清热，味辛能散，兼可祛风为臣；防风、桂枝调和营卫，解肌疏风为佐；甘草调补脾胃，调和诸药为使。配合成方，共奏滋阴凉血、祛风通络之功，使郁热得泄，神识自安。君药生地黄在原方的用法是蒸熟后绞汁用，而生地黄蒸熟后的作用主要是滋阴养血，兼有清热凉血之功，取其养血息风之意，所谓“治风先治血，血行风自灭”。在防己地黄汤原方补益气阴的基础上加升陷祛瘀汤及附子10g、仙鹤草60g、白茅根40g等，旨在宣阳济阴，活血利水。
二诊时患者胸闷有改善，夜间高枕卧位。双下肢水肿减轻60%，睡眠仍差，心烦，小便失禁，夜间遗尿2～3次。患者曾长期应用西药利尿剂，易致阴伤而水湿不化，出现所谓“利尿剂抵抗”，水肿反复；仲景制猪苓汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。故在一诊的基础上加用猪苓汤。
《伤寒论》原文223条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”；319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。方中以猪苓为君，取其归肾、膀胱经，专以淡渗利水。臣以泽泻、茯苓之甘淡，益猪苓利水渗湿之力，且泽泻性寒兼可泄热，茯苓尚可健脾以助运湿。佐入滑石之甘寒，利水、清热，两彰其功；阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血。
（顾焕 整理）
四、猪苓汤（扩张型心肌病终末期心衰）
某男，64岁。
主诉：
胸闷、气短反复发作28年，加重10天。
现病史：
患者1990年感冒后出现喘憋、活动后加重，就诊于北京市第六医院，行超声心动图检查，诊断为“扩张型心肌病”，经治疗后好转出院。后喘憋间断发作，首都医科大学附属北京安贞医院诊断为“心衰”，给予地高辛0.125mg（每日1次）、培哚普利片4mg（每日1次）、托拉塞米20mg（每日1次）、倍他乐克缓释片47.5mg（每日1次）、螺内酯20mg（每日1次）治疗。2016年5月17日因喘憋入我院，诊断为慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、扩张型心肌病、持续性心房颤动。超声心动图示LVEF 24%，全心扩大，以左心为著；左心收缩功能明显减退；二尖瓣反流（少量）；肺动脉增宽；肺动脉压增高；下腔静脉稍宽。24小时动态心电图（Holter）示心房颤动；频发室性期前收缩，部分连发、多源、二联律、三联律；短阵室性心动过速；ST-T改变。2016年6月1日行埋藏式心脏复律除颤器（ICD）安置术。此后每年冬天慢性心衰急性发作1次，入院给予对症治疗好转出院。2018年1月6日患者出现喘憋，伴汗出、恶心、呕吐，入我院急诊查NT-proBNP 27 500pg/ml；胸部CT示右肺下叶感染性病变，肺气肿，肺动脉增宽，左心明显增大。超声心动图示左室壁运动弥漫性减低；全心扩大，左心为著（左房前后径65mm，左室舒张径82mm）；LVEF 21%；肺动脉高压。诊断为慢性心衰急性加重，心功能Ⅳ级（NYHA分级），扩张型心肌病，肺部感染。给予吸氧，托拉塞米利尿，舒普深（注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠）抗感染治疗。病情平稳后，于2018年1月9日收入我科。症见：精神不振，面色少华，形体消瘦，端坐呼吸，口唇干裂色暗，皮肤干燥，语声低微，轻度活动后喘憋加重，夜间阵发性呼吸困难，心悸，干咳无痰，口干，纳差，夜寐欠安，二便调。查体阳性体征：①颈静脉怒张；②心界向左下扩大，心律绝对不齐；③双侧中下肺可闻及湿啰音；④剑突下3指及右肋骨下2指可触及肝，质韧；⑤双下肢轻度凹陷性水肿。
既往史：
持续性心房颤动病史11年，平素口服华法林3mg（每日1次）；2型糖尿病病史7年，口服二甲双胍100mg（每日3次）、拜唐苹（阿卡波糖片）100mg（每日3次），空腹血糖控制在7～10mmol/L，餐后血糖控制在12mmol/L左右。
个人史：
吸烟30年，20支/d，戒烟1年；饮酒史20年，平均250ml/d，戒酒5年。平素性情急躁易怒。
入院予心衰规范化治疗及强化治疗1周后（2018年1月15日），患者双肺湿啰音较前明显减少，血常规示白细胞正常，无发热，双侧颈静脉无充盈，双下肢水肿消退，入量保持在2 100～2 600ml，出量保持在2 000～3 300ml。但患者胸闷、喘憋症状无明显改善，整夜端坐呼吸，不能下床，寸步难行，床上轻度活动即喘憋加重。2018年1月15日复查床旁超声心动图，提示左室壁运动弥漫性减低；全心扩大，左心为著（左房前后径68mm，左室舒张径83mm）；LVEF 16%；复查NT-proBNP 27 213pg/ml。患者诉明显的口干、咽干、吞咽食物时咽痛难以忍受，伴胸中烦热，喜大量饮冷水，难以控制入量，纳差无食欲，夜寐欠安，基本整夜无眠。面色晦暗，无光彩，声音低微。舌暗红，苔花剥质干，水分少，四肢末梢冰凉，脉左寸重按无力、右尺不足。
2018年1月16日首诊：
全院多学科疑难病例讨论，请KICU及心胸外科专家会诊。KICU专家认为患者肾功能尚接近正常，尿量可，且血压偏低，暂不考虑行超滤治疗。心胸外科专家评估后，认为此患者属扩张型心肌病终末期心衰，目前暂无法行心脏移植。
按相应指南标准化治疗后心功能未能改善，似已“山穷水尽”，此时以中医气血、阴阳、升降并调不妨一搏。
西医诊断：
慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ级（NYHA分级）；扩张型心肌病；肺部感染；短阵室性心动过速ICD置入术后；2型糖尿病。
中医辨证：
心衰病。阴阳两虚，气陷血瘀，孤阳上浮证。
治法：
养阴利水，升陷祛瘀，引火归原。
予猪苓汤、升陷祛瘀汤合潜阳封髓丹加味：
2018年1月21日二诊：
患者喘憋症状明显缓解，活动耐量明显增加，轻度体力活动不受限制，可下床步行10余步，夜间可平卧入睡，口干、咽干、咽痛明显改善，自行控制入量在1 500～2 000ml，出量3 000ml，胸中热感也较前改善。前方去益母草，加用红景天40g，继服5剂。
2018年1月25日复查心肌梗死四项示NT-proBNP 4 957pg/ml；复查床旁超声心动图示LVEF 34%，肺动脉收缩压39mmHg。出院带药，回家调理巩固。（ 图1-1-4～图1-1-6）
图1-1-4 患者2018年1月17日胸部X线（左）与2018年1月23日胸部CT（右）比较
图1-1-5 患者治疗前后LVEF及NT-proBNP变化
图1-1-6 患者治疗前后出入量统计结果
按：扩张型心肌病是一种以单侧或双侧心室扩大并伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭为特征的原因未明的原发性心肌疾病，是冠心病、高血压外导致心衰的主要病因之一［1］。目前并无特异性的治疗方法，且其预后极差［2］。疾病晚期进展为终末期心衰。终末期心衰经积极的内科治疗休息时仍有症状，常需要心脏辅助装置或血液超滤等特殊治疗或等待心脏移植，是心衰发展的终末阶段［3，4］。本案患者扩张型心肌病、心衰病史28年，因心衰反复住院，1年半前因心房颤动伴短阵室性心动过速置入ICD。此次因肺部感染后心衰加重入院，入院后经积极抗感染、心衰规范化治疗及强化治疗后感染控制，但患者胸闷、喘憋症状无明显改善。心功能Ⅳ级（NYHA分级），NT-proBNP 27 213pg/ml，超声心动图提示左室壁运动弥漫性减低；全心扩大，左心为著；LVEF 16%，患者疾病处于心衰终末期阶段。
心衰患者在临床上常出现心悸、乏力、呼吸困难、下肢水肿、口干、多汗、尿少等症状［5］。本案患者心衰病史28年，此次入院经西药心衰规范化治疗及心衰强化治疗后症状无明显改善，仍喘憋，端坐呼吸，轻微活动亦不耐受，且口干喜冷饮，大量饮水。为减少液体潴留大量使用利尿剂，而使用利尿剂后患者口干更甚，入量更是难以控制。如此往复进入恶性循环，且静脉使用两种利尿剂后患者尿量未见显著增加考虑患者存在利尿剂抵抗［6］。中医从整体对水代谢的认识出发，调整气血阴阳，在西药利尿剂种类及剂量不变的情况下增加尿量。
本患者心阳虚衰，胸阳不展，宗气下陷，故心胸憋闷、气短；阳虚而阴寒内生，温煦失职，故见畏寒肢冷，寒凝而血行不畅，面色少华，口唇干裂色暗。君火出自命门之火。患者老年男性，长期大量利尿，损伤津液，肾阴乃伤，故见明显的口干、咽干。心阳虚衰，鼓动升提无力，胸中大气下陷，无力推动气血运行，故心悸、胸闷。肾为水火二脏，肾水亏虚致孤阳上浮，故胸中烦热，喜大量饮冷水。舌暗红质润，苔花剥质干，水分少，脉左寸重按无力、右尺不足，均为心肾阴阳两虚之象。
《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》云：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”阴虚水停当用猪苓汤，方中以猪苓为君，取其归肾、膀胱经，专以淡渗利水；茯苓、泽泻、滑石益其利水之力［7］；阿胶滋阴润燥，益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血，与诸药合用而奏利水清热养阴之功［8］。升陷祛瘀汤用于大气下陷之血瘀证，方中以生黄芪为君，既善补气，又善升气，升举下陷之大气［9］；原方中臣以党参补脾气，今改用温补力量更强的红参，以大补元气，复脉固脱；山茱萸补肾之先天元气，又能收敛气分之耗散，与红参合用使虚陷之大气得充；加用西洋参，补气养阴，清火生津，又可制红参太过温燥。臣以三棱、莪术活血化瘀通络；佐以柴胡升气举陷；使以桔梗引药上达胸中，与诸药合用而奏升陷祛瘀之良效［10］。潜阳丹为火神派鼻祖郑钦安所创，临床用于虚火上浮之证时多与封髓丹合用以温肾潜阳，纳气归肾，疗效卓著。后世医家将两方合用，名“潜阳封髓丹”，治疗真气上浮或虚阳上越之证疗效显著［11］。此处用以引火归原，加用龙骨温潜归肾。三方合用以养阴利水，升陷祛瘀，引火归原。此案治疗的根本在于利水养阴清热，升陷祛瘀，引火归原，使失衡的水液代谢重归平衡，从而发挥了改善心衰症状，降低NT-proBNP水平（治疗后为4 957pg/ml）及提高射血分数（治疗后为34%）的作用。终末期心衰患者长期应用利尿剂可引起肾小管上皮细胞代偿性肥大，使利尿效果钝化［12］。现代药理研究显示，猪苓汤对庆大霉素诱导的急性肾小管损伤，具有明显的修复肾小管上皮细胞损伤、促进再生，保护肾功能的作用［13］，表明猪苓汤对存在利尿剂抵抗的终末期心衰患者的利尿作用可能与修复肾小管上皮细胞损伤有关。
扩张型心肌病终末期心衰属中医学“心衰”“心积”“肺胀”“水肿”“心悸”等范畴［14，15］。本病病机复杂多端，常常是虚实兼见，寒热错杂，临床单用温阳利水、益气养阴等治法多难以取得良效。治疗上应辨证论治，根据病因，患者的体质，证候的寒热虚实，病情的轻重缓急，灵活运用经方。阳虚水停是本病的基本病机，但阳虚日久，生化不足，阴液亦亏，加之心衰患者限制饮水，长期大量使用利尿剂易致阴液亏损，阴损及阳，因此临床多见阴阳两虚之证，故治疗中要兼顾阴阳。正如张景岳所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”从水代谢的认识出发，灵活应用经方是本案终末期心衰患者取效的关键。
（杨蓉 整理）
参 考 文 献
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［3］ 邓海文.中西医结合治疗扩张性心肌病合并心力衰竭1例［J］.中国中医急症，2010，19（4）：690.
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五、己椒苈黄丸（风湿性心脏病合并心衰）
杨某，男，66岁。
主诉：
全身水肿6个月余，伴胸闷喘憋20余天。
现病史：
患者2016年10月无明显诱因开始出现腹部、阴囊及双下肢水肿，给予常规利尿剂治疗后症状缓解不明显。2017年2月底水肿进行性加重，腹部膨隆，双下肢重度水肿，小腿及足部皮肤黧黑、肌肤甲错，小腿可见部分皮肤破溃、结痂，双足皮肤如鱼鳞状，纳、夜寐欠安，小便量少，大便正常。
既往史：
风湿性心脏病30年，1995年行二尖瓣置换术；高血压病史30年；2013年在首都医科大学附属北京安贞医院行起搏器置入术。下肢静脉炎10余年。
2017年3月15日入院。入院时查：心肌肌钙蛋白I（cTNI）（-），BNP 470pg/ml↑；生化全项：丙氨酸转氨酶（ALT）12U/L，总胆红素（TBIL）44.27μmol/L↑，直接胆红素（DBIL）28.27μmol/L↑，总蛋白（TP）73g/L，白蛋白（ALB）30g/L↓，血尿素氮（BUN）12.8mmol/L↑，肌酐（Cr）179.7μmol/L↑，尿酸（UA）849μmol/L↑，K+ 4.3mmol/L，Na+137mmol/L；血常规示白细胞计数（WBC）3.23×109/L↓，红细胞计数（RBC）2.8×1012/L↓，血红蛋白（HGB）83g/L↓，血小板计数（PLT）90×109/L↓；甲功五项：游离甲状腺素（FT4）0.798ng/dl↓，游离三碘甲腺原氨酸（FT3）1.3pg/ml↓，三碘甲腺原氨酸（T3）0.499ng/ml↓，甲状腺素（T4）3.64μg/dl↓，促甲状腺激素（TSH）8.98μU/ml↑。
入院时考虑患者全身严重水肿由右心衰、甲状腺功能减退、低蛋白血症3个病因所致，给予对症治疗。利尿予托拉塞米80mg、呋塞米100mg隔日分别泵入，同时改善肾血流予多巴胺4μg/（kg·min）泵入。补充甲状腺素。治疗4天后，患者出入量仍为负平衡，体重无变化、仍为入院时的115kg，水肿无明显缓解。患者喘憋明显，夜间不能平卧。3月18日加用托伐普坦15mg（每日1次），患者尿量较前增多，但体重变化不明显，且尿量增多后觉口干明显，余症状无缓解。
2017年3月20日首诊：
患者颜面浮肿，面色萎黄，语声低微，怕冷，腹大如鼓，自觉胀满，四肢肿胀，双手掌如馒头厚，皮温低，关节痛，膝以下皮肤黧黑、肌肤甲错、破溃结痂，口干舌燥，口黏发苦，无汗，苔黄腻，脉短滑，左寸弱、右寸无。食欲差，因喘憋夜寐欠安，大便干、3～5天一行。
西医诊断：
慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ级（NYHA分级），风湿性心脏病，二尖瓣换瓣术后，三尖瓣反流，主动脉瓣反流，肺动脉高压，心脏起搏器置入术后状态；甲状腺功能减退症，肝硬化，低蛋白血症，脾大；腹腔积液；慢性肾功能不全，高尿酸血症，肾性贫血；下肢静脉曲张伴溃疡。
中医辨证：
水饮内停，郁而化热。
治法：
宣肺利水，通腑泄热。
予己椒苈黄丸合大青龙汤：
患者服用此方后，大便通畅，第1天量较多，每日排便2～5次。汗出不明显，但身体怕冷的感觉明显缓解。排尿量较前增多（图1-1-7），口干症状好转。体重逐渐下降（图1-1-8），水肿明显好转（彩图1），夜间可平卧，能安然入睡。
图1-1-7 患者出入量的变化
图1-1-8 患者体重变化
彩图1 杨某，男，66岁。治疗前后水肿对比图
按：本案以水饮内停，郁而化热，积聚肠间为主要病机。水走肠间，一则阻滞气机，使腑气不通；二则使水不化津，津不上传；三则病及肺，使肺不能通调水道，往下输送到膀胱，故腹满便秘。《金匮要略》云：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”方中防己、椒目、葶苈子均有利水作用。其中，防己长于清湿热，椒目消除腹中水气，葶苈子能泄降肺气、消除痰水，另外大黄能泄热通便。该患者四肢重度水肿，兼见身体痛重，肢节烦疼，胸闷、乏力等症。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”此患者利水除从二便分利外，还可以发汗治疗，即循“开鬼门、洁净府、去宛陈莝”之法。此病之饮邪主要泛溢于体表肌肤和四肢，故加用大青龙汤，温肺化饮，发汗祛邪。方中用麻黄、桂枝辛温发汗以散风寒，能使内热随汗而泄。石膏、甘草合用，甘、寒可以生津，清解除烦；无津不能作汗，又可以充汗源。生姜、大枣调和脾胃。杏仁配麻黄，一收一散，宣降肺气利于达邪外出。
（顾焕 整理）
六、己椒苈黄丸合真武汤（风湿性心脏病合并全心衰）
张某，女，56岁。
主诉：
反复喘憋伴双下肢水肿5年余。
现病史：
患者2004年开始出现气短，乏力，反复双下肢水肿，症状逐渐加重。2009年1月喘憋加重，活动后胸闷、气短，夜间不能平卧，水肿加重，延及全身。胸片示普大型心，符合风湿性心脏病（简称风心病）改变，双肺纹理重，双侧胸腔积液，心衰待除外。超声心动图示符合风心病联合瓣膜病换瓣术后，全心扩大，以左房扩大最显著（89mm），肺动脉高压。
患者风湿性心脏病病史43年，心房颤动病史30年，1989年行二尖瓣置换术，2006年行三尖瓣置换术。入院后给予利尿、强心、抗凝及中药益气温阳利水等治疗2周，效果不明显。
2009年3月25日首诊：
症见喘憋，难以平卧，全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，乏力，纳差，手足凉，无汗，口干，双膝关节肿痛，触之微热，小便每日约1 000～1 600ml（使用大量利尿剂后），大便成形，舌质红，苔黄腻，脉沉细弱。查体：血压（BP）130/60mmHg，心率（HR）52次/min，颈静脉怒张，双肺散在湿啰音，肝脾肿大。
西医诊断：
慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级（NYHA分级），风湿性心脏病，二尖瓣、三尖瓣置换术后，心房颤动。
中医辨证：
饮邪内结，脾肾阳虚。
治法：
攻逐水饮，温阳益气。
予己椒苈黄丸合真武汤加减。
2009年3月31日二诊：
患者喘憋减轻，平卧时间延长，尿量增加至每日3 000ml，水肿腹胀明显减轻，大便每日1～2次、成形。仍以原方巩固7剂后，喘憋明显减轻，夜间可平卧，体重由入院时的54kg降至46kg，仅双下肢轻度水肿，于2009年4月8日出院。
按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”论述了饮邪留于肠间的证治。水走肠间，饮邪内结，所以腹满；水气不化，津不上承，故口舌干燥。本例患者症见全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，喘息不止，且伴口干，舌红，苔黄腻，关节热痛，腹胀如鼓，说明饮邪内结，上凌心肺，下走肠间，旁溢肌表，且郁而化热。究其原因，总因心脾肾阳气虚衰，不能制化水湿所致。阳气虚衰，失于温煦鼓动，则见手足厥冷，脉沉细微弱；阳虚无以温养血脉，血行艰涩，故见颈静脉怒张、肝脾肿大等瘀血内停之象。审其标本缓急，当以攻逐水饮，导邪外出为主，兼以温阳益气。选用己椒苈黄丸合真武汤加减。方中防己、川椒辛宣苦泄，配茯苓淡渗利水，导水邪从小便而出；葶苈子泻水平喘，大黄攻坚决壅，逐水邪从大便而去以前后分消。附子、干姜温肾助阳，以散水寒。方中加黄芪、益母草、大枣，配防己、白术、干姜取“防己黄芪汤”意，以益气健脾、除水湿。香加皮、益母草活血利水；白芍敛阴和营，又可制附、姜、椒温燥之性。全方祛邪与扶正兼顾，寒热并用，但以祛邪为主，使水邪自二便分消，阳气渐复，脾气转输，津液自生。张仲景己椒苈黄丸后云服后“口中有津液”即此故。
（李春岩 整理）
七、瓜蒌薤白半夏汤（心肌梗死后心衰、室壁瘤）
董某，女，59岁。
反复胸闷1年半，加重月余。
患者2015年8月发作胸痛，急诊行心电图示“急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死”，行冠状动脉造影示左前降支（LAD）远段闭塞，经皮冠状动脉介入（CAG+PCI）置入支架1枚；术后复查超声心动图（UCG）示LVEF 46%，左室心尖部向外局限性略膨出，范围31mm×31mm，呈矛盾运动。术后冠心病二级预防。2017年2月开始出现胸闷、背沉，3月24日就诊于西京医院，UCG示心尖部室壁瘤形成，大小39mm×35mm，左室前后径37mm/48mm（收缩/舒张末径，S/D）、长径66mm/75mm（S/D），左室舒张功能、收缩功能减退，LVEF 27%。诊断为冠心病陈旧性心肌梗死，心力衰竭终末期。继续原有治疗，抗血小板、减轻前后负荷治疗，服贝那普利、美托洛尔、螺内酯、氢氯噻嗪片、阿司匹林、阿托伐他汀等。而胸闷、背沉仍不缓解，遂来求医。既往高血压20年，2015年心肌梗死后开始规律服药。
2017年3月28日首诊：
患者胸闷、背沉，劳则加重，失眠，胃胀，纳差，嘴唇、手掌色青紫，双下肢无水肿。血压130/80mmHg。舌质紫暗，苔黄厚腻，舌底静脉粗黑，脉沉细弦。
西医诊断：
慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ级（NYHA分级），冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，陈旧性广泛前壁心肌梗死，室壁瘤形成，冠状动脉支架置入术后；高血压3级（很高危）。
中医辨证：
痰浊痹阻，气陷血瘀。
治法：
通阳泄浊，升陷祛瘀。
予瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤加味：
2017年5月16日二诊：
服药近50剂，诸症改善，舌脉如前。5月2日UCG显示，LVEF改善至38%，主要指标见表1-1-1。此后患者每3个月复诊1次，原方略作加减巩固，每日1剂，规律服用中药，西医治疗方案不变，2～4个月复查1次UCG，历次UCG相关指标汇总见表1-1-1。
表1-1-1 超声心动检查数据表
注：2018年4份报告均为西安市第五医院同一位审核医师签发。
2017年8月15日三诊：
胸闷、背沉显减，眠5～6小时/晚，舌脉同前，血压118/80mmHg。7月3日心电图（ECG）见V2～V5导联T波倒置。拟参用枳实薤白桂枝汤，原方去仙鹤草、升麻，党参改红参10g，法半夏改生半夏15g，加益母草30g、桂枝15g、枳实10g、厚朴15g、炒白术15g、川连10g。
2017年11月21日四诊：
体力改善，仅背部略沉，入眠困难，舌脉同前。原方加化铁丸（威灵仙15g、楮实子30g）。
2018年1月30日五诊：
眠6～7小时/晚，入眠需1小时，舌暗有改善，脉同前，ECG示T波倒置改善。原方加西洋参10g、九香虫10g。
2018年4月24日六诊：
偶背沉，眠可，舌质暗红苔腻，脉沉细。化验肝肾功能正常。原方加穿山龙30g。
2018年7月31七诊：
背沉范围减小，舌质紫暗，苔腻微黄，脉沉细。原方加消瘰丸（生牡蛎30g、浙贝母15g、玄参15g）。
按：该患者女性，59岁，广泛前壁心肌梗死后室壁瘤形成，冠状动脉支架术及西医指南保守治疗，1年半来左室和室壁瘤逐步扩大，心衰终末期，心肌缺血，心脏收缩功能减退。
在西医规范治疗无效的情况下，加用中医治疗，患者心脏的功能和结构得到逐步恢复，左心室和室壁瘤缩小，左室射血分数由27%增加到48%，让西医同道惊诧。
本案从痰浊痹阻、气陷血瘀［1］的病机着眼，遣用瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤加味得效。瓜蒌薤白半夏汤通阳逐痹，升陷祛瘀汤益气升陷祛瘀，共同针对“阳微阴弦”之病机。因此，以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤，陷者升、瘀者破、浊者降、痹者通，气、血、水之代谢得以复常。另外，纤维化、粥样斑块等均可归属于癥瘕，因此参用化铁丸、消瘰丸、生半夏等软坚消癥之品。
左心室壁瘤（LVA）是急性心肌梗死（AMI）的并发症之一，可导致恶性心律失常、心力衰竭、附壁血栓等并发症［2］。作为AMI的后果，包括梗死和非梗死节段的左室大小、形态和厚度发生改变，总称为心室重构［3］。患者室壁瘤的形成和扩大正是重构的表现，反过来又加重重构［4］。心室和室壁瘤的扩大可持续数月、甚至数年［5］。重构的始动机制包括原发性的心肌损害——心肌缺血和心脏负荷过重，有各种不同的继发性介导因素直接或间接作用于心肌而促进重构［6］。
除了改善心脏收缩功能外［7］，我们认为取效的关键是抑制或逆转心室重构，作用靶点可能是中药抗心肌缺血，包括降低心肌耗氧、清除氧自由基、抑制钙超载、抑制细胞凋亡、调节血栓素A2/前列环素和一氧化氮/内皮素的比值、促血管生成等［8］。同时，益气升陷、通阳泄浊、活血化瘀等方药，通过对调控性细胞因子、氧化应激、炎性因子、内皮功能障碍、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、细胞内钙离子等各个环节的干预调整，起到抗心肌纤维化，改善结构重构的作用［9，10］。
瓜蒌薤白半夏汤与升陷祛瘀汤合用，可以多靶点、有针对性地改善心肌缺血损伤、改善泵血功能障碍、抗纤维化，最终改善冠心病心肌梗死后心室重构、室壁瘤、终末期心衰。
（李进 整理）
参 考 文 献
［1］ 李春岩，史载祥.心血管疾病气陷血瘀病机探讨［J］.中医杂志，2014，55（20）：1715-1718.
［2］ Bhardwaj B，Kumar V，Patel N，et al.Implications of left ventricular aneurysm in patients with acute myocardial infarction：an analysis from national inpatient sample database［J］.Journal of the American College of Cardiology，2018，71（11）：146.
［3］ Braunwald.心脏病学［M］.陈灏珠，主译.5版.北京：人民卫生出版社，2000.
［4］ 刘永利.急性心肌梗死后左心室壁瘤形成机制、并发症及治疗［J］.中国心血管病研究，2012，10（10）：791-794.
［5］ Abernethy M，Sharpe N，Smith H，et al.Echocardiographic prediction of left ventricular volume after myocardial infarction［J］.Journal of the American College of Cardiology，1991，17（7）：1527-1532.
［6］ 黄从新，江洪，唐其柱.心血管病学前沿与临床［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2007.
［7］ 徐变玲，徐学功.中医药治疗慢性心衰临床研究进展［J］.中医临床研究，2011，3（23）：27-28.
［8］ 许波华，许立.中药抗心肌缺血作用机制的研究进展［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17（15）：265-269.
［9］ 李霞，谭元生.中医药防治心肌纤维化作用的研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（2）：229-231.
［10］ 孙佳欢，于琨，刘玉，等.中药抗心肌纤维化的药效物质基础的研究进展［J］.中医药导报，2016，22（15）：86-90.
八、四逆汤（肺心病心衰）
朱某，男，86岁。
主诉：
反复喘憋、双下肢水肿2年余，加重2周。
现病史：
患者2007年开始出现反复喘憋及双下肢水肿。2009年4月初因受凉后再次出现咳嗽、咳白痰，量多，喘息胸闷，难以平卧，小便量少，四肢水肿。查体：BP 110/70mmHg，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿啰音，心率110次/min，心律绝对不齐，二尖瓣及三尖瓣听诊区可闻及3/6级以上收缩期吹风样杂音，双下肢重度凹陷性水肿。血气分析：pH 7.355，二氧化碳分压（PCO2）73.5mmHg，氧分压（PO2）71.7mmHg。胸片示双肺炎性改变，心外形大，主动脉结钙化，左胸膜病变可能。超声心动图示双房明显扩大，右室扩大，三尖瓣反流（重度），肺动脉高压（中度），二尖瓣反流（中度），心包积液（微量）。
既往史：
慢性支气管炎病史20余年，高血压病史30余年，冠心病病史30余年，心房颤动病史10余年，脑梗死病史10年。
入院后给予抗感染、强心、利尿、扩血管及对症支持治疗20余天后，患者症状改善不明显。
2009年4月17日首诊：
症见精神萎靡，倦卧思睡，喘憋，难以平卧，夜间需坐起7～8次，咳嗽，咳白黏痰，手足厥冷，纳差，大便干，尿少，每日尿量仅800～900ml，四肢水肿，腹部膨隆，舌质淡，苔薄白，脉沉滑。
西医诊断：
慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级（NYHA分级），慢性肺源性心脏病，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压3级（很高危），心律失常，永久性心房颤动，陈旧性脑梗死。
中医辨证：
心肾阳虚，虚阳欲脱。
治法：
回阳救逆，益气固脱。
予四逆汤加味。
2009年4月23日二诊：
患者精神好转，反应、对答均较前敏捷，喘憋减轻，夜间坐起3～4次，尿量增加，水肿减轻，利尿剂已经改为口服，大便软，每日一行。处方调整如下：
2009年5月4日三诊：
喘憋减轻，夜间基本可平卧，四肢水肿减轻，体重下降6kg，精神好转，可下地行走，大便每日一行。舌淡，苔转黄腻，脉沉弦滑、参伍不调。上方干姜减为8g，去泽兰、泽泻，加生熟地黄各30g、赤芍30g、防风10g、阿胶10g（烊化），带方出院继续调养。
按：本例患者患有慢性支气管炎、慢性肺源性心脏病，此次因感染诱发心衰加重，并发Ⅱ型呼吸衰竭，逐渐出现精神萎靡、倦卧嗜睡等神志变化，病情危重。《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴属心肾两脏，心肾阳虚，阴寒内盛，神失所养，故见但欲寐；阳气衰微，鼓动无力，则脉微细。阳气虚衰，不能化气行水，水邪内停，故见尿少、水肿、喘憋等症。此时若不及时治疗，恐有亡阳之变。急当回阳救逆，益气固脱。方选四逆汤加味。方中附子、干姜大辛大热、回阳救逆，炙甘草温养阳气，红参益气固脱，生黄芪、山茱萸助红参益气固脱，且山茱萸可“收敛气之耗散”，益母草、香加皮活血利水，沙苑子、白蒺藜补肾疏肝利水。二诊时患者神志改善，精神好转，说明阳气渐回，在原方基础上加石菖蒲、瓜蒌化痰开窍，大黄、泽兰、泽泻加强活血利水。三诊时患者症状进一步减轻，但出现阴伤表现，故减干姜用量，去泽兰、泽泻渗利之品，加阿胶、生熟地黄等以滋阴养血。
（李春岩 整理）