按：病毒性心肌炎、房室传导阻滞在中医学系统中皆可归属“心痹”“心悸”“怔忡”范畴。心痹为风寒湿邪复感、内舍于心。炙甘草汤出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”此处“伤寒”，应注意外有外感寒邪之病因，内有阴阳两虚、心失所养之心悸。本病例“感冒”病因正应此说。《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”张仲景《金匮要略》和《伤寒论》有“心动悸”“心下悸”“心中悸”“惊悸”等称谓。虞抟在《医学正传·惊悸怔忡健忘证》中言：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动而有欲厥之状，有时而作者是也。”

本例患者自诉感冒后心悸、气短、咳嗽、自汗，伴痰多色白、手心热、纳差、大便干结不畅、夜尿频，舌质嫩，苔白腻，脉细寸弱。故综合辨证为气阴两虚、血瘀络阻，法当益气复脉、养阴通络、升陷祛瘀，首诊处方以炙甘草汤合生脉散合升陷祛瘀汤加减，可滋心阴、养心血、益心气、温心阳、补肺气、养肺阴以使气血充足、阴阳调和，升阳举陷以使胸中气血通行。服用2周后食欲显增，心悸、自汗、手心热改善，而咳嗽、痰多、大便干结不畅、夜尿频仍旧。效不更方，故二诊时原方加二陈汤加减以加强燥湿化痰等治疗，病情得以明显缓解，二度Ⅰ型房室传导阻滞消失，但是一度房室传导阻滞仍存在（P-R间期延长）。三诊后，原方再加消瘰丸加减，病情得以彻底缓解，直至五诊时房室传导阻滞完全消失。方中炙甘草、太子参、大枣补益中气、化生气血而为血脉之源，生地黄、鲜地黄、麦冬、阿胶、火麻仁补益心血、养阴通脉道，桂枝通阳气而利血脉，故本方又名“复脉汤”，但该方祛瘀通络、益气升陷稍显不足，故合升陷祛瘀汤益气升陷祛瘀，且于大队补益药中佐以蒲公英清热解毒，也取《灵枢·痈疽》“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热”之意。另，患者自汗乏力，加五味子以酸敛，合方中已有太子参、麦冬取“生脉散”强化气阴兼顾。

病毒性心肌炎合并心律失常，临床并不少见，西医学无有效治疗手段，预后不甚乐观。本例系纯中药治疗，临床症状和心律失常消失，此间未使用任何抗病毒、抗心律失常药物。宗“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”经典理论基础上，结合现代认识，伍以“升陷祛瘀”等是治愈的关键。

按：心肌致密化不全（NVM）是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征的一种心肌病。本病起病隐匿，或出生发病，或中年发病，或终身不发病，病程进展取决于非致密化的范围及引起的缺血程度。本病无性别及年龄差异，有家族性遗传倾向，其致病基因和突变位点表现为多样性。临床症状表现多样，充血性心力衰竭、心律失常和血栓栓塞是三大常见并发症，也是主要的致死原因。该病缺乏特异性的临床表现，所以极易误诊、误治和漏诊。

本病治疗指南推荐：予利尿剂、强心、扩血管、血管紧张素转化酶抑制剂及β受体阻滞剂抑制心肌重塑治疗心力衰竭，应长期规律服药；心律失常患者可予药物治疗，药物反应欠佳者予起搏器置入、CRT或ICD置入预防恶性心律失常。对于有血栓栓塞高危因素的患者可长期抗凝（如华法林等）。对经过抗心力衰竭优化治疗无效的终末期患者可行心脏移植。因此，应尽早诊断，对症治疗，以改善患者预后，提高生存质量。

心肌致密化不全临床较少见，可通过超声心动图或心脏MRI诊断。心脏MRI能更为准确地显示非致密化心肌的分布特征，实时动态地展示致密层及非致密层心肌在心动周期中的变化，相比于超声心动图更容易测试出隐窝内部的附壁血栓等。因患者曾经做MRI时受过惊吓，故对做MRI极其恐惧和拒绝，所以未查。但患者的超声心动图符合心肌致密化不全的表现，且冠状动脉造影排除了缺血性心肌病，因此可以明确诊断“心肌致密化不全”。患者7个月前于我科住院，当时左室射血分数为41%，出院后口服螺内酯、倍他乐克、缬沙坦，以及托拉塞米、伊伐布雷定治疗。患者2018年11月查射血分数25%，此前曾有2次感冒病史，考虑是心衰加重的诱因。但在系统的西药抗心衰治疗6天后，患者胸闷气短、夜间不能平卧的症状仍未改善。

患者胸闷、气短，苔腻，脉滑，考虑为胸阳不振，痰浊中阻，气结于胸所致。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”故通阳散结予以枳实薤白桂枝汤。另，患者喘憋时日已久，且病由先天不足所致，大气起源在肾，生成在脾，贮存在胸腔。心脏扩大，心肌疏松，应为“心积”，也是血瘀的一种表现。胸闷、气短、乏力、舌质紫暗，均为气陷血瘀所致，故以升陷祛瘀汤合方复治。患者服用上方2剂后夜间胸闷症状明显缓解，可以长时间平躺，为其数日后行CRT提供了前提，如不能平卧则无法实行手术。通过中西医结合的治疗方案，患者心衰症状明显改善，可长时间平卧，顺利手术。

按：化疗药物可增加肿瘤患者的心血管并发症风险，在有心脏疾病史的患者中更加显著。目前已经报道的心脏并发症有：①心律失常；②心肌坏死；③冠状动脉痉挛或阻塞导致心绞痛或心肌梗死。多数化疗药物皆有心脏毒性，而蒽环类药物的心脏毒性最常见。蒽环类药物是一组包括多柔比星、柔红霉素、伊达比星、表柔比星、米托蒽醌等在内的细胞毒性药物，主要以静脉注射形式给药。它们主要在肝脏代谢。蒽环类药物对各期细胞均有作用，尤其对S期的早期细胞最为敏感，其药理学机制是嵌入DNA碱基对之间而使DNA链裂解，同时也干扰DNA和RNA多聚酶活性，阻碍DNA和RNA的合成。随着化疗方案的改进和支持性护理的优化，心肌病和心力衰竭作为长期化疗的并发症已被愈来愈多的人所认识。化疗药物的心脏毒性，从整体认识主要是耗阴伤阳，阴伤及阳，《黄帝内经》云：“心为阳中之太阳。”“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”故阳主阴从，此时虽阴阳俱损，但以温阳为第一要务，故选真武汤温阳利水。

气、血、水互相转化互相影响。气虚推动无力则血无以生化推动，气虚则血停，血瘀则脉阻。本患者病重日久，气虚日甚而成气陷，气陷则血瘀，血不利则为水。因此是典型的本虚标实之证，单纯补气则瘀血在内无以化，单纯活血则气陷无以继续推动血液，故必然升陷祛瘀合用之。患者心肾阳虚，阳虚不能制水则水泛四肢胸胁，必得温肾阳利水之真武汤。加之患者气阳虚甚，故加人参以大补元气。诸方合用，则升已陷之气，壮已衰之阳，化已瘀之血，利已泛之水，标本兼治，虚实并调。

本案以干姜易生姜，加炙甘草，取甘草干姜汤意。症见喘咳，痰少色白，或泡沫，均为肺痿之证。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”本患者白血病化疗日久，亦为广义的“快药”，除心脏毒性之外，阴津亏虚之象已显。而致阴损及阳，水停血瘀，加桂枝有取苓桂术甘汤意。疑难重症，多取合方，以其病机复杂故也。

按：胸腺瘤是一组来源于不同胸腺上皮细胞，具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。30%～60%的胸腺瘤呈浸润性生长，可直接侵犯周围组织和器官，随着肿瘤增大或肿瘤的外侵，患者表现为局部压迫症状、全身反应及伴发疾病症状。如出现乏力、盗汗、低热、消瘦、贫血、严重的胸痛以及胸腔积液、心包积液等体征，常提示为恶性病变或伴有局部转移，也不排除放疗后所致心肌损害。

胸腔积液、心包积液在中医学系统中，皆可归属于“痰饮”范畴。痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”将痰饮分为4类，进而创立了“用温药和之”的治疗大法，为后世所宗。《圣济总录·痰饮门·痰饮统论》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端。”提出三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。《临证指南医案·痰饮》邹滋九按语云：“总之痰饮之作，必由元气亏乏及阴盛阳衰而起，以致津液凝滞，不能输布，留于胸中。水之清者，悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰……阳盛阴虚则水气凝而为痰，阴盛阳虚则水气溢而为饮。”本案患者胸腺瘤放疗后出现顽固性胸腔、心包积液，即是因为放疗伤阴耗阳，成阴阳两虚之候，故有胸腔、心包之悬饮及阴虚内热、阳虚肢冷之证。

本例患者自诉胸腺瘤放疗后胸腔、心包积液，伴气短、乏力、胸闷、前胸连及后背时痛、动则心悸、上脘胀满痛、头晕、呃逆、烘热汗出、肢冷、口干、四肢关节痛，平地步行几十米即出现气喘，纳差，大便干稀不调，排便不畅，尿频量少，眠浅梦多，每晚睡眠2～3小时。每隔1～3个月抽胸腔心包积液1次，每次约1 000ml。舌质紫暗嫩胖，苔薄白，脉沉细短数、尺弱。故综合辨证为阴阳俱虚、寒热互结、气陷血瘀，法当滋阴育阳、宣通上下、升陷祛瘀。首诊处方以半夏泻心汤合升陷祛瘀汤加减。服用1周后上腹胀满缓解、食欲增进、尿量增加，余证及舌脉象如前。效不更方，故二诊、三诊时在原方基础上加味。四诊、五诊时，合炙甘草汤以加强补土生火、滋阴复脉等。六诊时，患者胸闷、憋气、心悸、乏力、睡眠明显改善，平地可连续步行200m，近6个月未抽胸水，每晚睡眠5～6小时，余证及舌脉象如前。继续以五诊原方合二仙汤加减，以调理冲任、温阳育阴。

半夏泻心汤出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“心下……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”亦出于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”尤在泾曰：“邪气乘虚，陷入心下，中气则痞。中气既痞，升降失常，于是阳独上逆而呕，阴独下走而肠鸣。是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中，黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解；人参、甘草则补养中气，以为交阴阳、通上下之用也。”该患者上脘胀满痛、呃逆、失眠、心悸、脉数，也是痰热互结之候，故首诊即合用全瓜蒌，与方中半夏、黄连相配，取小陷胸汤意。

炙甘草汤出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”其针对阴阳两虚、心失所养之证。黄元御云：“少阳甲木化气于相火，其经自头走足，循胃口而下两胁，病则经气上逆，冲逼戊土，胃口填塞，碍厥阴风木升达之路，木郁风作，是以心下悸动。其动在胃之大络，虚里之分，正当心下。经络壅塞，营血不得畅流，相火升炎，经络渐而燥涩，是以经脉结代，相火上燔，必刑辛金，甲木上郁，必克戊土，土金俱负，则病转阳明，而中气伤矣。甲木之升，缘胃气之逆，胃土之逆，缘中气之虚。参、甘、大枣益胃气而补脾精，胶、地、麻仁滋经脉而泽枯槁，姜、桂行营血之瘀涩，麦冬清肺家之燥热也。”五诊加乌贼骨，与方中甘草相配，取乌甘散意，以加强化瘀血、补中气之效。

本案患者胸闷、心悸、气短、乏力、舌质紫暗，均为大气下陷、升降失调、气陷血瘀证，选用升陷祛瘀汤化瘀升陷。