第八节 神经梅毒
【概述】
神经梅毒是梅毒螺旋体（Treponema pallidum，TP）感染引起的中枢神经系统损害。传统的医学观点认为神经梅毒是晚期（Ⅲ期）梅毒的全身性损害，后来证实神经梅毒可以在感染期间的任何时间发生。早期神经梅毒发生在原发感染后数月至数年，主要侵犯脑膜和血管。晚期神经梅毒发生在原发感染后数年至数十年，主要侵犯大脑和脊髓实质。梅毒最主要的传播途径是性传播，其中男同性恋者是神经梅毒的高危人群。在梅毒的早期阶段，如果不经正规治疗，约10%的患者最终会发展为神经梅毒。大约15%感染人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的患者梅毒血清学试验阳性，约1%感染者最终发展至神经梅毒。其他传播途径包括间接接触传播，也可以通过输血、哺乳及胎盘传播。
【临床表现】
神经梅毒常见的类型有7型，其中无症状型神经梅素、脑膜炎型梅毒和血管型梅毒（脑膜血管梅素、脊髓膜血管梅毒）最为常见。实质型如脊髓痨和梅毒性痴呆发病率较低，一般出现在病程晚期。
1.无症状型神经梅毒
没有神经系统受损的症状和体征。梅毒血清学试验阳性，脑脊液白细胞增多、蛋白升高，性病研究实验室试验（venereal disease research laboratory test，VDRL试验）1项或多项异常。头颅MRI可发现脑膜增强信号。早期诊断和治疗可预防无症状性神经梅毒的进展。
2.脑膜炎型梅毒
常见于原发性梅毒感染的第1年，患者呈典型的无菌性脑膜炎表现，包括头痛、颈部僵硬、恶心和呕吐。其他非典型神经系统症状有视盘水肿、抽搐、精神混乱和脑神经受累，尤其多涉及Ⅱ、Ⅶ和Ⅷ脑神经，部分患者可出现听力或视力下降。局限性梅毒性脑膜炎可导致局灶性肿块病变，称为梅毒瘤或树胶样肿，软脑膜是最常见受累部位，可能被误诊为肿瘤。梅毒性脑膜炎也可能影响脊髓，引起脑膜脊髓炎。
3.脑膜血管梅毒
脑膜梅毒发生后的5～30年可并发颅内血管感染，最常累及豆纹动脉、内囊基底节区Huebner返动脉。症状和体征类似于脑梗死，出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或失语症等。在发病前几天或几周可能会出现前驱症状，如头痛、头晕、人格变化。根据病史、临床表现结合血清学、脑脊液、影像学检查基本可以做出诊断。
4.脊髓膜血管梅毒
梅毒螺旋体侵犯脊膜血管时表现出横贯性（脊膜）脊髓炎症状，如运动、感觉障碍及植物神经功能紊乱等。
5.梅毒性痴呆
通常发生在梅毒感染后10～30年，更常见于40～50岁的男性，主要症状表现为进行性痴呆伴脑神经损害，因此也被称为全身麻痹、精神麻痹或麻痹性痴呆。早期表现为记忆力减退、性格改变。随着疾病的进展，逐渐出现躁狂症、抑郁症或精神疾病等精神症状。但大多数患者仅出现记忆力、判断力下降并逐渐进展至痴呆。晚期患者因智能严重减退，可有运动不能、大小便失禁，甚至癫痫发作。最常见的体征是瞳孔异常，除此之外还有面部肌肉、舌肌和手的意向性震颤，面部及肢体肌张力减低，腱反射亢进，病理征阳性。在疾病的早期阶段，除了认知能力下降外，其他神经系统体格检查可能是正常的。
6.脊髓痨
多在梅毒感染后15～20年出现，起病隐匿，潜伏期较长。临床主要表现为脊髓症状，如下肢针刺或闪电样疼痛，随着病情进展，可以出现深感觉障碍、进行性感觉性共济失调、括约肌及性功能障碍。最具特征性的体征是阿-罗瞳孔，其余可见下肢腱反射消失、肌张力减低。10%～15%的患者出现内脏危象。胃危象表现为突发上腹部剧烈疼痛伴呕吐，症状持续数天后腹部疼痛可迅速消失，体检无腹肌强直和压痛，钡餐透视下可见幽门痉挛；肠危象可引起肠绞痛、腹泻，并有里急后重现象；咽喉危象为吞咽和呼吸困难；膀胱危象为排尿痛和排尿困难。原发性视神经萎缩也可能发生，表现为视物模糊和视野缩小。脊髓痨患者病情进展缓慢，可有自发缓解现象，感觉异常和共济失调症状存在时间较长。
7.先天性神经梅毒
感染梅毒螺旋体的孕妇在妊娠期第4～7个月时，梅毒螺旋体容易透过胎盘由母体传给胎儿，可表现出除脊髓痨以外的所有类型神经梅毒，出现脑积水及哈钦森三联征，即间质性角膜炎、畸形齿和听力丧失。
【诊断要点】
（一）辅助检查
1.血清学检查
非特异性试验包括快速血浆反应素环状卡片（RPR）试验、VDRL试验和甲苯胺红无热血清试验（TRUST）。这些试验测定抗心磷脂-卵磷脂胆固醇抗原的IgG和IgM抗体。抗体滴度和病情呈正相关。治疗的成功在一定程度上取决于滴度的下降，四倍下降或转阴提示治疗成功。然而，即使未经治疗，抗体滴度也会随着时间的推移而下降，晚期未治疗的梅毒患者中特异性血清试验阳性率低于早期未治疗的梅毒患者。血清学检测包括非梅毒螺旋体抗原试验（NTT）和梅毒螺旋体抗原试验（TT）。前者属于非特异性抗体检测，主要包括VDRL试验、RPR试验和TRUST，这可能会在自身免疫性疾病患者或孕妇中呈假阳性以及在晚期患者中呈假阴性。后者属于特异性检测，主要包括梅毒螺旋体血凝试验/梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPHA/TPPA）、酶联免疫吸附试验/酶免疫测定（ELISA/EIA）、化学发光免疫分析法（CLIA）等，这类方法检测的是梅毒螺旋体特异性抗体，特异性及敏感度均较高。荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）和TPPA的假阳性结果罕见。
2.脑脊液检查
神经梅毒患者脑脊液白细胞（WBC）一般大于10×106/L，主要是淋巴细胞。早期神经梅毒患者细胞计数高于晚期神经梅毒患者；有脊髓痨的患者，有时可能有完全正常的脑脊液。脑脊液VDRL试验被认为是神经梅毒诊断的“金标准”。然而，如选择不同的神经梅毒诊断标准，脑脊液VDRL试验的阳性率可能为0%～100%；一般认为其敏感性为30%～70%。脑脊液VDRL试验阳性可以确诊神经梅毒，但阴性并不排除诊断。与脑脊液VDRL试验不同的是，脑脊液非特异性试验对神经梅毒的诊断敏感性较高，但特异性较低。样本排除血液污染可以提高特异性。
3.神经影像学
神经梅毒的神经影像学表现多样。两种现象提示需考虑神经梅毒的诊断：第一，颅内树胶样肿在T1WI上为低信号，T2WI为等信号或高信号，均匀强化，有时有结节性成分，通常有硬膜尾并伴有水肿。第二，病灶类似疱疹病毒性脑炎，表现为一侧或双侧内侧颞叶T2WI或弥散加权成像高信号。
（二）诊断标准
根据是否感染HIV和感染HIV后免疫状况、治疗情况，神经梅毒的诊断标准有所不同，因为艾滋病病毒可导致脑脊液细胞增多症，尤其是外周血CD4+T细胞计数高、血浆中检测出HIV RNA，或没有服用抗反转录病毒药物的患者。这些因素影响无症状型神经梅毒的脑脊液诊断标准。
1.无症状型神经梅毒
（1）满足血清梅毒螺旋体特异性试验阳性和脑脊液VDRL试验阳性即可做出诊断。
（2）如果脑脊液VDRL试验为阴性，需满足脑脊液梅毒螺旋体试验阳性，以及①如果为未感染HIV的患者：脑脊液WBC>5×106/L或脑脊液蛋白>0.45g/L；②如果为感染了HIV、外周血CD4+T细胞<200×106/L，血清中没检测到HIV RNA及服用抗反转录病毒药物的患者：脑脊液WBC>5×106/L；③如果为感染了HIV、外周血CD4+T细胞>200×106/L的患者或血清中检测出HIV RNA或没有服用抗反转录病毒药物的患者：脑脊液FTA-ABS阳性且脑脊液WBC>20×106/L。
2.症状型神经梅毒
满足①血清梅毒螺旋体特异性试验阳性；②符合神经梅毒的症状、体征；③脑脊液VDRL试验阳性，或脑脊液WBC>5×106/L，或脑脊液蛋白>0.45g/L。
（三）鉴别诊断
脑膜炎型梅毒需要与其他原因导致的脑膜炎相鉴别，脑膜血管梅毒需与脑血管病相鉴别，梅毒性痴呆需与其他类型痴呆等鉴别。血清学及脑脊液检查对诊断和鉴别诊断具有重要价值。
【治疗原则】
1.驱梅治疗
（1）推荐方案：
青霉素G 1 800万～2 000万单位/d静脉注射（300万～400万单位，1次/4h）或持续静脉滴注，共10～14d。氨苄青霉素240万单位肌内注射，每天1次，联合丙磺舒500mg口服，每天4次，共10～14d。
（2）非标准方案：
静脉注射头孢曲松2g，每天1次，共10～14d；或口服多西环素200mg，每天2次，共28d。
早期梅毒症状较晚期梅毒容易缓解。梅毒性脑膜炎和颅内树胶样肿可完全恢复。在脑膜血管梅毒患者中，脑膜症状和体征将得到缓解，但仍会出现脑卒中残留症状和体征。经过正规治疗后的第3、6、12个月应常规进行临床检查并复查血清梅毒试验，之后在第2、3年复查。经治疗后脑脊液白细胞计数应在第6个月时下降，如果第6个月时脑脊液白细胞仍不下降、血清VDRL试验仍比正常值增加4倍者，可重新静脉应用大剂量青霉素。
2.对症治疗
出现疼痛等感觉异常时可口服卡马西平对症处理。阿托品和吩噻嗪类对内脏危象有效。
（刘卫彬 赵 钢）
参考文献
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