第九节　克罗伊茨费尔特-雅各布病

【概述】

克罗伊茨费尔特-雅各布病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD），又称亚急性海绵状脑病，是一类由朊蛋白引起的人畜共患的可传播性、进行性、致死性中枢神经系统疾病，以脑组织海绵状空泡样变性、星形胶质细胞增生、神经元细胞丢失为主要病理学特征。CJD分为四种亚型：散发型（sCJD）、家族遗传型（fCJD）、医源型（iCJD）以及新型变异型（vCJD）。其中sCJD最为常见，约占85%以上。

【临床表现】

CJD多为亚急性起病，少数患者可呈急性起病，发病无性别差异，根据国内外多项研究报道，国外CJD的平均发病年龄约为64～66岁，中国人群平均发病年龄约为55～60岁，绝大部分患者约在发病后1～2年内死亡。临床表现多样：

1.快速进行性痴呆

为CJD患者最常见且最主要的症状，大多在病程早期出现，可表现为记忆力、定向力、计算力及执行力下降，可与人格改变、精神异常等症状并存。在出现痴呆症状之前，部分患者可有睡眠障碍、情感淡漠等前驱症状。

2.多部位神经功能异常

常见的有视觉障碍、小脑症状、锥体/锥体外系症状及肌阵挛。视觉障碍可表现为视物变形或视物色彩异常，肌阵挛大多于病程的中晚期出现，是CJD患者较为特征性的体征。此外，较少见的症状有癫痫发作、吞咽困难、肌萎缩等。病程晚期，可进展为无动性缄默。

3.各亚型的特点

sCJD最常见，基本符合上述表现。fCJD为常染色体显性遗传，临床表现大多与sCJD相似。但在fCJD中具有某些突变位点的患者可有特殊临床表现，已被单独列为一类疾病，如Gerstmann-Sträussler-Scheinker（GSS）常以进展性共济失调为突出表现，可合并痴呆、锥体/锥体外系症状，肌阵挛较少见，发病后的生存期可长达5年；致死性家族性失眠（fatal familialinsomnia，FFI）以不可控制的顽固性失眠为突出表现，合并记忆下降、构音障碍及共济失调。iCJD常有医源性感染史，如颅内电极植入、角膜移植或神经外科手术。vCJD被认为与食用朊蛋白感染的动物制品相关，发病年龄更早，可在30岁以下发病，平均生存期约为14个月，精神症状和感觉异常较为突出。

【诊断要点】

1.辅助检查

（1）一般检查：

血尿便常规、血生化、凝血功能、心电图、胸部X线、头颅CT等检查无特异性表现，结合甲状腺功能、铜蓝蛋白等实验室结果以除外其他临床表现与CJD相似的疾病。

（2）脑脊液：

脑脊液常规、生化、免疫、细胞学及压力无特异性表现。如上述结果异常，需警惕其他神经系统疾病的可能。脑脊液14-3-3蛋白阳性是CJD的诊断参考条件之一，但在fCJD及vCJD患者中，14-3-3蛋白的阳性率较低，GSS及FFI患者更是很少有阳性结果。

（3）脑电图：

脑电图周期性三相波是CJD诊断的参考条件之一，常在病程中晚期出现，但在疾病的终末期如无动性缄默期，脑电图三相波可消失。因此，进行脑电图检查需选择恰当的时机。24h动态脑电图监测可提高三相波的阳性率。但vCJD患者脑电图常无典型三相波，大多为慢波等非特异性表现。

（4）MRI DWI：

典型表现为沿皮层沟回走行的条带状异常高信号和/或基底节区异常高信号。病程初期仅在单侧皮层显示的异常高信号，随发病时间延长，可进展为双侧。但在病程晚期或终末期，异常信号常减弱甚至消失。MRI DWI的敏感性较高，已被作为CJD的重要诊断依据之一。MRI DWI异常信号区域与临床表现及脑电图三相波区域存在一致性，且常早于脑电图三相波出现。双侧丘脑的DWI异常高信号更多见于vCJD。

（5）18F-FDG PET/CT：

CJD患者PET检查可显示病变脑组织的代谢减低，敏感性高于MRI DWI及脑电图。此外，PET可发现早期肿瘤病灶，有助于CJD与副肿瘤综合征的鉴别。

（6）基因检测：

sCJD的病因假说之一为PRNP基因的随机突变，目前报道较多的亚型为：MM1、MM2、MV1、MV2、VV1及VV2。其中，MM1和MV1最常见且最典型，约占sCJD的60%～70%。fCJD为常染色体显性遗传，已发现50余个PRNP突变位点。

（7）病理：

为CJD诊断的“金标准”，以脑组织海绵状空泡样变性、星形胶质细胞增生、神经细胞丢失为主要病理学特征。

2.诊断标准

具体见表2-9-1～表2-9-3。

【治疗原则】

CJD为致死性疾病，一旦发病，病情进展加重，尚无有效治疗方法。目前治疗以对症处理、加强护理为主，国外曾对CJD的治疗进行过多方面的探索，如试用抗病毒药物及免疫调节药物，但最终均无确切疗效，未能延长生存期及逆转疾病最终的死亡结局。

（张家堂　赵　钢）

参考文献

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