第七节　莱姆病

【概述】

莱姆病是由伯氏疏螺旋体感染引起的一种自然疫源性人兽共患病，其传染源主要为小型兽类，如鼠类、鹿、犬、牛、马、狼等多种哺乳动物和鸟类。其传播媒介为蜱，临床表现复杂多样，可引起人体皮肤、关节、心脏和神经等多系统损害。我国莱姆病主要集中在东北部、西北部和华北部分地区的林区。神经型莱姆病常表现为淋巴细胞性脑膜（脑）炎、脑神经炎和疼痛性神经根炎，出现相关症状和体征。

【临床表现】

伯氏疏螺旋体有较强的穿透能力，侵犯人体后可引起螺旋体血症，并弥漫全身引起多器官的损害，主要累及皮肤、关节、心脏和神经系统，临床表现复杂多样且无特异性，一般分为早期、中期和晚期三个阶段，这三期可以仅出现早期或中期重叠，也可呈典型三期经过。早期主要表现为慢性游走性红斑，中期以神经系统损害和心脏传导障碍为特征，晚期以慢性关节炎为特征并继发慢性萎缩性肢皮炎，部分患者可有精神异常的表现，严重者可致残甚至死亡，严重危害人类的健康及生活质量。主要临床表现如下：

1.皮肤病变

皮肤是莱姆病最常受影响的组织，莱姆病皮肤的损害通常表现为三种：慢性游走性红斑、慢性萎缩性肢皮炎和莱姆淋巴细胞瘤，这些症状见于大多数的莱姆病患者。

2.流感样症状

蜱叮咬后早期，除多发皮疹外，部分未经治疗的患者可出现头痛、咽痛、颈部酸痛、严重疲劳等流感样症状，上述症状可自行消退或复发。流感症状之后，可出现疲劳、关节痛或肌痛等临床表现。

3.神经系统病变

大约10%～15%的莱姆病患者在皮疹同时或皮疹消退后可出现神经系统损害症状，也有少部分患者无皮疹发生。神经型莱姆病常表现为淋巴细胞性脑膜（脑）炎、脑神经炎和疼痛性神经根炎，典型患者可有头痛、呕吐、颈项强直、睡眠障碍、眼球疼痛、谵妄等症状。晚期疾病可能表现为亚急性脑病或轴索性多发性神经病，通常表现为心理改变、认知功能障碍、失眠、癫痫或人格改变等。其脑脊液常表现为淋巴细胞增高，同时伴蛋白升高。

4.心脏病变

心脏受累通常发生在感染后1～2个月内，大约4%～10%未经治疗的成年莱姆病患者可出现心脏病变，可表现为胸痛、劳累时呼吸困难、心悸、疲劳或晕厥，并且通常包括某种形式的房室传导阻滞，约50%的患者发展成完全性房室传导阻滞。此外急性心肌心包炎、轻度左心室功能衰竭、心脏扩大和死亡性全心肌炎等也可见。

5．关节病变

早期病变常见表现包括关节痛或肌痛的短暂性关节症状，可能包括关节疼痛和肿胀，主要累及膝、肘、髋等大关节，小关节周围组织也可受累。关节炎通常是晚期疾病的表现，并且发生在高达60%的未治疗患者中。慢性关节炎主要涉及膝关节和髋关节。少数病例可发生骨髓炎、脂膜炎或肌炎。

6．孕期异常

有报道认为莱姆病与流产、早产和围产儿死亡有关，孕早期罹患莱姆病者胎儿的先天性心脏病风险增加。

除上述表现外，部分患者还可出现下列情况：①发热，主要表现为低热，也可出现高热、盗汗；②牙痛和颞颌关节疼痛（常见）；③肋骨或胸痛，反复发作者常被认为心脏病发作；④腹痛、腹泻、肠易激；⑤睾丸或骨盆疼痛，尿频或尿急；⑥脂膜炎和肝炎（少见）。

上述临床表现可周期性加重（间隔数周或数月），其中部分症状可能呈持续性（如头痛、疲劳），原因可能与人的基因差异有关。

【诊断要点】

1.辅助检查

（1）病原体直接检测：

直接检测包括组织或外周血螺旋体的直接镜检和分离培养，其中螺旋体的分离培养为莱姆病的诊断“金标准”。但是临床样本中螺旋体数目较少、生长周期长，需要在特定的环境中进行，分离培养不仅耗时，同时培养要求严格，且阳性率低，很难分离培养出伯氏疏螺旋体。

（2）血清学检测：

常用的方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接免疫荧光试验（IFA）和免疫蛋白印迹法（Western blotting）等。特异度不高，且存在交叉反应。但用两步诊断方法（Two-step diagnosis）检测莱姆病是必要的，即在ELISA或IFA法的基础上检出的血清样品为阳性，若免疫蛋白印迹法检测结果为阳性即可确诊，以此来提高诊断的特异性。但愈后患者或动物血液中的抗伯氏疏螺旋体的IgM和IgG仍可长期存在甚至持续数年，无法区分新近感染和继发感染，所以血清学方法不能作为该病临床疗效的判定标准。

（3）分子生物学诊断：

聚合酶链式反应（PCR）技术快速方便、特异性强、灵敏度高，需要样品少，可在感染早期相应抗体未出现时检测出病原体，弥补了分离培养、直接检测和血清学诊断方法的不足。

2.诊断标准

莱姆病的诊断需要根据流行病学资料、接触史、临床表现及实验室检查结果综合分析判断。目前临床多采用美国疾病预防控制中心提出的莱姆病诊断标准，即符合下列任何1条者均可诊断为莱姆病：①在流行区，有慢性游走性红斑（单个红斑的直径必需至少为5cm，并应由医生检查确定）或抗伯氏疏螺旋体抗体滴度≥1︰256，及≥1个器官系统受累；②在非流行区，有慢性游走性红斑及抗伯氏疏螺旋体抗体滴度≥1︰256，或有慢性游走性红斑及≥1个器官系统受累，或抗体滴度≥1︰256及≥1个器官系统受累。

3.鉴别诊断

应注意与其他类型的脑膜炎或脑炎鉴别，特别是结核性脑膜炎。

【治疗原则】

治疗主要使用抗生素，对伯氏疏螺旋体敏感的抗菌素有四环素、氨苄西林、头孢曲松、亚胺培南、青霉素G和氯霉素等。首选药物头孢霉素类、青霉素类，其次是红霉素和四环素。对有心脏损害者，可酌情加用糖皮质激素治疗。对有关节炎和神经系统损害疼痛剧烈者，可使用小剂量激素配合大量抗生素进行治疗。早期感染：①口服多西环素，每次100mg，每天2次，14～21d；②口服阿莫西林，每次500mg，每天3次，14～21d；③口服头孢呋辛，每次500mg，每天2次，14～21d。神经系统感染：①头孢曲松注射液2g，静脉滴注，每天1次，14～28d；②头孢呋辛注射液2g，静脉滴注，每8h 1次，14～28d；③口服多西环素100mg，每天3次，14～28d。

（李红燕　赵　钢）

参考文献

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