第三节　脂蛋白肾小球病

【定义】

脂蛋白肾小球病（lipoprotein glomerulopathy，LPG）是以肾小球毛细血管内充满大量脂蛋白血栓样物质，同时伴有血浆载脂蛋白E（ApoE）升高的一种肾小球疾病。

LPG是一种常染色体隐性遗传性疾病，绝大多数为ApoE2/3或ApoE2/4杂合子遗传。

【临床特征】

1.流行病学

（1）发病率：

少见，迄今文献报道不足百例，具有种族、地域差异，日本、华人及东亚地区多见，其他种族少见。多数为散发，少数呈家族性发病。

（2）发病年龄：

从新生儿到69岁不等，中位年龄31.5岁。

（3）性别：

男女比例为2∶1。

2.症状

临床以蛋白尿、肾病综合征和高脂血症为主要表现，部分患者合并正细胞正色素性贫血、肝脾肿大及寻常型银屑病，少数文献报道LPG还可合并IgA肾病、膜性肾病和狼疮性肾炎等其他肾小球疾病。

3.实验室检查

血浆ApoE水平明显升高，为正常人的2倍及以上。

4.治疗

目前尚无有效的治疗方法，糖皮质激素、细胞毒药物及抗凝药物均无明显疗效，主要以减少蛋白尿、保护肾功能、延缓肾功能进展为治疗目的。有报道降脂、血浆置换、免疫吸附对治疗LPG有一定疗效，但仍存在争议。

5.预后

预后欠佳，病情缓慢进展为慢性肾功能不全及肾功能衰竭。

【病理变化】

1.大体特征

无特殊。

2.镜下特征

（1）组织学特征：

受累的肾小球呈分叶状，毛细血管腔高度扩张，腔内充满淡染、无定形的网眼状物质“栓子”，形成指纹状外观。周边可见变形的红细胞（图2-4-7A～C）。系膜区扩大，系膜细胞及基质增生，尤其在毛细血管腔内无“栓子”的肾小球中明显，有时可见系膜溶解，系膜与毛细血管壁脱离，基底膜双轨样改变（图2-4-7D）。晚期肾小球硬化，囊周纤维化，伴有相应肾小管萎缩及间质纤维化。肾小球、肾小管和间质罕见泡沫变性及泡沫细胞。特殊染色毛细血管腔内物质油红“O”染色阳性，脂蛋白栓子PAS轻度着色。

（2）免疫病理：

毛细血管腔内物质苏丹Ⅲ染色阳性，ApoE/ApoB染色阳性（图2-4-8）。多数病例各种免疫球蛋白和补体阴性，少数IgG、IgM、IgA弱阳性，但无特异性。

3.超微结构特征

毛细血管腔内充满许多脂质空泡和大小、密度不等的颗粒状物质，排列成指纹状，其中可见变形的红细胞和聚集的血小板，有的颗粒状物质聚集于内皮下并向系膜延伸（图2-4-9）。基底膜常疏松变性、分层。

【鉴别诊断】

1.冷球蛋白血症肾病

毛细血管腔内不仅有微血栓形成，还有内皮细胞增生、单核巨噬细胞浸润，同时伴有膜增殖性病变，电镜观察突出的特征是基底膜有结构性的电子致密物沉积，其中见纤维样、管状或球状结晶体。

2.巨球蛋白血症肾病

毛细血管腔内因血液黏稠度高，形成血栓样物质，结合临床和毛细血管腔内针状结晶体，鉴别诊断不困难。

3.卵磷脂-胆固醇酰基转移酶缺乏肾病

该病毛细血管腔内充满大量泡沫细胞，有时系膜区及基底膜内也见空泡样改变，电镜和油红“O”染色均提示泡沫细胞内为脂质包涵体。

4.其他肾小球病

晚期LPG毛细血管腔内脂质减少，系膜细胞及基质增生，系膜插入及硬化，脂蛋白逐渐被增生的系膜取代，此时不易发现LPG原发病变，易被误诊为膜增殖性肾小球肾炎、FSGS、增生硬化性肾病等。血浆ApoE水平升高及肾组织ApoE/ApoB染色有助于LPG诊断。