第二节　肥胖相关性肾小球病

【定义】

肥胖是一种疾病，肥胖病患者体内代谢紊乱导致的肾小球疾病称为肥胖相关性肾小球病（obesity-related glomerulopathy，ORG）。其肾脏病理表现为肾小球肥大和局灶节段性肾小球硬化症，分别称为“肥胖相关性肾小球肥大症”（obesity-related glomerulomegaly，O-GM）和“肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症”（obesity-related focal segmental glomerulosclerosis，O-FSGS）。

ORG发病机理不明，目前认为是在胰岛素抵抗等多种因素的作用下，肾小球高灌注、高滤过引起肾小球肥大，使Ⅰ型、Ⅲ型胶原蛋白及纤连蛋白合成增加，最终导致肾小球硬化性病变。

【临床特征】

1.流行病学

（1）发病率：

我国诊断肥胖的标准为体重指数（BMI）≥28kg/m2（欧美≥30kg/m2）。BMI=体重（kg）/身高（m2）。

（2）发病年龄：

各年龄段均可发生，以青壮年为主。

（3）性别：

男女比例为2.1∶1。

2.症状

起病相对隐匿，多为体检时发现，主要表现轻～中度蛋白尿，少数有大量蛋白尿，肾病综合征及血尿少见。患者常有肥胖病史及肥胖家族史，故对肥胖尿检阴性者，应加强尿微量蛋白检测。此外还有肾外表现，主要为肥胖导致的其他代谢类疾病，包括高脂血症、高尿酸血症、胰岛素抵抗综合征、高血压病、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征等。

3.治疗

最有效的治疗方法是减轻体重，配合以降压、降脂、改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白及保护肾脏功能等综合治疗。随着体重减轻10%以上，异常代谢指标逐渐改善或恢复正常，蛋白尿可明显减少甚至消失。

4.预后

ORG进展相对缓慢，但部分病例可进展为终末期肾病，O-FSGS的5年和l0年肾存活率分别为77%和50%。预后与血肌酐、尿蛋白量相关，与BMI及肾小球直径无关。

【病理变化】

1.大体特征

无特殊。

2.镜下特征

（1）组织学特征

1）肾小球病变

肥胖相关性肾小球肥大症（ORG）：弥漫性肾小球肥大，与肥胖程度呈正相关性，肾小球血管极-尿极直径超过200μm，系膜区可增宽但不显著，内皮细胞轻度肿胀（图2-4-5A、B）。

肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症（O-FSGS）：弥漫肾小球肥大背景下出现局灶节段或球性肾小球硬化，节段硬化类型以门部型硬化较为常见（图2-4-5C），有时伴入球动脉玻璃样变性及球旁器肥大，顶端型硬化少见。

2）肾小管间质和血管病变：

肾小管肥大，可以出现小灶性肾小管萎缩、间质纤维化等。血管病变与糖尿病肾病相似，肾间质小动脉、入球动脉呈均匀一致性全层透明变性。

（2）免疫病理：

免疫球蛋白和补体均阴性。有时肾小球节段硬化区域可见IgM和C3沉积，部分病例IgM在系膜区弥漫沉积（图2-4-6）。

3.超微结构特征

肾小球毛细血管腔扩张，系膜区增宽，足细胞肥大但密度减少，部分足突融合。局灶节段肾小球硬化处的基底膜增厚，足细胞脱落。没有明显免疫复合物沉积。

【鉴别诊断】

ORG目前尚无统一的诊断标准，需要综合分析临床资料、实验室检查及肾脏病理结果，归纳为以下几点：①肥胖，BMI＞28kg/m2；②尿液检查蛋白尿伴或不伴镜下血尿；③肾活检病理提示肾小球肥大、局灶性节段肾小球硬化或球性硬化；④排除其他原发性和继发性肾小球疾病。

1.糖尿病肾病

ORG患者常有尿糖阳性，如果出现肾小球基底膜IgG线状沉积，需要进一步排除伴早期糖尿病肾病或糖尿病肾病可能。

2.O-FSGS

该病具有球性废弃肾小球数量多、节段性硬化少且多发生在血管极、未硬化肾小球普遍肥大、间质小动脉及入球小动脉透明变性较普遍等特点。

3.高血压肾小动脉硬化

好发于中老年，肥胖和高血压常同时出现，临床表现为持续性蛋白尿。高血压继发小动脉硬化具有内膜肥厚、玻璃样变及缺血引起的肾小球袢皱缩及球性硬化的特征性组织学改变。

4.其他继发性FSGS

如反流性肾病、先天性肾发育不良、镰状细胞贫血性肾病、艾滋病毒感染相关性肾病、海洛因相关性肾病组织学上亦表现为FSGS，但它们多具有原发病特征，可与ORG鉴别。