第四节 《国际功能、残疾和健康分类》评估量表
一、概述
（一）ICF定义
1.健康
WHO定义健康为“身体上，精神上和社会上的完好状态，没有疾病或病痛”，但实际上临床使用时很少有人使用上述定义。对于大多数人而言，健康意味着在日常生活中能做什么或不能做什么，也就是指日常生活中的功能状态。为了说明健康的积极和实用的方面，WHO使用了“功能（functioning）”一词，2001年5月第54届世界卫生大会上通过了修订《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）的决议。
2.功能
是对身体功能、身体结构、活动和参与的一个概括性术语。它表示在个体（有某种健康情况）和个体所处的情景性因素（环境和个人因素）之间发生交互作用的积极方面。这些功能领域通过ICF分类的各个类目展现。
3.残疾
是对损伤、活动受限和参与局限性的一个概括性术语。它表示在个体（有某种健康情况）和个体所处的情景性因素（环境和个人因素）之间发生交互作用的消极方面。在每一个领域，残疾是从功能完全具备到完全缺失范围内的某一个确定临界值之下的功能水平。
（二）ICF理论框架
1.理论模式图
见图3-4-1。
图3-4-1 ICF理论模式框架
2.健康状况
是对疾病（急性或慢性）、障碍、损伤或创伤的一个概括性术语。健康情况还包括如妊娠、老年、应激、先天性畸形或遗传变异等其他状况。健康情况用ICF进行编码。
（1）健康要素：
ICF已从最初的“疾病的结局”分类转变为一种“健康的成分”分类。“健康的成分”确定了健康的构成要素，而“结局”则着重于疾病的影响或由此可能产生的其他健康状况。同时，ICF包含了一系列用来描述个体生活背景的环境因素，为研究健康“决定因素”或“危险因素”提供了工具。这一新的分类系统是建立在交互作用模式基础上的。运用这种交互作用模式，将功能和残疾作为一种交互作用和演进的过程，从而为研究和临床以及其他方面提供了一种多角度方法。
（2）交互作用：
该理论的核心概念是个体在特定领域的功能是健康状况和背景性因素（即环境和个人因素）间交互作用和复杂联系的结果，即干预一个方面可能导致一个或多个方面的改变。这种交互作用是独特的，不是一一对应的关系。同时也是双向的，残疾的存在可能改变健康状况本身。不能简单地从一种损伤或多种损伤去推测能力受限或活动表现的局限。例如：①有损伤而没有能力受限（例如：麻风病导致毁容但对个人的能力没有影响）；②活动表现和能力受限但没有显著的损伤（例如：由于许多疾病可能降低日常活动表现）；③有活动表现问题但没有损伤或能力受限（例如：HIV呈阳性的个体或患精神病后康复出院的患者在人际交往或工作时可能会面对社会歧视）；④在无辅助的情况下有能力受限，但在现实环境中没有活动表现问题（例如：存在活动受限的个体可以通过社会提供的辅助技术克服活动受限状况）；⑤同时也有一些相反的情况（例如：肢体缺乏活动可以引起肌肉萎缩；住进专门机构可能造成丧失社会技能）。
（3）残疾模式：
ICF将残疾作为一种社会性问题，建立了一种残疾性的社会模式。残疾不仅是个人的特性，也是由社会环境形成的一种复合状态。因此，对残疾问题的管理强调社会集体行动，要求改造环境以使残疾人充分参与社会生活的各个方面。
3.身体功能和身体结构
（1）身体功能：
是身体各系统的生理功能（包括心理功能）。“身体”指作为一个整体的人的机体，包括大脑。因此，精神（或心理）功能也属于身体功能的亚类。这些功能的标准被看作人类的统计常模。
（2）身体结构：
是身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成成分。这些结构的标准被看作人类的统计常模。
（3）损伤：
是身体结构或生理功能的丧失或异常。生理功能包括精神功能。这里的异常严格来说是指与所确立的统计常模有显著的差异（即在所测量的标准常模范围内与总体的平均值有偏差），并仅用于此意义。
4.活动与参与
（1）活动：
是由个体执行一项任务或行动。它代表了功能的个体方面。
（2）活动受限：
是个体在进行活动时可能遇到的困难。活动受限根据在完成活动时的质和量或对没有达到健康情况者期望的程度可以有从轻微到严重偏差的变化范围。
（3）参与：
是投入到一种生活情景中，它代表了功能的社会方面。
（4）参与局限性：
是个体投入到生活情景中可能经历到的问题。是否出现参与局限性要通过比较个体的参与和在相同的文化或社会中无残疾个体所期望的参与来决定。
5.影响因素
（1）环境因素：
组成了ICF的一种构成成分，指构成个体生活背景的外部或外在世界的所有方面，并对个体的功能发生影响。环境因素包括自然界及其特征、人造自然界、与个体有不同关系和作用的其他人员、态度和价值、社会体制和服务以及政策、规则和法律。
（2）个人因素：
是与个体相关联的背景性因素，如年龄、性别、社会阶层、生活经历等。当前这在ICF中没有进行分类，但使用者可以在使用ICF中结合这些因素。①有利因素：是个人环境中的各种因素，通过其存在或不存在，可以改善功能或降低残疾程度。包括如无障碍的自然环境、可以获得相应的辅助技术、对残疾人积极的态度以及旨在提高全部生活领域中存在健康情况的所有人参与的服务、体制和政策。缺乏某种因素也可能是有利的，例如不存在歧视或消极的态度。尽管个体存在活动能力问题，但由于改善了实际的活动表现，有利因素可以防止损伤或活动受限演变成参与局限性。②障碍因素：是个人环境中的各种因素，通过其存在或不存在，限制功能的发挥和形成残疾。包括如有障碍的自然环境、缺乏相应的辅助技术、对残疾人消极的态度以及没有或阻碍全部生活领域中存在健康情况的所有人参与的服务、体制和政策。
（3）能力：
作为一项限定值，是显示个人与既定时刻在活动和参与列表的功能领域中可能达到最高水平的结构。能力可以在统一或标准的环境中进行测量，这样反映出个体在环境中的调节能力。环境因素成分可以用来说明这种统一或标准环境的特征。
（4）活动表现：
作为一项限定值，是描述个体在现时环境中做了什么，并按此种方式引导在生活情景中个体参与方面的结构。现时环境也可以用环境因素成分加以说明。
（三）ICF与国际疾病分类的关系
1.国际疾病分类（ICD）
作为国际第一个疾病分类版本在1893年被国际统计机构所采用。ICD-10自1990年颁布以来，已在全球100多个国家运用。ICD是疾病和健康状况的一个国际性标准，也是所有临床和研究目的的一个诊断分类标准。ICD定义了疾病、失调、损伤和其他与健康相关的情况，用于发病率的监测，疾病的流行，资源分布趋势，同时追踪健康指南。具有以下特点：①容易储存，检索和分析基于证据的决策的健康信息。②在不同医院、地域、机构和国家之间进行健康信息的分享和对比。③在同一个地区不同时期可进行数据的对比。
2.ICF
是要提供一种统一和标准的语言与框架来描述健康状况及与健康有关的状况，反映了国际社会对健康以及内在功能状况的关系，并由此影响到世界各国的卫生政策。疾病是发展的消耗，对健康的投资是对经济发展的具体投入。提升个体以及人群的健康水平不仅仅是为了降低疾病死亡率，健康也是人类的功能状态，是个人作为个体和社会成员完成全部生活的能力。ICF是一种通用的国际性的描述和测量健康的框架，测量健康以及由于采用一些干预方法所带来的健康状态的变化。ICD是对造成死亡原因的疾病进行分类，而ICF是对健康进行分类，两者为我们提供了非常广泛然而又非常准确的工具来认识人群健康和个体及其所处环境如何阻碍或促进其生活以实现最大的潜能发挥。该工具对于发展中国家超越经济状况限制，提高健康水平，以及工业化国家在面临人口寿命发生变化时限制投入并提供公正和有响应的服务都是非常重要的。
3.相互关系
ICF是对身体、个体和社会3个水平的健康状态所发生的功能变化及出现的异常进行分类，采用不同的方法试图把握与卫生状态有关的事物。卫生状态是个体的一种健康状态，会影响到日常生活，并且与卫生服务密切相关。ICD是对疾病、障碍或损伤等非健康状态进行分类。因此，ICD和ICF是相互补充的，如有必要，可以同时使用这两种由WHO提出的国际性的分类方法。无论是ICF还是ICD，均是从人体系统出发。残损涉及人体结构和功能的改变，这些改变常常是疾病过程中的一部分，因此，它们使用ICD分类系统；同样，ICD分类系统也把残损（作为征兆或症状）作为分类体系的一部分。ICD的分类采用生物医学模式，而ICF将残损作为结果，将其看作残疾现象的一部分，使用的是生物-心理-社会医学模式。
4.临床意义
ICF提供了一种新的理论与应用模式，它不仅可以对疾病进行诊断，注意健康状态的结果，并且建立了一种国际性的术语系统。这将促进国际性的比较研究与制定国际性的政策。该分类也将满足世界上处于残疾状态人们的需要，使残疾人成为卫生工作者的合作者，并为制定有关社会政策发挥作用。
二、组套介绍
（一）ICF类目
1.类目名称
ICF包括两大部分，分别是功能和残疾以及背景性因素。共1 454个类目，组成了ICF分类的基础单元。
（1）功能和残疾：
包含身体功能493个类目，身体结构310个类目，活动和参与384个类目。
（2）背景性因素：
包含环境因素253个类目，个人因素尚未分类。
2.编码方式
ICF类目采用编码的方式表述。每个编码前包括前缀字母、数字和限定值。前缀字母b、s、d、e分别代表身体功能（body function）、身体结构（structure）、活动和参与（activity and participation）、环境因素（environment）。首字母d指明在活动和参与的成分中的领域。根据使用者的情况，可以用a或p替代首字母d以分别指明活动和参与。这些字母后接数字，1位数字代表第一级分类，3位数代表第二级分类，4位数代表第三级分类，5位数代表第四级分类。例如，b2感觉功能和疼痛（1级水平类目），b210视功能（2级水平类目），b2102视觉质量（3级水平类目），b21022对比感觉（4级水平类目）。采用编码方式可以成为计算机体系可识别的语言，作为全球功能数据库的基础。编码不仅可以反映个体在某一时刻的状况，也可以应用于多时段点，描述一段时间的变化过程。
（二）评定原则
1.限定值（qualifier）
使用限定值是ICF编码的一个重要特点。ICF编码只有在加上一个限定值后才算完整，限定值用于显示健康水平的程度（即问题的严重性）。限定值是在小数点后的一位、两位或多位数字。使用任何编码应该至少加上一位限定值，没有限定值的编码没有意义。同样，针对不同的功能成分，其限定值评估的维度也不一样。
（1）一级限定值：
描述了功能障碍的严重程度，用于评价“身体功能”的功能状态。在“环境因素”中，一级限定值既可以用于说明环境的积极作用，即有利因素的程度，也可以用于说明环境的消极作用，即障碍因素的程度。两者均运用同样的ICF等级量表，但为了说明有利因素，用+号代替小数点，如：e110+2。
（2）二级限定值：
描述了“活动和参与”的活动表现和能力。一级限定值记录表现。二级限定值记录能力，表现和能力之间的差别反映了环境因素对功能状态的影响。①表现（performance）：表述个体在环境因素影响下（包括物理、社会和周围人的态度等）能够完成活动的水平，及患者实际完成功能任务的情况。②能力（capacity）：表述个体完成任务或行动的生理能力，即患者的生理功能，不能使用任何辅助器具。
（3）三级限定值：
描述了“身体结构”的病理损害和部位。一级限定值表述损伤的范围，二级限定值表示损伤的性质、三级限定值表示损伤的部位。
2.量化分级
ICF类目限定值的量化采用0～4级分类（表3-4-1、表3-4-2）。
表3-4-1 ICF限定值量化分级评定方法
注：分级8和9不纳入数据统计分析。例如，无法评定昏迷患者的说话功能时，评分为8；男性患者不能评定其月经功能，此时应为9
表3-4-2 环境因素评估方法
（三）ICF核心组合解读
ICF拥有1 400多条类目，非常详尽地涵盖了构成功能体验的健康领域。但是过于详尽的分类往往比较复杂，以致在日常实践中无法使用。为此，WHO-ICF研究中心开发ICF核心分类组合。根据特定疾病或者健康问题，结合疾病的特殊时期（急性期、亚急性期或恢复期），挑选最密切相关的类目，称之为ICF核心组套。ICF核心分类组合描述在特定卫生保健情境下（急性期、亚急性期及慢性期）经历特定健康状况人们的功能和残疾情况。目前，已经开发了31种ICF核心分类组合。根据临床应用的目的又分为综合核心组套（comprehensive core set）和简要核心组套（brief core set）。综合核心组套用于指导多学科间的评估，简要核心组套应用于临床研究。
1.糖尿病ICF综合核心组套
包括了处于某种健康状况或特定卫生保健情境下，可能面临的典型问题的ICF类目。综合版糖尿病ICF核心要素99项，具有85个二级类目，14个三级类目。糖尿病综合核心组套可以作为糖尿病患者的检查表进行功能评定，防止使用遗漏某些重要的功能问题。由于类目广泛，ICF综合核心组套提供了完整的跨学科功能评估（表3-4-3）。
表3-4-3 糖尿病ICF综合核心组套
续表
续表
注：b——身体功能，s——身体结构，d——活动和参与，e——环境因素
2.糖尿病ICF简要核心组套
糖尿病ICF简要核心组套来源于糖尿病ICF综合版分类组合，适用于所有罹患糖尿病的患者（表3-4-4）。简要版糖尿病ICF核心要素28项，均为二级类目。因此糖尿病ICF简要版仅适用于需要进行简单功能评估的情况，提供与疾病或某种医疗情境相关的临床资料。同时，ICF简要核心组套也是临床和流行病学研究中有效描述功能及残疾的最低标准。
表3-4-4 糖尿病ICF简要核心类目的临床解释
续表
续表
注：b——身体功能，s——身体结构，d——活动和参与，e——环境因素
三、应用展望
（一）卫生保健决策
1.统计工具
ICF用于数据的收集和记录（如用于人口研究和调查或用于管理信息系统）。
2.研究工具
测量与功能、残疾和健康有关的结果、生活质量或环境因素。
3.临床工具
用于需求评定、为特定状况选择治疗方法、进行职业评定、康复及其结果评估。
4.社会政策工具
用于社会保障计划、赔偿系统和政策的制定与实施以及评估等多方面。
5.教育工具
用于课程设计和提高社会意识及采取社会行动。
（二）临床康复指导
1.功能评估
（1）糖尿病ICF综合核心组套：
可以直观反映疾病功能变量间的相互关系，为临床康复提供指引。我们采用糖尿病ICF综合核心组套调查了200例糖尿病患者，对99个分类项目变量进行图建模，绘制出了糖尿病功能地形图，直观地表现出了功能类别之间复杂的关系结构。这些关系结构既可以从临床知识中寻找到依据，也可以为应用ICF指导糖尿病康复的临床实践和科学研究提供线索。
（2）糖尿病ICF简要核心组套：
反映了疾病不同维度的功能状态，既可作为康复病史采集的依据，又可作为规范康复病历的标准。通过对糖尿病ICF简要核心组套的评估（表3-4-5），再与糖尿病ICF综合核心组套比对，可以为患者提供个性化的临床康复治疗策略。
表3-4-5 糖尿病ICF简要核心组套临床评估表模板
续表
2.康复治疗
由于ICF功能条目之间存在相关性，一方面可以通过构建功能地形图使临床实践者直观地观察到各种功能所受到的限制与其所产生的影响，另一方面，通过计算功能变量间的权重值确定治疗靶点，靶向干预后受其影响的其他功能也会随之改善。例如我们前期糖尿病ICF图模研究发现，有6个要素变量可能会限制“d450”（步行）或受到步行功能限制：“s220”（眼球的结构）、“s4103”（毛细血管）、“b260”（本体感受功能）、“d455”（到处移动）、“d620”（获得商品和服务）、“e420”（朋友的个人态度）。假如确定治疗靶点为“d450”，实施步行训练，其他相关变量要素也会随之或多或少地发生改变，而步行实际上也正是糖尿病运动疗法的常用手段之一。
为此，糖尿病ICF综合核心组套反映了疾病功能变量间的相互关系，通过建立糖尿病ICF核心组套数据库，形成一个功能地形图，当某个功能出现问题，可以将影响这个功能的要素提取出来，作为一个临床治疗的切入点，制定靶向干预方案，为临床康复治疗提供指引。
四、案例分析
（一）康复评定案例
1.基本情况
患者，男性，55岁，公司职员，有医保（e570）。
2.主诉
发现血糖升高3个月。
3.现病史
中年起发胖，无多饮、多食、多尿症状（b545、b610），体检时发现空腹血糖增高，空腹胰岛素高（b540），确诊为2型糖尿病，现口服二甲双胍降血糖（e110）。自觉爬楼时有气喘、乏力（b455、d450）。工作紧张，应酬多，生活不规律（b130）。发病后精神紧张、失眠（d240），服用镇静药帮助睡眠。家庭饮食口味偏甜（e465）。
4.既往史
有高血压病史，不服药时血压在140/90mmHg（b420），用药后控制在125/85mmHg。甘油三酯2.2mmol/L（b415），未服药。
5.体格检查
身高170cm，体重80kg, BMI27.7kg/m2（b530）。视力正常（b210），痛温觉等感觉正常，心肺无特殊（b410），下肢肌力、关节活动度正常（s750）。右
趾底部皮肤破溃（b270、d520），无疼痛。
6.辅助检查
眼底检查无异常（s220），B超查肝胆胰（s550）脾肾、输尿管、膀胱无异常（s610），心电图、超声心动图无异常（s410）。
7.诊断
①2型糖尿病；②高血压；③糖尿病足。
8.目前状态
因足部溃疡换用减压鞋。平时生活无需他人照顾（d570），能独自处理日常生活事务。购买了血糖仪，参加过糖尿病培训班（e585），掌握血糖自我检测技术（e115）。平时由妻子监督其饮食起居（e310），亲属朋友中无医务卫生人员（e355），但会定期去社区医院随访，咨询相关问题（e580）。
9.功能评估
采用糖尿病ICF简要核心组套量表评估，结果如下。
（1）身体功能和结构评估结果：
见表3-4-6。
表3-4-6 身体功能和结构评分结果及其说明
（2）活动和参与评估结果：
见表3-4-7。
表3-4-7 活动和参与评分结果及其说明
注：C.能力（capacity）；P.表现（performance）
（3）环境因素评估结果：
见表3-4-8。
表3-4-8 环境因素评分结果及其说明
（4）糖尿病ICF简要核心条目评估和康复目标：
见表3-4-9。
表3-4-9 糖尿病ICF简要核心条目评估和康复目标
注：C.能力；P.表现
（二）功能地形图
1.背景和目的
ICF的分类项目可以看作人类实现功能活动的要素或变量，而每种疾病都有可能存在许多变量与之相关。Strobl等提出以图建模（graphical modeling）作为构建ICF功能地形图的手段，这种功能地形图以网络的形式呈现，其中的节点是ICF条目，而节点之间的连线则表示ICF条目之间的风险相关性。我们的前期研究对糖尿病ICF综合组套进行了图建模，探讨了功能变量间的结构关系，为ICF在糖尿病康复中的应用提供新的依据。
2.方法
收集200名糖尿病患者的便利样本，男女各100名，2型糖尿病180例，1型糖尿病10例，分型数据缺失10例。年龄（61.40±15.45）岁，体重指数（24.54±3.70） kg/m2，病程（12.97±7.75）年。以糖尿病ICF综合核心组套中的99个分类项目为变量进行图建模。缺失值以多重填补法进行填补，采用“最小的绝对缩减和变量选择算子”发掘变量之间的条件依存关系，采用自举法重采样技术和置信区间检验法强化模型的信度和效度，以R软件和Pajek2.04进行建模和分析。
3.结果
在99个分类项目中，有61个相互联系构成了功能地形图中的最大的独立结构，并且可以解析出一个由44个分类项目组成的2-核。“s220”（眼球的结构）、“s6100”（肾）、“d760”（家庭人际关系）、“d455”（到处移动）和“d450”（步行）因连接范围较大而居于地形图的中心地位（图3-4-2）。
4.结论
图建模所绘制的糖尿病功能地形图可以揭示功能类别之间的复杂的关系结构。这些关系结构既可以从临床知识中寻找到依据，也可以为应用ICF指导糖尿病康复的临床实践和科学研究提供线索。
图3-4-2 以“s220”（眼球的结构）为中心的两层关系
灰色节点为第一层，黑色节点为第二层。节点的大小与该节点在图中拥有连线的数量成正比（连线数标注于方括号中）。以“>”指示ICF编码简称
（江钟立 吴亚岑）
参考文献
［1］王萍，江钟立，林枫，等.应用肥胖国际功能、失能和健康分类综合核心组合描述肥胖型多囊卵巢综合征的疾病特征.中华物理医学与康复杂志，2015，37（1）：20-23.
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［3］林枫，江钟立，王萍，等.超重和肥胖多囊卵巢综合征功能变量关系结构解析.中国康复医学杂志，2012，27（8）：713-719.