第三节 社会评估
一、职业评定
由于现代社会生活节奏的加快、饮食不规律及运动缺乏，越来越多的工人出现身体健康的问题。依据美国糖尿病协会2005年的统计报告，美国有1 800万的糖尿病患者，平均年龄在45岁，每年针对糖尿病治疗的费用支出约1 320亿美元，当中约400亿的费用与残疾、失业和过早死亡有关。2013年我国山东省曾有关于成年居民的糖尿病患病、知晓、治疗和控制状况的报道，其中，糖尿病患病率为8.8%，男性（9.8%）高于女性（7.8%），知晓率、治疗率、控制率和治疗控制率分别为34.8%、30.1%、25.2%和24.4%。而比较我国1990年和2010年归因于糖尿病费用增加的负担绝对不容忽视。因此，糖尿病引发的问题已经引起了社会的高度重视。在美国，单纯的糖尿病患者本身并不会纳入职业康复范畴，但是，当患者因为糖尿病而有并发症时，患者可以接受职业康复服务。糖尿病的并发症主要有心脏病、脑卒中、高血压、视力减退或盲、肾病、神经系统疾病和截肢。在一项有10 023位糖尿病患者参与的流行病学研究中，结果发现，前三位首要的糖尿病患者损伤的问题包括身体损伤（49.9%）、盲或视力损伤（23.8%）、一般的身体残疾（18.7%）。而且，该研究发现，糖尿病患者如果为女性、视力问题严重且年龄在55岁左右，该类型患者很大程度上会结束工作生涯，回归家庭。因此，针对糖尿病患者进行针对性的职业评定很有必要。
针对糖尿病患者进行的职业评定主要有两种类型：一是目前处于失业状态，准备再就业；二是目前有劳动合约，但是不清楚是否需要调岗或能否保持该工作状态。该两种类型的职业评定工作存在相同点和不同点（表3-3-1）。
表3-3-1 就业类型与工作内容侧重点
根据糖尿病主要的并发症及导致的身体功能问题，以下评估的内容是在糖尿病患者身体功能是否与工作任务要求相匹配的问题上进行考虑，从而指导其再就业或工作安置。
（一）首次评估面谈及资料收集
首次评估面谈及需要收集的资料包括：一般的人口统计学资料、家庭背景（经济状况）及社会支持、工作的经历、医疗历史及个人工作期望。一般情况下，面谈的时间约为45～60min，面谈可以分两次完成。面谈过程中必须遵循“以患者为中心”的原则，注意面谈过程中环境的因素。首次面谈是建立良好医患关系的第一步，所以，必须加以重视。而且，面谈过程中掌握的资料，例如医疗历史及个人工作期望，可以有效指导后续评估所采用的不同策略。
（二）工作分析
工作分析是指观察和描述工作任务和特别工作状态，并将工作任务逐步分解的一个系统过程。工作分析的目的是：逐步分解指定的工作任务；找出指定工作的主要工作要求；确定导致人体功效方面压力的原因，该原因可能与工作方法、工作场所设置、工具使用或设备的设计有关。分析改良设备的需要、工作方法或工作场所，这样可使被评估者的工作更加安全有效率。分析某项工作是一个非常复杂的过程，因为它需要考虑到多方面的因素和不同的水平。职业治疗师必须根据所定义的工作，熟悉掌握所涉及的有关身体上、能力上、环境和性格上的要求，职业治疗师要成为一个真正的关于工作分析方面的专家，需要经过较多工作经验积累。
工作分析可以根据美国《职业名称词典》（DOT）工作分析系统的要求进行。以下特性必须尽量进行评估及了解：
1.具体/特定的职业培训（specific vocational preparation，SVP）
了解患者是否从事过某工作岗位时所需接受的各种训练，如岗前培训、进修或学徒训练等，帮助我们更好地掌握患者的技术技能特长，以便于更好进行工作安置。
2.普通教育程度（general education development，GED）
主要分为推理能力、数学能力、语文能力三大类。根据面谈的结果，我们可以知道患者的教育程度水平。但是，如果患者涉及认知方面的问题，需要重点应用认知评估的量表，例如NCSE，来对患者的认知水平作进一步的筛查。
3.工作倾向性（aptitudes）
是指学习某种职业的潜在能力，主要包含了9个倾向性，包括：一般学习能力、语文、数字、空间、图形知觉、文书知觉、动作协调、手指灵巧、手部灵巧。每个工作倾向性都有不同的等级要求。以上工作倾向性说明与工作中所要求的某种能力的复杂程度有关。例如：空间倾向性要求最低的职业特性为零件的组合或查看电器用品的线路；其上一等级是根据检查报告来维修仪器或依顾客的喜好来裁制衣服；再上一等级是工程图的绘制或电视机的修理；而最高等级所能胜任的工作内容则是办公住宅的设计或广告、杂志的插图制作。
4.职业兴趣（interests）
是指喜欢从事某种活动的倾向，包括：艺术（artistic）、科学（scientific）、动植物（plants & animals）、保卫（protective）、机械（mechanical）、工业生产（industrial）、企业业务（business detail）、销售（selling）、个人服务（accommodating）、社会福利（humanitarian）、领导影响（leading influencing）、体育表演（physical performing）。关于职业兴趣的测量，可以考虑应用霍兰德职业兴趣量表来进行评估。
5.工作气质（temperaments）
由于职业特性的不同，从业人员若具备某些特殊气质，将有助于他/她在该职业上的适应和发展。十二种工作气质包括：管理/指导能力（directing）、情感表达（feeling）、影响说服（influencing）、经验判断（judgment）、测量评估（measurable）、服务人员（deal with people）、重复性工作（repetitive）、压力下工作（stress）、严谨精确（tolerance）、单独工作（work alone）、具变化性（variety）、服从（obedience）。
6.体能需求（physical demands）
体能需求包括体力负荷与工作姿势、攀爬、平衡、躯干活动、上肢活动、言语能力、感官功能等动作，每一个动作根据其能力的高低及需要执行的时间频率又被分成三个等级（高、中、低）。
（1）体力负荷：分为四种：提举（搬运）、运送、推、拉。
（2）工作姿势：主要分为站立、步行、坐和其他。评估标准以各姿势所占一天工作时间的百分比而定。
（3）攀爬及平衡。
（4）躯干活动：含有背部肌肉及下肢的活动，例如：弯腰、跪着、蹲伏、爬行、仰/俯卧。
（5）上肢活动：包含手臂、手、手指的动作及触摸感觉，例如：伸手、抓握、抓取、触感觉。
（6）感官功能，包括：视觉、嗅觉味觉、深感觉、色彩辨别、视野。
（7）环境条件（environmental conditions）：环境状况包括场所、照明、空气、声响、温湿度、危险性、工作速度和工作时间等因素，每一个因素再根据个别情况进行分级。在工作现场人体工效学评估中，这些因素的评估尤其重要。
简化版的工作分析表格可以参考表3-3-2来进行评估。
表3-3-2 工作分析内容问卷
续表
续表
1磅=0.45kg
（三）功能性能力评估
功能性能力评估是针对某人从事与工作任务相关的某一项工作能力而进行的一项综合及客观的测试。一般来说，功能性能力评估的目的是明确患者在安全和可靠的基础上可以做什么工作。一般情况下功能性能力评估主要包括两种类型的评估，它们分别是基线能力评估及特指工作能力评估，其区别主要是评估内容的程度和评估的目标。
1.基线能力评估（baseline functional assessment）
如果没有特别指定工人会返回某一工作岗位，一个总的功能性能力评估可以在参考美国《职业名称词典》里已量化的工人特征的基础上进行。包括一般的身体能力测试，但不仅仅局限于这些，它们包括：坐、站、步行、平衡、攀爬、跪地、弯腰、蹲、够取、提举、运送、推、拉、运动协调、手部灵活性、抓握和捏力。
2.特指工作能力评估（job capacity evaluation）
如果已知某人会返回某一指定工作，已知功能上工作的描述或经过工作分析已明确了主要的工作要求，这样我们应该进行特指工作能力评估。与基线功能评估比较，特指工作能力评估的不同主要是目标不同。基线能力评估是一般的评估，而特指工作能力评估主要是评估个人身体功能与工作要求间相匹配的程度。
在功能性能力评估中，功能上的测试我们按照测量的指标和功能的重要性分成三部分，第一部分主要包括：提举、运送、推、拉；第二部分主要包括：攀爬、平衡、步行；第三部分主要包括：弯腰、跪地、蹲、坐、伸手拿取、操作、手指精细动作、触摸。第一部分测试的指标主要是范围/距离、重量/力量、频率、持续时间。第二和第三部分测试的指标主要是距离和频率。在这里，美国《职业名称词典》（DOT）分别根据工作的特性对重量/力量、频率作了分类和说明（见表3-3-2）。举例说，偶尔（少于1/3的工作时间）运送少于10磅重物的工作量称为轻体力劳动级别。除了以上的功能测试项目，有些内容如语言能力、听力、视力在功能性能力评估中不是经常需要评估到的，但可通过观察在报告上列出。此外，功能性能力评估还包含了如下的测试内容：
（1）疼痛的测试：
疼痛的测试可以采用0～10数字疼痛强度量表（表3-3-3）表示疼痛的分级水平。但要注意一点的是，必须在评估前和评估后对疼痛的程度作出说明，以便于监控评估过程中患者对评估内容的反应。
表3-3-3 0～10数字疼痛强度量表
（2）感觉的测试：
感觉测试主要包括浅感觉、深感觉和复合感觉的测试。
（3）关节活动度测试：
由于人类的劳动主要涉及人体上肢的活动，所以关节活动度测试主要是以肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节、指间关节为主，具体测量方法请参考其他康复有关书籍。
（4）上肢功能测试：
上肢功能测试主要包括手的灵活性测试、握力、捏力（指对指捏、三指捏和侧捏）的等长肌力测试，腕关节的屈伸，肘关节的屈伸，前臂的旋前旋后，肩关节屈伸和内外旋的等长肌力、爆发力、耐力的测试。
（5）下肢功能测试：
主要包括平衡、姿势转移、站立及步行耐力的测试。
（四）工作准备评估
工作准备的评估包括患者的工作意愿及工作行为评估。工作行为的评估主要评估患者的动机，外表是否得体、出席/守时、对工作任务的注意力、自信心、监管下的反应、能否接受建设性批评、人际关系和生产能力、心理、压力和对挫折承受力。
除此以外，我们可以利用林氏就业准备评估量表（Lam assessment of employment readiness）来初步判断患者的就业意愿（表3-3-4）。
（五）工作模拟评估
工作模拟评估主要根据各种基于工作任务而涉及的身体活动，尽量设计和仿效在现实工作生活中真正的工作任务，从而得出能否重返工作岗位的职业能力建议。工作模拟评估一般可以利用工作模拟训练器、工作模拟样本或设计模拟的工作场所来进行。
工作模拟训练器利用多种工具配件来模拟大部分工作上所需要的上肢基本动作，工具配件可根据工作的实际需要而采用不同的阻力进行评估，此类器械一般都能打印出评估数据、日期、持续时间等资料，可作为治疗师和医院所开出的评估结果的凭证。
Valpar工作模拟样本包含20多种不同设备，主要用来进行评估和训练，可以独立使用或与设备间配合使用。该设备可以帮助我们预测一个人的工作能力是否适合于大部分工业或生产行业的要求。正如每个指定的工作都需要一些特定的技能，每个工作任务都需要一些指定的技巧，才能取得满意的工作成效。该方法就是被称为方法-时间测量（methods-time measurement, MTM）的方法。该工作模拟样本需配合美国劳工局的《职业名称词典》进行评估工作。
表3-3-4 林氏就业准备评估量表中文译本
治疗师特别为工人设计不同的工作场所，如地盘工场、木工工场及办公室场所等，从实际或近似真实的工作场所中，评估工人的工作潜能或当前面对或应付一般工作要求的能力表现。进行该类评估时，可以在评估前先对患者的工伤前工作环境进行现场工作探访，既可以从其雇主或同事口中得出更详尽的工作任务安排，也可以实地了解其工作环境，便于回去设计更真实的工作场所进行评估。
在工作模拟评估过程中，治疗师可以用量表或观察的方法对糖尿病患者的社会心理及工具操作的能力进行评估。研究发现残疾的程度和能否重返工作岗位的影响因素中，除了躯体功能上的因素外，心理社会因素也起着非常重要的作用。功能评估问卷和Duke健康概况问卷是其中的部分评估工具，它们都可以用来评估与残疾相关的多变量预测因子。疼痛是很难客观定量、即使治疗也很难消灭的症状。尽管在测量疼痛的过程中有主观上的因素，我们仍然可以使用一些工具对其进行测量，如目测类比法、McGill疼痛问卷和Oswestry腰背痛残疾问卷。
治疗师会利用实物测试患者利用手部使用工具的能力，例如螺丝刀、铁锤、扳手、六角匙等。例如，对于一位从事开木料工作的木工，因工伤导致右手（利手）第1掌骨基底部的骨折，治疗师会评估其常用工具的使用情况，如铁锤、刨子等，是否会因某些功能方面的障碍而影响了正常工具的使用，进而影响其能否重返工作岗位。除了利用实物测量外，治疗师也可利用自评问卷评估的方法，根据患者自我评估工具使用能力的情况，从而预知患者的工具使用能力。一般的工具使用自评量表如家居操作能力自评问卷（LLUMC）等。
（徐艳文）
二、环境评定
（一）环境与活动和参与
1.环境的概念
环境（environment）是指围绕着人类的生存空间，是人类赖以生存和发展的外部条件的综合体，是可以直接、间接影响人类生存和发展的各种自然因素及社会因素的总体。《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Function, Disability and Health, ICF）将环境因素定义为构成个体生活背景的外部或外在世界的所有方面，并对个体的功能发生影响。
2.环境的分类
ICF中将环境分为物理环境（人造环境、自然环境、设备、技术），社会环境（社会支持和社会态度），文化、制度和经济环境等方面。并从①用品和技术；②自然环境和对环境的人为改变；③支持和相互联系；④态度；⑤服务体制和政策等方面进行分别限定。
3.环境与活动和参与的关系
环境与活动和参与的关系密不可分。一方面，人类的所有活动都发生在相应的环境之中，人们通过活动和参与去适应、影响和改造环境，使之更适合人类的生存和需要，当然不恰当的活动会对环境产生不利影响，如污染。另一方面，环境也在一定程度上支持和限制着人类的活动和参与，使人类的活动符合相应的环境条件。如，无障碍的环境为残疾人的活动和参与创造了良好的条件；良好的家庭和社会支持利于患者重新参与社会活动。反之，不佳的环境限制着人类的活动，如偏远山区的环境让残疾者出入困难，限制了他们参与社会活动；人们对残疾者的好奇、不理解甚至歧视让他们产生社会参与退缩。
4.糖尿病患者与环境
普通糖尿病患者在环境方面多不会受到太大的限制，但出现并发症，如糖尿病足及其导致的截肢，心脑血管病变及周围神经病变导致运动功能障碍，微血管病变导致视力障碍等，则会对环境的要求提高，环境的限制就会体现出来，所以需对糖尿病患者进行环境的评估。
5.环境评定的目的
①了解糖尿病患者在家庭、社区以及工作环境中的功能水平，安全性以及舒适和方便程度；②找出影响功能活动的环境障碍因素；③针对不同的环境障碍，为患者、家属、雇主甚至政府提供符合实际的解决方案；④评定患者是否需要使用适应性辅助用具或设备；⑤协助患者和家属为出院做准备。
（二）无障碍环境的基本要求
1.无障碍环境
无障碍环境（accessibility）是指在任何环境里进行任何活动都没有障碍。
2.无障碍环境的基本要求
①可及性：可达（achieve）、可进（entrance）、可用（usable）；②安全舒适；③符合使用者的特征；④有利于提升残疾人的能力。
3.居家环境的要求
根据中华人民共和国《无障碍设计规范》（GB 50763—2012）及患者功能情况，无障碍环境具体要求如下：
（1）出入口：
为方便使用轮椅的患者，出入口应平坦，如有高度差则应为斜坡形，倾斜角度为5°左右，或比例为斜坡长度与坡高比为12︰1，或每长30cm升高2.5cm，宽度120cm，表面进行防滑处理，两侧要有5cm高的突起围栏，以防轮子滑出，最好两侧设有扶手。入口外如有斜坡则应在入口处设一个至少150cm ×150cm的平台，以利于使用轮椅者进出门时的安全，平台上方应有雨棚。如与斜坡并行有一部分台阶，则台阶的高度不应大于15cm。
（2）电梯、楼梯：
电梯的深度至少为150cm，门宽不少于90cm，电梯迎面应有镜子，以便患者观看自己的进出是否已经完成。楼梯每阶高度不应大于15cm，深度为30cm，两侧均需有离地面65～85cm高的扶手，梯面要用防滑材料，楼梯至少应有120cm的宽度。
（3）走廊：
通过一个轮椅和一个行人的走廊至少需宽120cm，双拐步行时通道需90～120cm，单拐步行时所需宽度为70～90cm；轮椅旋转90°所需空间应为135cm×135cm；以车轮为中心旋转180°时一定要有170cm×170cm的空间；偏瘫患者用轮椅和电动轮椅360°旋转时需有210cm×210cm空间；转90°需150cm×180cm的空间，供轮椅出入的门至少应有80cm以上的有效宽度。
（4）厕所：
大便池一般采用坐式马桶，高40～45cm，两侧安置扶手，两侧扶手相距80cm左右，若要供合并单侧偏瘫患者应用，扶手也可采用可以移动的，移开一侧以便轮椅靠近。单设坐式马桶的厕所需2m2的总面积。厕所的门最好是双开门（向外开）或趟门，以免开关时引起麻烦。如必须使用单开门应开向外侧以确保安全。
（5）洗手间：
如需使用轮椅，洗手池底最低处应不低于69cm，以便患者的大腿部能进入池底，便于接近水池洗手和脸，池深不应过深（不超过10cm）。手功能有障碍者水龙头采用感应式或长手柄式，以便操作。洗手间镜子中心应在离地105～115cm处以便轮椅使用者应用。
（6）浴室：
盆浴时盆沿离地面的高度应与轮椅座高40～45cm相近，盆周与盆沿同高处应有一些平台部分，以便患者转移和摆放一些洗浴物品，地面和盆底应有一些防滑措施，盆周应有直径约4cm的不锈钢扶手；沐浴时用手持沐浴头，喷头最大高度应该位于坐在沐浴专用轮椅上的患者能够得着处。同时具备浴盆、沐浴的面积在2m×2m左右。
（7）室内安排：
室内地板不应打蜡，地毯应尽量除去；卧室内桌前、柜前以及床的一边应有160m的活动空间，以便轮椅可做360°旋转以应付各种需要；如床头一侧放床头柜，此侧离床应有80cm以使轮椅进入。由于坐在轮椅上手能触及的最大高度一般为122cm，因此木柜内挂衣架的横木不应高于122cm，衣柜深度不应大于60cm，坐在轮椅上时向侧方探的合适距离为1.37m，因此柜内隔板和墙上架板不应大于此高度；墙上电灯开关也应如此，而且为了方便，低于92cm更好；侧方伸手下探时最低可达高度约为30cm，因此最低层的柜隔板、抽屉不应低于此高度；墙上插座以离地30cm以上为宜；侧方水平或稍向外探时，能达到合适距离为60～65cm，合适高度为90cm，最大高度为120cm左右，设计落地台柜时要充分考虑。室内外的照明要好，除视力清晰外还有心理因素。
（8）厨房及餐厅：
一般性考虑包括通道、房间大小、台面的高度和深度、碗架的高度，能否开关水龙头，电灯开关的种类及高度。台板的高度对轮椅使用者应是合适的，上肢休息台应能放在台面的下面。台面较理想的高度不应大于79cm，从地面到膝部的间隙应是69～76cm，台子的深度至少有60cm。台面应是光滑的，有利于重物从一个地方移到另一个地方。桌子应能使轮椅使用者双膝放到桌下，其高度可以升降更好。
（三）糖尿病患者环境方面的特殊考虑
如前所述，当糖尿病患者出现并发症时，对环境则提出了更高的要求，需进行特别考虑。
1.并发运动障碍及截肢者
步行困难者应特别考虑地面的设计，注意有无地毯及其他可能导致步行时阻力增加或可能导致跌倒的因素，如保持地面平坦干净，地面进行防滑处理，特别是洗手间地面更应进行防滑处理，物品摆放合理。需使用轮椅者居家环境需满足本节“无障碍环境的基本要求”之“居家环境的要求”。
2.合并感觉障碍者
（1）视觉障碍者：
室内光线、照明要合理，通道畅通无杂物，物品摆放合理，开关、按钮等应设置在方便触及之处，严重者需使用触觉识别标识或声音提示物品或装置。
（2）听觉障碍者：
使用视觉代替物，如闪光门铃。
（3）触觉及温度觉障碍者：
室内物品摆放合理，不放尖锐物品，冷热水用明显的标识区分，如需使用温度计探查则温度计应放于方便使用的位置。
（四）非标准化评估
非标准化评估指的是使用非标准化的自制量表或描述性的评估方法进行的评估，主要是使用自制的评估表格对周围的环境进行评定，其优点是可以根据当地的实际情况、文化背景等进行环境评估，具有方便灵活、针对性强的特点。但缺乏统一标准，信度和效度也难以保证。
通常非标准化评估内容包括居住楼层、有无电梯、房间面积、出入口尺寸、过道宽度、客厅、卧室、厨房、厕所等尺寸及布置等，针对糖尿病视力障碍者还需评估光线、环境布置、有无触觉识别系统、有无声音提醒装置、通道及室内物品是否有锐利的角等。医务人员可根据本单位的具体情况、患者特点以及工作人员的情况自行设计评定表格及内容，以便对患者所处的环境尤其是居家环境进行整体的评估，方便出院计划及家庭康复方案的制定。
（五）标准化评估
使用标准化量表进行评估，由于标准化量表是较成熟且一定范围内公认的量表，评估的准确性高，利于比较、研究和交流。但仍缺乏公认的统一的量表，使用者需根据具体情况进行选择，常用的标准化环境评定方法有很多，本节仅介绍居家、社区、工作环境的一些代表性的量表：
1.ICF中的环境评定
ICF中对环境因素用“障碍”或“辅助”来表示，采用5级评定（0～4分），0分表示完全无障碍，4分表示完全障碍。用辅助表示时应用“+”号表示，0代表无需辅助，+4代表完全辅助，具体见表3-3-5。
2.加拿大的康复环境和功能安全检查表（safety assessment of function and the environment for rehabilitation and safer home，SAFER-HOME）
为应用最为广泛的标准化评估量表，评估内容包括居住状况（3个方面），行走交通（10个方面），环境的风险（13个方面），厨房（8个方面），家务（9个方面），饮食（2个方面），自我照顾（8个方面），浴室和厕所（11个方面），服药、成瘾和滥用（3个方面），休闲（1个方面），交流和作息（3个方面），游走徘徊（3个方面）12个大项，按照评估地点和项目的不同，分为无问题、轻度问题、中度问题和重度问题等。见表3-3-6。用时约45～90min。
表3-3-5 ICF环境评定分级
表3-3-6 康复环境和功能安全检查表（SAFER HOME）
续表
续表
续表
3.环境测定家庭观察（home observation for measurement of the environment，HOME）
是由Bettye C 1984年设计制定的，包含了对儿童生活的家庭环境的评定，用时约需90～120min。
4.家庭和社区环境评估（home and community environment instrument，HACE）
由Keysor等2005年设计，用于评估成年人及老年人的居家和社区环境。
5.工作环境影响量表（work environment impact scale，WEIS）
由Kielhofner等1998年设计，主要评估成人工作环境方面，用时大约30分钟可完成评估。
（六）实地探访
1.居家环境实地探访
实地探访应该是环境评估最重要的内容之一，不管是采用标准化评估还是非标准化评估都应进行，实地探访评估应包括物理测量、自然观察（包括人和非人的因素）、自我报告（患者或家庭成员）和现实表现观察（如条件允许）。实地探访的内容应包括家庭周围环境、社区环境、家庭环境中的通道、斜坡、台阶、出入口、门、地面、厨房、厕所、卧室、台面、家具物品布置等是否符合患者的需要，是否需要进行环境改造等。最好进行拍照和摄像以便分析对比。
2.社区环境的评定和探访
对于期望回归和参与社区生活的残疾者来说，社区环境的评定十分重要。社区探访的重点是糖尿病患者能否外出，能否利用交通工具，以及能否参与社区活动。商店、剧院、餐馆、会议厅、学校体育场馆等是否有无障碍通道，走廊的宽度、残疾者是否能进入并使用洗手间、能否使用公用电话等均需进行评估。
3.工作环境探访
对工作环境进行评定是环境评定中的重要组成部分，一般包括：
（1）外环境的评定：
包括停车场与办公地点之间的距离；停车场有无残疾人专用停车位及其标志；残疾人停车位面积是否足以进行轮椅转移；残疾人停车位是否便于停放和进出；残疾人专用停车位数量；停车场与路沿之间有无斜坡以便过渡；建筑物入口有无供轮椅使用者专用的无障碍通道以及入口标志。
（2）工作区评定：
检查被评定者的工作区，包括照明、温度、座椅种类、工作台的种类、高度和面积；被评定者坐在轮椅中的活动空间以及双上肢的水平和垂直活动范围等。
（3）公共设施的评定：
公共设施的评定也是工作环境评定的一部分。残疾者除了在自己的工作区活动，还要去工作区以外的地方活动，如上下电梯、去洗手间、使用公用电话等，这些地方是否障碍，同样是制约残疾者返回工作岗位的重要因素。
三、案例分析一
（一）案例介绍
1.病史
王某，女，65岁，家庭主妇，主因糖尿病足致右小腿截肢伴活动障碍半年门诊咨询。患者10年前体检时发现血糖、尿糖高，当地医院诊断为“2型糖尿病”，规律口服降糖药，9个月前右足皮肤破损，伤口经久不愈，于半年前行“右小腿中远端截肢术”，术后残肢愈合良好，但皮肤易破损，现可使用右小腿假肢独立步行，但由于担心皮肤破损，每次使用时间不超过1h。近距离外出使用假肢，远距离外出及居家大部分时间使用轮椅，发病以来饮食睡眠可，大小便正常，未诉其他不适。
2.查体
右小腿远端1/3以远缺失，残端近圆锥形，愈合可，但皮肤较薄，并可见条索状手术瘢痕。右髋膝关节活动度基本正常，右下肢主要肌群肌力4+级，左侧5级，可自行穿戴假肢步行。听力可，视力较差，大部分活动需佩戴老花镜。
3.检查
无特殊。
4.诊断
2型糖尿病；右小腿截肢术后功能障碍。
（二）康复评定
1.功能检查
（1）康复需求评定：
应用加拿大作业活动测评表（COPM）进行评估，王阿姨认为最重要的5项活动依重要性高到低分别是做饭、买菜、家中清洁、洗澡、打麻将（表3-3-7）。
表3-3-7 康复需求评定
（2）ADL能力：
Barthel指数评分95分，生活基本自理，部分活动需穿戴小腿假肢或使用轮椅完成；Lawton IADL评定量表得分22/27分，主要在乘坐交通工具、做饭、家务、简单维修等方面存在一定困难。
（3）环境评估：
居家环境方面，住3楼，无电梯，与老伴共同居住两房一厅单元，子女在外地工作，家中养一小宠物狗。①家访所见：家中活动空间可，但物品较多，部分摆放杂乱；通风可，光线偏暗，特别是厕所及厨房光线偏暗（开灯情况下亦不足）；客厅及房间出入口无障碍，厕所门口宽度60cm；通道无障碍物，客厅有一小块地毯易滑动，厨房及厕所地面较湿滑；床、开关、插座高度可；厨房台面下轮椅无法进入，厕所设坐厕，无扶手，沐浴处无扶手；小狗会随主人到处跑动；社区活动公共活动空间小但地面平坦，活动无明显障碍。②SAFER HOME评分58分，无环境方面安全问题35项，轻度问题22项，中度问题15项，重度问题2项（浴室及厕所地湿滑、无扶手）。主要风险为家中跌倒风险。
（4）其他评定：
包括截肢残端、力量、关节活动度、步行、感觉、心理等，本节不进行详细介绍。
2.障碍分析
王阿姨为右小腿截肢，运动功能及ADL能力尚可，主要问题为截肢残端皮肤易破损而不能长时间使用假肢，部分活动需借助轮椅完成。王阿姨所关注而又存在困难或风险的主要活动为做饭、买菜、居家清洁等。环境方面的主要障碍及风险为：
（1）家住三楼，无电梯，虽能上下楼梯但较耗时和费力，且有摔倒风险。
（2）家中光线偏暗，物品较多，部分摆放杂乱，加之视力较差，影响家中活动并有跌倒风险。
（3）厨房、厕所地面湿滑，有活动地毯，跌倒风险较高。
（4）厕所门口宽度不足，轮椅无法进入，未穿戴假肢时会使用腋拐单脚进入，甚至有时会单脚跳着进入厕所，除不方便外跌倒风险非常高。
（5）厨房台面下空间不足，使用轮椅不便，站立做饭及清洁较费体力且穿戴假肢时间长可能影响截肢残端。
（6）进行地面清洁困难。使用轮椅不方便，使用假肢担心滑倒，所以经常坐地上清洁。
（三）康复处方（本节仅从环境方面进行考虑，其他方面略）
1.宣教
进行居家安全、家中活动方法和技巧、环境安全方面教育，特别是预防跌倒方面，包括为小狗加铃铛提醒主人，避免绊倒等。
2.环境调适
（1）建议如有条件更换至有电梯房间或一楼房间。
（2）采光方面进行调整，增加家中灯的亮度甚至加装照明灯，特别是厨房和厕所；家中物品有序摆放且不影响日常活动安全。
（3）厨房、厕所地面进行防滑处理，去除地毯。
（4）增加厕所门口的宽度至80cm以确保轮椅可方便进入及使用拐杖进入时的方便和安全；坐便器旁、淋浴处、洗手盆处加装无障碍扶手；增加淋浴椅，坐位下洗澡以节省体力和安全；强调不可单脚跳着进行任何活动。
（5）厨房改造，台面下留出轮椅或椅子坐位时腿部可进入空间，物品柜、地面、门等均需符合无障碍要求。
（6）建议使用自动化家务工具，如扫地机器人、电动吸尘器等以节省体力、减少劳损和预防跌倒。
（李奎成）
四、案例分析二
李某，男，52岁，在某铁路集团公司从事铁路道口工长工作，每天工作8h，每星期工作5天，节假日需要加班。家住8楼无电梯，骑电动车上下班，单程约0.5h。主要工作任务：①安全巡查：骑电动车前往负责的5个铁路道口巡查，处理突发事件及保修损坏设施，监督安排人员工作，巡查5个铁路道口共需要约2h，每巡查一个点需要签名；②办公室办公：办公室工作，接收火车行车信息，传达车讯至各个铁路道口。相对应身体要求：①坐（C）；②站立（O）；③步行（O）；④平衡（O）；⑤手眼协调（O）；⑥沟通协调（O）；⑦下蹲（O）。由于工作中偶尔需要推动及搬抬12kg重的物料，工作属于中等体力劳动强度。2017年9月1日因交通意外摔倒致左侧胫骨平台及左腓骨头骨折，在综合医院行复位后内固定术。受伤后发现患有2型糖尿病及高血压1级。2017年12月骨折愈合后开始接受职业康复训练，共28天。职业康复介入措施包括功能性能力评估、复工动力性面谈。评估发现个案的移动能力、平衡能力及姿势变化能力部分受限，工作模拟评估发现个案符合约75%的原工作能力要求。就业意愿处于行动阶段，期望回到原公司原工作岗位。在取得个案同意后，复工协调员与个案人力资源的上司电话沟通后取得共识，公司表示如果个案的身体能力符合工作的要求，可以进行复工安排。由于个案工作性质比较特殊，职业康复治疗师也到工作现场进行了人体工效学评估，以准确评估工作的能力要求及工作风险。
职业康复治疗师发现个案重视下肢功能的康复，但是，对于糖尿病及高血压的认知不足。治疗师联合营养师对个案进行糖尿病健康宣教，营养师协助制订糖尿病饮食套餐。经过工作强化训练及疾病认识教育，工作能力配对结果显示个案目前功能情况大部分符合原公司原“道口管理人员”岗位的工作任务要求，因此出院建议个案重返原公司原岗位，但需要调整部分工作任务。重返工作建议如下：给予2～4周工作适应期；道口之间巡查时避免超过40min长距离不平路面行走，降低再次受伤风险；办公室工作期间尽量采用坐站结合的方式，促进下肢血液循环，休息期间按照治疗师建议进行10min左右的牵伸训练；建立良好的饮食习惯，定期复查血糖指标。出院后3个月复工协调员电话跟进个案复工情况，个案表示与上司及同事关系良好，除道口路面行走有不舒服外，其余工作任务都可以完成。饮食规律，血糖控制稳定。
（徐艳文）
参考文献
［1］Woodring J, Foley S, Miller L. Diabetes and Vocational Rehabilitation Employment Services and Outcomes.Research to Practice, 2005, 38：1-3.
［2］张高辉，胡军，陈希，等.2013年山东省成年居民糖尿病患病率、知晓率、治疗和控制状况分析.中国慢性病预防与控制，2017，25（12）：881-884.
［3］曾新颖，周脉耕，李镒冲，等.1990年和2010年中国糖尿病的疾病负担研究.中国慢性病预防与控制，2015，23（12）：904-907.
［4］卢讯文，徐艳文，伍尚锟，等.我国工伤职业康复的发展现况分析.中国康复医学杂志，2014，29（8）：760-762.
［5］徐艳文，罗筱媛，卢讯文，等.林氏就业准备量表在工伤职业康复中信度和效度的研究.中国康复理论与实践，2014，20（6）：592-596.
［6］南登昆.实用康复医学.北京：人民卫生出版社，2009.
［7］Xu YW, Cheng ASK. An onsite ergonomics assessment for risk of work-related musculoskeletal disorders among cooks in a Chinese restaurant. Work, 2014, 48（4）：539-545.
［8］Crepeau EB, Cohn ES, Schell BAB. Willard & Spackman’s Occupational Therapy.11th ed. New York：Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
［9］中华人民共和国住房和城乡建设部.无障碍设计规范（GB50763—2012）.北京：中国建筑工业出版社，2012.
［10］李奎成.作业疗法.广州：广东科技出版社，2009.
［11］窦祖林.作业治疗学.北京：人民卫生出版社，2013.
［12］吴英黛.辅具评估专业技术手册.北京：华夏出版社，2009.
［13］世界卫生组织.国际功能、残疾和健康分类.日内瓦：世界卫生组织，2001：1-283.
［14］王玉龙.康复功能评定学.2版.北京：人民卫生出版社，2013.