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二、传染性非典型肺炎
传染性非典型肺炎，简称“非典”，由冠状病毒引起的以肺炎为主要临床表现的呼吸道传染病。2002年11月在中国广东省部分地区出现，经历两个多月的始发期后，扩散到中国大陆24个省、自治区、直辖市，波及全球32个国家和地区，有超过8 000人染病，近800人死亡，其中中国（包括香港）的感染和死亡人数最多。WHO称之为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS），将其病原体命名为SARS冠状病毒（SARS-CoV）。
（一）病原学特点
SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60～120nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，长约20nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒形态多样，在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。
SARS-CoV基因组为单股正链RNA，由大约3万个核苷酸组成，与经典冠状病毒仅有约60%的同源性，但基因组的组织形式与其他冠状病毒相似。中国SARS分子流行病学协作组结合流行病学与病毒遗传，对2003年流行早、中、晚期分离的63株毒株遗传进化进行分析，其结果支持人SARS-CoV来源于动物的假说。
SARS-CoV在模拟污染的玻璃片、不锈钢片、塑料片上可以存活至少2天，在模拟污染的滤纸片、木片、棉布片、土壤上至少可存活4～6小时，在污染的自来水中2天仍然保持较强的感染性，在有腹泻患者的粪便中至少能够生存4天。SARS-CoV的一个显著特点是怕热不怕冷，0℃和4℃至少生存4天，甚至多达21天，37℃条件下存活不到4天，56℃时病毒的生存时间不超过30分钟。
病毒对紫外线和温度敏感，随温度升高病毒的抵抗力下降。病毒对有机溶剂敏感，乙醚4℃条件下作用24小时可完全灭活病毒，75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。
（二）流行病学特点
1.传染源
SARS患者是最主要的传染源，SARS-CoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型患者，并存在隐性感染者。极少数患者在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传染力。通常认为症状明显的患者传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘迫综合征时传染性较强，退热后传染性迅速下降。尚未发现潜伏期内患者及治愈出院者有传染他人的证据。
2.传播途径
近距离呼吸道飞沫传播，即通过与患者近距离接触，吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS经呼吸道传播的主要方式。气溶胶传播被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一。通过身体接触传播是另一种重要的传播途径，是因易感者的手直接或间接接触了患者的分泌物、排泄物及其他被污染的物品，再经手接触口、鼻、眼黏膜致病毒侵入机体而实现的传播。
目前尚不能排除经肠道传播的可能性，已有从患者泪液、汗液等体液中分离出SARS-CoV的报道，但其流行病学意义尚不确定。
尚无经过血液途径、性途径传播和垂直传播的流行病学证据。尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播。
3.易感人群
一般认为人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。SARS症状期患者的密切接触者是SARS的高危人群之一。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触次数多，接触时间长，如果防护措施不到位，很容易感染SARS。从事SARS-CoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员，在一定条件下，也是可能被感染的高危人群。
（三）临床特点
急性起病，以发热为首发症状，偶有畏寒，同时伴有头痛、关节酸痛和全身酸痛、乏力。有明显的呼吸道症状：干咳、少痰，个别患者偶有血丝痰，部分患者出现呼吸加速、气促等上呼吸道病毒感染症状，多数患者症状较轻。
1.临床表现
潜伏期通常限于2周内，一般为2～10天。
急性起病，自发病之日起2～3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状：
（1）发热及相关症状：
常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、头痛、乏力、肌肉和关节酸痛。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可改变热型。
（2）呼吸系统症状：
咳嗽不多见，表现为干咳，少痰，少数患者出现咽痛。可有胸闷，严重者逐渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天以后。
（3）其他方面症状：
部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
2.体征
SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。
3.实验室检查
（1）外周血象：
多数患者白细胞计数在正常范围内，部分患者白细胞计数减低。大多数SARS患者淋巴细胞计数绝对值减少，随病程进展呈逐步减低趋势，并有细胞形态学变化。发病后期常容易合并细菌感染，白细胞计数明显升高，中性粒细胞百分比升高。
（2）T淋巴细胞亚群：
、 
、 
细胞计数减少，其中 
亚群减少显著。 
正常或降低。
（3）其他：
部分患者伴有肝功能和肾功能异常，乳酸脱氢酶指数（LDH）、谷氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酸激酶（CK）的升高。
4.胸部影像学
SARS患者的胸部Ⅹ线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影和肺实变影。
（四）病例诊断
SARS的诊断需要依据病例的流行病学史、临床表现和实验室检测，综合进行判断，确诊病例需要病原学或血清学检测证据，尤其是血清抗体阳转或急性期与恢复期有4倍以上增长的证据。为早期及时发现疑似SARS病例，医务人员应详细询问患者的流行病学史。
流行病学方面有明确支持证据和从临床或实验室上能够排除其他疾病，是做出临床诊断最重要的支持依据。对于就诊时未能明确流行病学依据者，就诊后应继续进行流行病学追访。
动态观察病情演变（症状、氧合状况、肺部X线影像）、抗菌药物治疗效果和SARS特异性病原学检测结果，对于诊断具有重要意义。
1.SARS疑似病例
符合以下任何一项可诊断为SARS疑似病例：
（1）具任一项流行病学史和（三）SARS的相应临床表现，但尚没有典型肺部X线影像学表现者；其中流行病学史指：
1）发病前14天内曾经接触过疑似或临床诊断或实验室确诊SARS病例，尤其是与其密切接触。
2）病例有明确传染他人，尤其是传染多人发病的证据，他人或多人被诊断为疑似或临床或实验确诊SARS病例。
3）发病前14天内有与果子狸或相关野生动物的接触史，如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工烹饪果子狸或相关野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物等。
4）从事SARS-CoV检测、科研的相关实验室工作人员。
5）发病前2周内居住在或曾到过SARS流行的区域（由原卫生部组织专家评估确定）。
（2）具备（三）SARS的相应临床表现，有或没有肺部Ⅹ线影像学表现者，任何一种标本经任何一间具备RT-PCR检测和生物安全资质的实验室检测阳性。
（3）具备（三）SARS的相应临床表现，有或没有肺部Ⅹ线影像学表现者，病例的任何一份血清抗体检测阳性。
2.SARS临床诊断病例
具任一项流行病学史和（三）SARS的相应临床表现，尤其是肺部X线影像学表现，并能排除其他疾病诊断者。
3.SARS确诊病例
具备（三）SARS相应的临床表现及符合以下任何一项者为SARS确诊病例：
（1）至少需要两种不同部位的临床标本检测阳性（例如血液和鼻咽分泌物或粪便）；
（2）连续收集2天或以上的同一种临床标本送检，检测阳性（例如2份或多份鼻咽分泌物）；
（3）在每一个特定检测中对原始临床标本使用两种不同的方法，或从原始标本重新提取RNA, RT-PCR检测阳性；
（4）SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测阳性（以ELSA检测血清或血浆标本中SARS-CoV核衣壳蛋白抗原阳性，重复一次试验，结果仍为阳性）；
（5）平行检测急性期和恢复期血清，抗体阳转；
（6）平行检测急性期和恢复期血清，抗体滴度升高≥4倍。