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三、人感染高致病性禽流感
禽流感是一种由禽流感病毒引起的动物传染病，主要发生在禽，也可发生在哺乳类动物，人偶有散发病例，称为人禽流感（human-avian influenza）。
人禽流感是一种由禽流感病毒中某些亚型病毒的毒株所引起的人急性呼吸道传染病，其临床表现随所感染病毒亚型不同而有所不同。目前能够感染人的禽流感病毒主要有H5、H7、H9亚型中的一些毒株，H7亚型病毒主要引起结膜炎或上呼吸道症状；H9N2亚型病毒所致临床表现与普通流感类似；H5N1亚型病毒所引起的疾病症状重，病死率高。
1997年8月，香港报告了全球首个感染H5N1禽流感病毒死亡的病例，并且这次禽流感疫情中共有18人受到传染，6人死亡，香港杀鸡150万只；2003年2月，香港再次出现H5N1病毒，2人受到传染，1人死亡。随后的数年中，H5N1禽流感在全球蔓延，不断引起人类发病，并推测这一病毒可能通过基因重组或突变演变，转变为能引起人类流感大流行的病毒，成为全球关注的焦点。WHO认为本病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。
（一）病原学特点
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属，呈多形性，其中球形直径为80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其颗粒表面抗原血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性及其所编码基因特性的不同，目前已发现的H有16个亚型（H1～H16），N有9个亚型（N1～N9）。
禽流感病毒对外界环境抵抗力较强。在低温环境的粪便中，病毒至少能存活3个月。在22℃水中能存活4天，在0℃水中能存活30天以上。65℃加热30分钟或100℃煮沸2分钟可灭活。在pH为4.0的条件下，具有一定的抵抗力。
禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，常用消毒剂如过氧化氢、过氧乙酸、含氯消毒剂、含溴消毒剂、含碘消毒剂、二氧化氯等均可迅速破坏其感染性。对紫外线敏感，病毒在直射阳光下40～48小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其感染性。
（二）流行病学特点
1.传染源
主要为病、死禽和健康携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。虽然目前已有猪、虎、豹、猫、海豹、鲸鱼和马等哺乳动物感染禽流感病毒或发病的报道，但至今尚无证据证实，这些动物能将禽流感病毒在自然条件下直接传给人类。
流行病学调查表明存在人与人之间传播的可能，但这种传播是非常有限的，而且病毒的分子生物学证据及血清流行病学调查结果均表明禽流感病毒尚不具备人传人的能力。因此人禽流感患者或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。
2.传播途径
一般认为本病可以通过多种途径传播，如经消化道、呼吸道、皮肤损伤和眼结膜等途径传播。至今成功的人工感染途径有：气溶胶、鼻内、窦内、气管内、口、眼结膜、肌肉内、腹腔内、静脉内、泄殖腔和脑内接种各种不同的流感病毒使易感禽感染。自然条件下传播途径尚未完全弄清，比较倾向于多途径传播，人感染禽流感的主要途径仍为呼吸道传播。
（1）空气飞沫：
病禽或携带流感病毒禽的分泌物或排泄物通过空气飞沫播散。禽类呼吸道分泌物中的禽流感病毒可随飞沫散布在空气中、粪便中的禽流感病毒可随灰尘飞扬被吸入易感者的呼吸道而引起人的感染。
（2）水源：
从飞翔鸭的泄殖腔、水禽的粪便和湖水中分离出禽流感病毒，表明禽流感病毒在水禽中传播，可通过粪便→水→口或口→水→口途径传播。野鸟特别是迁徙的水鸟，在本病的传播上有重要意义。
（3）密切接触：
尚未证实。
（4）垂直传播：
禽流感在禽类传播中的一种方式。
3.易感人群
由于禽流感病毒具有较严格的宿主特异性，因此一般认为人对禽流感病毒不易感。目前感染禽流感H5N1而发病的年龄范围为1岁以下到80岁以上。一般认为12岁以下儿童、老年人、与家禽尤其是病死禽密切接触人群以及与患者密切接触者（包括医务人员）为感染禽流感病毒的高危人群。
（三）临床特点
1.临床表现
临床表现随所感染病毒亚型不同而有所不同。
（1）H7亚型病毒的患者：
主要表现为结膜炎或上呼吸道卡他症状。
（2）H9N2亚型病毒的患者：
类似人普通流感，通常仅有轻微的上呼吸道感染症状。
（3）H5N1亚型病毒的患者
1）潜伏期1～7天，多为2～4天。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。
2）重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染，可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺岀血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。
3）外周血象检查可见白细胞总数一般正常或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
4）体征 重症患者可有肺部实变体征。
5）胸部影像学 病初病变形态可为斑片状、大片状、多片的、融合的单侧或双侧肺实变，肺实质渗出阴影浅淡，呈絮状、磨玻璃样密度，重症患者病变进展迅速，1～2天内范围扩大，密度加深呈肺实变密度，边缘模糊，病变内可见“空气支气管征”，病变多表现为两肺弥漫性分布，没有明显的以段或叶划分的特征，相当部分病例演变为“白肺”样改变，可合并胸腔积液。
2.实验室检测
（1）病毒分离：
病毒分离阳性并经亚型鉴定确认。
（2）血清学检查：
患者恢复期血清进行红细胞凝集抑制试验；微量中和试验，禽流感病毒（HA）（H5或H7或H9等亚型）抗体阳性（HI抗体或中和抗体效价≥80）（不含≥55岁者）；恢复期血清抗体滴度比急性期血清高4倍或以上。
（3）病毒抗原及核酸检测：
患者的临床标本检查到人禽流感病毒特异性的核酸或特异的H型抗原。
（四）病例诊断
人禽流感病例的诊断需要结合病例的流行病学史、临床表现和实验室检测，综合进行判断。流行病学史是诊断的重要条件，但不是必要条件。确诊病例需要严格的病毒学或血清学检测证据，尤其是恢复期血清抗体滴度比急性期血清高4倍或以上的证据。
1.人禽流感疑似病例
具备以下流行病学史中任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例。
（1）发病前7天内，接触过禽，尤其是病禽、死禽（包括野生禽、家禽），或其排泄物、分泌物及7天内下的蛋，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境。
（2）发病前14天内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场。
（3）发病前14天内，与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住，或护理过病例等。
（4）发病前14天内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过。
（5）高危职业史：从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽工作的职业人员；可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员。
2.人禽流感临床诊断病例
具备以下任何一项者：
（1）具备流行病学史中任何一项加（三）临床表现中任何一项，且符合血清学检查：①患者恢复期血清进行红细胞凝集抑制试验；或②微量中和试验，禽流感病毒（HA）（H5或H7或H等亚型）抗体阳性（HI抗体或中和抗体效价≥80）；或③恢复期血清抗体滴度比急性期血清高4倍或以上。
（2）诊断为人禽流感疑似病例，无法进一步获得其临床标本进行实验室确诊，而与其有共同暴露史的其他人已被诊断为人禽流感确诊病例，并且没有其他疾病确定诊断依据者。
3.人禽流感确诊病例
具备以下任何一项者：
（1）具备（三）临床表现中任一项加病毒分离阳性并经亚型鉴定确认。
（2）具备（三）临床表现中任一项加患者恢复期血清进行红细胞凝集抑制试验；和微量中和试验禽流感病毒（HA）（H5或H7或H等亚型）抗体阳性（HI抗体或中和抗体效价≥80）（不含≥55岁者）；和恢复期血清抗体滴度比急性期血清高4倍或以上。
（3）具备（三）临床表现中任一项加在患者的临床标本检査到人禽流感病毒特异性的核酸或特异的H亚型抗原，并经两个不同实验室所证实。
4.人禽流感排除病例
具备以下任何一项的人禽流感疑似或临床诊断病例：
（1）患者禽流感病毒分离阴性或病毒抗原及核酸检测阴性、且恢复期血清比急性期血清的抗体滴度没有4倍或以上增高；
（2）死亡患者未采集到急性期和恢复期双份血清，尸检肺组织病毒分离阴性或病毒抗原及核酸检测阴性，并经两个不同实验室所证实；
（3）有明确的其他疾病确诊依据。