小溪水问题的启示

还是前面那个小溪大河假说，如果说温胆汤类方是“走泄”痰湿浊邪，帮助气血运行，来治疗那条迟缓的小溪。那么对于水特别少的小溪，虽然气血周流速度并不迟滞，一个外在的大石头来袭，自然是动静不小，这些病人又需哪类方剂治疗呢。

先看叶天士那段条文，他把邪留三焦，比作伤寒中少阳病，用温胆汤之走泄祛除三焦之邪的方法，比作小柴胡汤和解表里之半的方法。那么小柴胡汤也是解决小溪的问题吗？

《伤寒论》张仲景解释小柴胡汤证的条文是“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”

很显然开头那句“血弱气尽”不正是在描绘那条小溪嘛！

那么小柴胡汤证的症状多不多呢，我们知道光主症就有四条，还有诸多或然症，这不是印证了小溪水少而迟滞易出现大而多的动静嘛！但这些症状，多半是胃肠神经症状。对于这条血弱气尽的小溪出现的神经症状，张仲景选择的是小柴胡剂，边补边清的方法，当然半夏是不是在走泄呢，我想应该是吧。所以在使用小柴胡汤时，多半是先想着有那么一条小溪在眼前，然后随症加减治疗。

这是一个瘦小的老太太，七十多岁，面色暗黄，说话声音少了一些底气，一看就属于虚的那种。主要的症状是舌尖发麻，口腔发涩发干感。还有咽部不适，晨起有黏痰不易咳出，偶有心慌不适，饮食无味，食欲缺乏，剑突下饱满感，时有呃逆，无明显恶寒感，全身不适感，大便干燥，数日一行，小便尚可，睡眠尚可。舌黯红，少苔，色白，脉弦软。胃脘部有轻压痛，局部肌肉发紧感，无明显胸胁苦满，可触及腹主动脉搏动，下腹部无明显压痛。

我认为临床上辨证首先需要辨虚与实，虚实如果弄错，方剂和药物就无需多说了，无效还在其次，恐怕或多或少会带来一些负面反应。这个病人从整体来看，很容易辨证为虚证。若就部位来看，脾胃肯定是难辞其咎，但是舌尖发麻怎么看都跟心有点关系，舌为心之苗嘛！何况主要是舌尖发麻。还有就是除了脾胃症状外，大多是些精神方面的症状，舌尖发麻，口腔发涩发干感，咽部不适，全身不适，这些精神症状，感觉的异常，应该跟中医的肝有些关系。

于是开了三剂旋覆代赭石汤，首先考虑了脾胃亏虚，还有痰浊痞结，因此会出现剑突下饱满感，腹诊也符合痞气的表现；其二考虑到旋覆花味苦、辛、咸，不但有降气消痞之功，尚有疏肝的作用，这些精神症状不就迎刃而解了吗？另外患者脾胃亏虚，虚火不降，出现舌尖发麻，口腔发涩发干等感觉。所以一方面需要健脾胃，一方面降痰浊，扫清虚火下归的障碍。

三剂药后，患者舌尖发麻迎刃而解，痞满感明显好转，大便也不那么费劲了，我心中顿时了了，无非是脾胃健运，胃气下行，虚火逐渐归元的势头。续进前方。

旋覆代赭石汤原文是，“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之”，本来是治疗胃虚痰气痞证。痞证的特点是指心下堵闷不舒，手按之却柔软无物。旋覆代赭石汤是从小柴胡汤变化而来，去掉柴胡、黄芩，同时减少人参用量，增加生姜用量，加上旋覆花、代赭石。以方测病机，当然比小柴胡汤更得血弱气尽了。

那么同样是疏肝，小柴胡汤使用柴胡升发宣透，黄芩散其郁热，而旋覆代赭石汤使用旋覆花降气轻散，代赭石重镇抑肝。可以说小柴胡汤属于小溪虽然水少，但气血运行并不迟滞，甚至内部运行还很快，所以用黄芩苦寒一类药物延缓气血运行，柴胡从内向外推挡那股邪气。旋覆代赭石汤属于小溪不但水少，而且运行缓慢，所以特意增加了生姜的用量来推动气血的运行，旋覆花从上化解那股邪气。也就是说当脾胃亏虚到一定的程度，疏肝药已经不能使用，需要升级到镇肝药了。