阳明不降还是太阴不升

一个三十多岁的小伙子，就诊是因为近期血压偏高。小伙子一看就是那种富家子弟，虽然看上去不是特胖，但感觉还是浑身肥油油的，脖子上带一根大金链子，头发稀疏，面色潮红，就是那种红光满面的样子。想是终日肥甘厚味，体育锻炼少得可怜。

病人还没开口，我便问是不是颈项不适，患者说没错，总感觉后背及后脖颈子发僵，早上起来更明显，活动开了会好一些，总感觉头蒙蒙的。再问是不是经常拉肚子，病人予以否认细问一下，。大便一天三四次，比较急，不成形。这类人不用问总觉得自己吃饭睡觉好着呢，我问的结果果不其然。再细问一下，是不是吃多点觉得胃部不舒服，人家倒说那可不嘛，谁都不是这样的嘛！其实这类人不容易控制自己的食欲，吃多了肚子胀点那是常事。舌红，苔不多，湿湿的，有点薄黄苔，脉弦滑，左尺有点涩，总之是上盛下虚的脉。平日里测血压150/110mmHg，门诊测血压150/105mmHg，患者还不想吃药，一旁的家属急了，我说要不先试试中药吧，同时控制饮食，少盐低脂饮食。于是开了两周的葛根芩连汤，葛根60g，黄芩、黄连各12g，甘草9g，当然还是备用了一盒卡托普利紧急降压用的。

二诊，血压降到130/90mmHg了，自己也感觉舒服了很多，颈项不适感明显减轻。再问有没有服用卡托普利，结果是患者压根就没取那药，理由是感觉自己这么年轻，现在就服降压药，以后就没有药可吃了。

我也是服了，还好有中医啊！

患者服药后大便基本上一天一次，偶尔的时候两次，以前那种三四次甚至更多的时候已经没有了。于是我又给开了两周的药，再次嘱咐低盐低脂饮食，加强锻炼。再后来病人又来复诊了一次，血压已经基本正常了，多数时间在130/80mmHg左右，偶尔有140/90mmHg，但是患者那种吃喝享乐的思想一直没有转变过来，我想他迟早还得用西药降压的。

但从这个小伙子来看，无论是血压高，颈项不适，还是头蒙蒙的，脉上盛下虚，都提示降得不及，升得太过。怎么会选用葛根芩连汤呢。葛根芩连汤原文是“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”现代多认为葛根芩连汤治疗的病机是太阳表邪未解，邪陷阳明，大肠湿热壅滞，里热蒸肺迫肠，升降失调，津液外泄。所以出现了协热下利，喘而汗出的表现。因为明显有阳明病的存在，所以多数医家认为葛根是归阳明经的，具有清解阳明经热的作用。《神农本草经》言：“葛根，味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，葛谷，主下利，十岁已上。一名鸡齐根。生川谷。”后世医家中如《本草正义》云：“葛根，气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气，《伤寒论》以为阳明主药，正惟表寒过郁于外，胃家阳气不能散布，故以此轻扬升举之药，捷动清阳，捍御外寒，斯表邪解而胃阳舒展，所以葛根汤中仍有麻黄，明为阳明表寒之主药，非阳明里热之专司，若已内传而为阳明热症，则仲景自有白虎诸法，非葛根汤之所宜用。其葛根黄芩黄连汤方，则主阳明协热下利，貌视之颇似专为里有实热而设，故任用芩、连之苦寒，则葛根似亦为清里之品；抑知本条为太阳病桂枝证医反下之之变，邪热因误下而入里，里虽宜清，而利遂不止。即以脾胃清阳下陷之侯，葛根只以升奉陷下之气，并非为清里而设，此皆仲师选用葛根之真旨。由此推之，而知《本经》之主消渴者，亦以燥令太过，降气迅速，故虽饮多而渴不解，此药治之，非特润燥，亦以升清。又主呕吐者，亦以胃气不能敷布，致令食不得入，非可概治胃火上逆之呕吐。而仅知为清胃生津、甘润退热之普通药剂，则似是实非，宁独毫厘之差，真是千里之谬矣。”

葛根的升提作用历代医家都认同这一点，但归经，多数认为归足阳明胃经，而李东垣只是模糊地归于脾胃两经，说：“干葛，其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液，又解肌热，治脾胃虚弱泄泻圣药也。”这其中主要的原因，我想还是因为张仲景的葛根汤和葛根芩连汤，因为它们明显是合并阳明病的。所以历代医家大多数认为葛根归胃经。其实我认为，葛根汤也好，葛根芩连汤也好，葛根的作用主要是足太阴，葛根的作用是通过升提足太阴津液，也就是《神农本草经》“起阴气”的作用，来解决足阳明经不降的问题。

《四圣悬枢》云：“伤寒一日，太阳受之，太阳者，诸阳之所属也，故为诸阳主气也。太阳行身之后，其脉自头下项，挟脊抵腰，连于督脉之风府。邪自风府而入，客于太阳之经，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之，阳明行身之前，其脉挟鼻络于目，故目痛鼻干。三阳之气，皆随阳明下行，阳气蛰藏则善寐，阳明上逆，阳升而火泄，故身热而不卧。三日少阳受之，少阳行身之侧，其脉从耳下颈，自胸贯膈，而循胁里，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于三阴之脏者，经郁热发，汗之开其皮毛，经热外泻，则病愈矣。”如黄元御所说“三阳之气，皆随阳明下行，阳气蛰藏则善寐，阳明上逆，阳升而火泄”，因为阳明行身之前，面属于前，归阳明所主，另外《黄帝内经》曰“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”可见阳明与面色的关系不浅。阳明不降，三阳之气聚集于面，面色自然会潮红，另外阳明病日晡潮热，脸色自然也会潮红的。所以本案患者，是一个典型的阳明不降。

但是阳明不降，有虚有实，不都是阳明本身的问题，葛根芩连汤就是很好的例子。葛根芩连汤主治协热下利，下利是其主症，下利不是阳明不降，是足太阴不升所致。足太阴不升是原本“太阳病，桂枝证，医反下之”，导致邪热入，进而足太阴受累而不升，所以“利遂不止”，“喘而汗出”是因为足太阴当升反降，手太阴应降反替足太阴升。治疗予以升足太阴，同时清解里热，足阳明自然也就降了。

所以像本案患者虽阳明不降，但能吃，能睡，大便还不实，显然不是阳明本身的问题导致阳明不降。再进一步分析就落实到太阴不升的问题上来了，进一步分析太阴是因为热而不升的，所以芩连汤自然就见效了。由此可见临床上我们用升降出入辨证，需要更为细致一些，有时候需要往反方面考虑考虑，没准“柳暗花明又一村”了，自然也不会陷入升降出入而不能自拔。