高处坠落伤为高能量损伤，因重要脏器严重损伤及大出血等损害，迅速危及生命，救治常需在严密组织下争分夺秒进行，且需要急诊创伤外科团队和专科医师密切合作，按最优方案实施。血流动力学不稳定患者，应快速评估，需要紧急手术的患者，立即送手术室。本例患者因高处坠落致胸腔出血，处于失血性休克状态，在创伤一体化联合（整体）救治模式下，实施规范化救治流程成功救治该患者。

患者男性，68岁。

因“高处坠落致胸部疼痛出血18小时”于6月2日11：20入院。

患者18小时前由自家房顶不慎跌落至水泥地面（家属述高约6m），伤后无昏迷，随即出现胸闷，活动、咳嗽时加重，平静时减轻，活动时稍感气急，家人拨打120，送至当地医院急诊外科。行胸部CT提示：“右侧液气胸，右肺上叶钙化灶，右侧第3～12肋骨骨折”，急诊行右胸腔闭式引流术，未见血性液体引出，收住胸外科住院对症治疗。入院12小时后患者胸管突然出现大量血性液体引出，约800ml，予对症治疗后胸腔止血效果不佳，于11：20由120救护车送入上级医院急诊创伤外科（图17-1、图17-2）。

入院查体：T 36.8℃，P 115次/min，R 30次/min，BP 79/48mmHg，SpO ₂90%，神志清，精神差，面色及口唇发绀，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，右侧腋前线第3～12肋压痛，右侧腋中线第4肋间胸腔闭式引流管通畅，可见血性液体引出，未触及皮下气肿及捻发感，无反常呼吸，叩诊右胸部为浊音，听诊心率70次/min，律齐，右肺可闻及湿啰音，腹部平坦，腹肌软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，叩诊无移动性浊音，肠鸣音5次/min，骨盆挤压试验（-），四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

患者入院后，积极与患者及家属沟通，签署知情同意书，告病重，床旁FAST评估提示：胸腔积液。并完善相关手术前检查，于11：39入手术室（图17-3）。

12：00急诊在全麻下行右侧剖胸探查止血+血胸清除+右侧肋骨骨折内固定术。术中探查可见右侧胸腔约1 500ml血性积液，凝血块约450g，右侧全肺不张，探查右侧肺脏，未见明显肺裂伤，右侧第4肋间动脉活动性出血，予结扎及电凝止血，经腋中线、腋后线第4肋间分别留置胸腔引流管一根，肺复张良好，术中总计出血约4 000ml（图17-4）。

14：00患者出手术室送入ICU，术后生命体征欠平稳，SpO ₂90%，HR 105次/min，BP 79/48mmHg（去甲肾上腺素泵持续泵入维持）。术后给予间断吸痰、预防感染、化痰、止血、纠正酸碱平衡、镇痛镇静等治疗，并密切观察胸腔引流管情况。

6月3日08：00患者气管插管辅助通气，呼吸机参数：PSV模式，Rate 22～26bpm，FiO ₂ 40%，PEEP 5cmH ₂O，SpO ₂100%。 血气分析提示 PO ₂129mmHg，PCO ₂34.2mmHg，H ₂CO ₃ 21.6mmol/L，Lac 1.4mmol/L，胸腔引流管引出200ml血性液体。

6月11日08：30患者停用镇静剂，精神好转，PSV模式下机械通气，PS 8cmH ₂O，呼吸平稳，SpO ₂99%～100%。9：00开始予以脱机锻炼，患者呼吸平稳，能自行咳嗽、咳痰，心电监护示循环无明显波动。12：00予以拔除气管插管，改面罩吸氧。

6月11日13：55患者胸腔引流管未见明显液体引出，给予拔除胸腔引流管，患者无胸闷、气急等不适。

6月12日08：30术后第1天，患者病情恢复良好，转心胸外科普通病房继续治疗。

6月20日术后18天出院，定期门诊复查。出院前复查CT（图17-5）。

1.多发伤（ISS 20）

1.1　钝性胸部损伤

1.1.1　创伤性血气胸（AIS 3）

1.1.2　肺挫伤（AIS 1）

1.1.3　右侧第3～12肋骨骨折（AIS 3）

1.2　钝性腹部损伤

1.2.1　右侧第1～2腰椎横突骨折（AIS 2）

2.损伤并发症

2.1　失血性休克

ISS＝（3+1） ²+2 ²＝20

患者住院时间18天，治疗效果满意，无并发症发生。

严重创伤失血患者常合并大量失血，引起低血容量性休克，出现急性血容量减少、组织低灌注、全身应激反应、全身炎症反应综合征（SIRS），常导致一系列严重并发症而危及生命，失血性休克可导致多器官低灌注损伤，因此，“黄金1小时”成为创伤救治的关键点，实施创伤一体化联合（整体）救治模式，规范救治流程，可降低严重创伤/多发伤患者的死亡率。

本例为严重胸部创伤伴血胸，失血性休克患者，处理要点为快速诊断，高效高质量救治，患者所在单位在入院20分钟之内即完成诊断及术前评估，进入手术室，1小时之内即实施手术，有效止血并成功抗休克救治，避免了低灌注对多器官功能的不良影响，后期重症监护支持与康复锻炼，预后良好。

正确认识严重胸部创伤，规范严重胸部创伤临床救治流程和路径，提高对严重胸部创伤的快速诊断治疗效率和质量，降低危重胸部创伤患者的死亡率是胸部创伤急救核心原则 ^[1]，该中心充分认识到快速诊断“黄金1小时”的重要性，并积极施予高效流程及路径，使得重症胸部创伤失血性休克患者得以及时救治，体现了较高的临床水平。

[1]中华医学会创伤学分会交通伤与创伤数据库学组、创伤急救与多发伤学组.严重胸部创伤救治规范[J].中华创伤杂志，2013，29（5）:385-390.