创伤性连枷胸伴肺挫伤（flail chest and pulmonary contusion，FC-PC）是胸部急诊创伤中最常见的疾病，病情严重，早期容易出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性呼吸衰竭等症状，若不能及时诊断及有效治疗，预后差。本病例入急诊抢救室后，通过早期气管插管、呼吸机支持以及双侧胸腔闭式引流术，达到稳定呼吸和循环（ABC），后期行胸廓成形术，最终康复出院。

患者男性，44岁，已婚。

因“机器挤压胸部后疼痛伴呼吸困难2小时”于11月21日11：10入院。

患者2小时前工作中被机器挤压胸部，当时无昏迷史，即感胸部疼痛明显，为持续性压榨性疼痛，伴呼吸困难，急送当地医院就诊，X线片提示多肋骨折、肺挫伤，予肋骨固定带包扎后转入上级医院。

入院查体：T 36.8℃，P 104 次/min，R 47 次/min，BP 112/62mmHg，SpO ₂90%，神志清，急性面容，言语困难，面部、颈部及上胸部可见广泛皮下出血点，两瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。胸廓双侧塌陷，见反常呼吸，胸腹部广泛触及皮下捻发感，左肩部肿胀，两肺呼吸音粗，呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左上肢抬举活动受限，余肢体活动感觉正常。

11：10入抢救室，予面罩吸氧、心电监护，开通静脉通路，完善实验室检查，滴注38℃林格液500ml，患者烦躁不安，呼吸急促。

11：20 查血气分析：pH 7.25，PO ₂59mmHg，PCO ₂51mmHg，SaO ₂84%；心肌损伤标志物：肌红蛋白 1 225μg/L，肌钙蛋白 0.78μg/L，肌酸激酶 1 181U/L，CK-MB 61U/L；心电图：窦性心律。FAST：少量胸腔积液。予丙泊酚微泵静脉注射镇静，气管插管呼吸机辅助呼吸，生命体征：P 107 次/min，R 20 次/min，BP 130/84mmHg，SpO ₂95%。

11：45影像学检查后返回抢救室，头部、颈部、腹部CT未见明显异常，胸部CT（图18-1～图18-4）示两侧血气胸，两肺挫伤，双侧多肋骨折，双侧胸壁皮下软组织挫伤，左侧锁骨骨折。

12时10分在局麻下同时于两侧腋中线第5～6肋间行左、右胸腔闭式引流术，操作顺利，水柱波动明显，可见气泡，少量血性液体引出。术后：P 106次/min，R 24次/min，BP 121/88mmHg，SpO ₂100%。予哌拉西林钠他唑巴坦4.5g静滴预防感染，止血，补液对症治疗，限制晶体液摄入（林格液共1 000ml）。

15：30收住EICU，呼吸机支持，镇静镇痛，予哌拉西林钠他唑巴坦4.5g静脉滴注q8h预防感染，磷酸肌酸4.0g静滴qd保护心肌，氨溴索30mg静滴bid祛痰及补液对症治疗。

16：50复查肌钙蛋白：2.02μg/L，符合心肌损伤，继续予对症支持治疗。

11月26日在全麻下行胸腔镜辅助下胸廓成形术+左侧锁骨切开复位内固定术，术中（图18-5）见左侧1～7肋骨骨折，其中4～7断端错位明显，戳破胸膜进入胸腔，右侧1～7肋骨骨折，其中3、5、6，、7断端错位明显，戳破胸膜进入胸腔，分别复位后予以爪形钛板固定，术后继续予预防感染、镇痛镇静、祛痰及补液对症治疗。

11月27日生化提示白蛋白29.6g/L，予人血白蛋白20g静脉滴注。

11月28日脱机拔管。

11月30日转创伤外科进一步治疗，继续预防感染，联合用药镇痛，鼓励下床活动，预防肺不张。

12月3日拔除双侧胸腔闭式引流管，停用抗生素。

12月6日胸部切口拆线，甲级愈合。

12月9日复查胸部CT肺复张良好（图18-6、图18-7）。

12月10日康复出院。

1.多发伤（ISS 29）

1.1　钝性胸部伤

1.1.1　双侧多肋骨折，连枷胸（左1～7，右1～7）（AIS 4）

1.1.2　双侧创伤性血气胸（AIS 4）

1.1.3　双侧肺挫裂伤（AIS 5）

1.1.4　心肌挫伤（AIS 3）

1.1.5　双侧胸部软组织挫伤（AIS 3）

1.2　闭合性四肢伤

1.2.1　左侧锁骨骨折（AIS 2）

2.损伤并发症

2.1　创伤性窒息

2.2　急性呼吸窘迫综合征

ISS＝5 ⁵+2 ²＝29

总住院日19天，其中EICU住院治疗9天，全程未输红细胞及血浆。

出院当日步行出院，恢复良好，无并发症发生，出院2周随访，日常生活无任何影响。

双侧多根多处肋骨骨折是创伤早期引起死亡的主要原因，许多患者可能因此无法转到医疗机构就因为血气胸、呼吸衰竭死亡。该患者在其他医疗机构进行检查，胸部拍片提示双侧多根多处肋骨骨折、肺挫伤、连枷胸、呼吸衰竭，在初次评估后没有进行及时的处理，又经过近1小时的转运后送到上级医院，经过及时评估和处置后，有机会进行肋骨骨折手术和锁骨手术，患者最后完全康复。

此类患者在初次评估过程中需要注意以下问题：①在气道没有问题的情况下，转运前一定需要纠正呼吸和氧合的问题：该患者已经在转运前进行胸部平片检查，提示多根多处肋骨骨折，同时伴有肺挫伤和连枷胸，此类患者此时最重要的问题是呼吸和氧合问题，基层医院可以根据患者的情况，立即进行胸腔闭式引流术，胸部加压固定（肋骨固定带）纠正反常呼吸，高流量给氧或者气管插管前提下转院治疗。如果未经规范处理，患者转院途中容易引起死亡。②应该把危重创伤患者转运到有治疗能力的医院：多发伤的评估和处置过程中，非常重要的一点就是时效性，如何在黄金1小时内给予患者恰当的治疗非常重要。2018年ATLS第10版中强调对于严重多发伤患者需要转移到有治疗条件的医院，就近治疗的原则放在后面，即使就近治疗，如果没有治疗条件不建议行进一步检查，保证生命体征的前提下转运到具有治疗条件的创伤中心治疗。③严重胸部损伤的患者需要重视患者的急诊手术指征：对于以下情况可能需要急诊手术：a.大量血胸（胸腔引流管置入后引流血量>1 500ml）；b.胸腔内进行性出血（>200ml/h，连续≥4小时）；c.心脏压塞；d.胸廓出口处血管损伤伴血流动力学不稳定；e.胸壁破裂伴胸壁组织缺损；f.胸腔引流持续重度漏气；g.伤后大咯血；h.膈肌破裂；i.内镜或影像学证实的气管、支气管损伤；j.内镜或影像学证实的食管损伤；k.胸部大血管损伤的影像学证据；l.可疑空气栓塞；m.纵隔穿透伤，病情迅速恶化；n.明显的弹片栓塞心脏或肺动脉；o.近肝静脉损伤经心脏放置下腔静脉分流管；p.急性血流动力学紊乱和院内心搏骤停；q.穿透性躯干创伤患者复苏性剖胸探查术。④严重胸部损伤的并发症：胸部创伤术后容易出现肺不张、胸腔积液，甚至胸腔感染。

术后短期呼吸机支持是有必要的。强调镇痛的重要性，能够早期恢复患者的自主咳嗽，缩短气管插管呼吸机治疗时间。脱机拔管后，可参照疼痛降阶梯治疗方案，继续予以镇痛治疗，对预防术后肺不张，改善生活质量有重要意义。该患者术后恢复良好，无明显并发症发生，顺利康复出院。

连枷胸是高能量创伤导致严重损伤的标志，成人连枷胸约50%伴肺挫伤，70%以上有气胸和/或血胸，而且常伴头部、四肢、腹部及骨盆损伤。广泛胸壁软化导致呼吸力学机制受损，纵隔左右摆动，可引起严重的呼吸、循环功能障碍，其病死率可高达20%～50% ^[1，2]。

连枷胸的现代治疗重在肺挫伤、胸廓稳定、处理合并伤及有关并发症等方面。

首要目的是保证重要器官的供氧，因此保证气道通畅，维持通气给氧是第一位。

保证呼吸道通畅：①现场应迅速清除口腔、上呼吸道内异物、血液及分泌物。②对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，迅速作气管插管或气管切开，以利给氧、吸痰和必要时机械辅助通气治疗。③吸痰、给氧。

针对休克发生原因处理：①纠正呼吸循环功能紊乱。②尽快判明是否合并气胸或血胸，若有应尽早胸腔闭式引流，解除对肺的压迫使肺膨胀，并通过胸腔引流管监测胸腔出血和漏气的情况。③若有张力性气胸，可先用一个粗针头经锁骨中线第2肋间插入胸腔排气，随后再建立胸腔闭式引流。④输液、输血。⑤迅速控制和治疗创伤性出血，补充血容量。

维持正常的胸廓活动：①若胸壁软化范围小，除止痛外，仅需连枷胸的基础治疗。②开放性气胸应及时封闭伤口，胸腔闭式引流。③因胸痛使胸廓活动受限者，采用止痛措施。④胸壁反常呼吸运动的局部处理：既往使用的沙袋或重物压迫、棉垫加压包扎、巾钳悬吊牵引法、呼吸机气体内固定法等胸壁固定的观念已过时，不再使用。现场急救时，对连枷胸胸壁软化明显者可用气囊导尿管牵引法（既作牵引又作胸腔闭式引流用） ^[1，3]，经胸壁软化区中心肋间切口置入24 ^＃气囊尿管至胸膜腔内，将气囊充气或生理盐水，尿管远端连接牵引绳以软袋生理盐水作为牵引重物（根据牵引后胸壁软化纠正情况调节袋内生理盐水量），尿管远端内腔可连接胸腔闭式引流瓶作胸腔闭式引流用。很明显该例胸部加压固定（肋骨固定带）纠正反常呼吸的方法是错误的。

呼吸衰竭是连枷胸患者需要气管内插管机械通气的首要指征。在导致呼吸衰竭的发生过程中，连枷胸伴有的胸腔内器官损伤严重度比胸廓反常呼吸运动更重要，因此，对于连枷胸患者机械通气治疗重在纠正肺气体交换异常，而非纠正胸壁的不稳定。对于严重影响呼吸力学机制的前壁型、侧壁型连枷胸（浮动胸）需要积极的行胸壁手术内固定术 ^[1，3]。

连枷胸骨折复位内固定术（open reduction internal fixation，ORIF）仍不是常规推荐的治疗方法。因为，许多连枷胸患者本来情况较好而不需气管插管、机械通气及手术；而另有许多患者是因为骨折或其他损伤手术才需要简短的机械通气治疗。手术切开复位内固定的目的是恢复正常的呼吸力学机制、减轻疼痛、防止胸壁畸形、完全不用或减少呼吸机使用时间。因此，对于连枷胸肋骨骨折切开复位内固定术的指征要严格掌握，包括：①有严重胸部创伤需要剖胸探查者；②连枷胸有明显的大面积胸壁软化者；③粉碎性骨折，保守治疗后畸形将严重影响呼吸功能者；④肋骨骨折断端移位明显可能损伤神经、血管者；⑤胸骨骨折明显移位疼痛难以控制者；⑥长时间明显的胸壁不稳定造成脱机困难者；⑦连枷胸手术固定的相对指征：胸痛剧烈难以忍受者。

从该例患者伤情来看，导致呼吸衰竭的主要矛盾不在于双侧肺挫伤，而在于胸廓的不稳定。EICU长时间气管插管机械通气容易导致呼吸机相关性肺炎等严重并发症而失去胸廓成形术的最佳手术时机。因此认为，该例患者伤情相对稳定后早期行胸廓成形术更加符合损害控制外科的策略 ^[4]。

[1]都定元.胸部创伤为主的多发伤.//付小兵.中华战创伤学（第六卷）:胸腹部战创伤[M].郑州:郑州大学出版社，2016:211-238.

[2]杨建，石应康.胸壁创伤.//Spencer S，石应康.胸心外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2000:295-299.

[3]都定元.连枷胸的早期控制.//姜保国.严重创伤救治规范[M].北京:北京大学医学出版社，2015:325-329.

[4]孔令文，都定元，谭远康，等.损害控制在严重胸部创伤救治中的应用[J].创伤外科杂志，2009，11（1）:8-11.