严重创伤、多发伤转入急诊抢救后，及时采取针对性的措施，才能提高救治效率。这对急诊医生的业务能力、心理素质等，均有着较高的要求。本例多发伤合并血气胸患者，值班急诊医生及时给予胸腔闭式引流等对症处理。但由于业务不熟练，将胸腔闭式引流瓶引流管反接，导致患者闭合性气胸转变为“开放性气胸”，加重了患者的呼吸困难。后经上级医师及时发现并纠正，避免了严重后果的发生。

患者男性，51岁，已婚。

因“车祸致全身多处外伤出血、昏迷半小时”，于8月9日21：20入院。

患者半小时前因被机动车撞伤，伤及头部、胸部、腹部、右手臂、右足踝等身体部位，伴多处皮损出血，伤后当即出现昏迷，未见恶心呕吐，无肢体抽搐及二便失禁，由120送入院。

入院查体：T 37.1℃，P 144次/min，R 25次/min，BP 129/101mmHg，意识模糊，烦躁不安，不能应答，GCS评分8分，皮肤无苍白、发绀，右面部眼眶青紫、肿胀，可见长约3cm伤口，较深，边缘不整齐。下颌部见不规则伤口，较深，长约6cm。伤口均有活动性出血。左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，结膜无苍白、水肿，右侧瞳孔及结膜无法观察，颈软，气管居中，右侧胸壁畸形，可触及皮下气肿，可见反常呼吸，叩诊左肺呈清音。听诊心率：144次/min，律齐，右肺呼吸音低，腹平坦，软，无肌紧张，未触及包块，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。右髂部青紫，骨盆挤压分离试验阳性。右手臂、右腕部、右足踝畸形、肿胀，余肢体及脊柱未见明显畸形。生理反射存在，病理反射未引出。

患者由救护车直接转运至抢救室，快速评估，GCS评分8分。积极与患者家属沟通，签署知情同意书，告病危、心电监护、血氧饱和度监测、气管插管、机械通气、颈托外固定、骨盆外固定、留置导尿、开通静脉通路、补液、预防感染、止血治疗；密切观察患者意识、瞳孔等变化。

21：40，T 37.1℃，P 150 次/min，R 27 次/min，BP 120/96mmHg。 行 CT（头、颈、胸、腹部）检查提示：①颅脑CT平扫未见明显损伤性异常，右侧眼眶内侧壁骨折（图16-1），内直肌肿胀，双侧鼻窦炎症，右侧额部头皮软组织肿胀、血肿；②颈椎未见明显骨折；③右侧肱骨、肩胛骨骨折（图16-2），右侧第1～10肋骨骨折（图16-3），右侧血气胸，肺压缩40%（图16-4），两肺渗出性改变，右侧胸壁、颈部软组织肿胀积气（图16-5）；④腹部肠管、脏器未见明显异常；腰3椎体右侧横突及右侧髂骨骨折。

21：50紧急给予右侧胸腔闭式引流处理，继续补液，申请悬浮红细胞4U，并固定患者右上肢。继续完善床旁B超（胸腔、腹腔、心包腔）、床旁平片（骨盆）检查提示：①心包未见明显积液；②腹腔未见明显积液；③胸腔未见明显积液。行床旁X线检查提示：右侧髂脊骨折。实验室检查提示：红细胞计数3.96×10 ¹²/L，Hb128g/L，血细胞比容39.2%，丙氨酸氨基转移酶66U/L，天门冬氨酸氨基转移酶319U/L，肌酸激酶423U/L，凝血功能未见异常。

22：10经积极对症处理后，已经补充晶体1 600ml，红细胞尚未取回，监护下：T 37.0℃，P 158次/min，R 29次/min，BP 110/86mmHg，SpO ₂持续下降至 95%，紧急请示上级医师。 上级医师到来后，仔细核对医嘱及检查结果，并到床旁检查患者情况，发现胸腔闭式引流瓶引流管被接反了，引流瓶液体变红、倒吸，快速给予纠正，并给予严厉批评。

22：30经上级医师正确处置后，继续给予补液、输血、胸腔闭式引流处理，患者SpO ₂上升并稳定至100%，监护下 T 37.0℃，P 141次/min，R 26 次/min，BP 110/86mmHg。 请 ICU、心胸外科、眼科、口腔科会诊。会诊一致意见：患者多发伤伴血气胸，目前处于失血性休克状态，已行补液、胸腔闭式引流等对症处理，先行收入ICU行进一步治疗，待生命体征进一步稳定后行手术治疗。

23：00 ICU行床旁右腕关节正侧位片提示：桡骨远端骨折。右腕关节手法复位术后行石膏托外固定术。

8月10日00：10共补晶体液4 100ml，悬浮红细胞800ml，生命体征趋于稳定。监护下T 37.0℃，P 140次/min，R 16次/min，BP 106/60mmHg，SpO ₂100%。 转入 ICU 继续治疗，继续完善相关检查，进一步明确诊断。

8月12日15：54右踝正侧位片提示：右侧内踝骨折。

8月14日于全麻下行右侧开胸探查止血+肋骨内固定术。

8月18日于全麻下行右踝关节骨折切复内固定+右桡神经探查+右肱骨干骨折切复内固定植骨术+肱骨远端闭合克氏针固定+石膏固定术，术中探查桡神经嵌顿于骨折断端。神经连续性尚可，神经挫伤重，青紫稍肿胀，予松解神经并牵开保护，清除周围血肿及软组织；术后继续给予机械通气，反复给予纤支镜吸痰治疗。

8月22日拔除气管插管，患者反复发热，较多咳嗽、咳痰，肺部CT提示肺部感染，右下肺不张。

8月23日21：00患者烦躁不安，呼吸急促，面罩吸氧下R 38次/min，HR 100次/min，考虑多发肋骨骨折，肺不张，肺部感染、胸腔积液，导致脱机拔管治疗时间长患者不耐受，予以气管插管机械通气，继续头孢哌酮钠舒巴坦钠2g q6h、反复纤支镜检查吸痰、床旁胸腔穿刺引流术促进肺复张。

8月24日气管切开术，术后间断机械通气。

8月30日暂停机械通气治疗，转入胸外科给予对症治疗。

10月16日转入眼科给予对症处理。

10月30日转入口腔科对症治疗。

11月10日再次转入眼科进一步诊治。

11月13日全麻下行右眼眶内侧壁骨折整复+硬脑膜修补片填充术过程顺利，术后安返病房。

11月29日出院。

1.多发伤（ISS 24）

1.1　钝性面部伤

1.1.1　右侧眼眶内侧壁骨折（AIS 2）

1.1.2　右侧面部皮肤挫裂伤（AIS 2）

1.2　钝性胸部损伤

1.2.1　右肺挫伤（AIS 3）

1.2.2　右侧血气胸（AIS 3）

1.2.3　右侧第1～10肋骨骨折（AIS 4）

1.3　闭合性腹部伤

1.3.1　第3腰椎体横突骨折（AIS 2）

1.3.2　右侧髂骨骨折（AIS 2）

1.4　闭合性肢体损伤

1.4.1　右侧桡骨骨折（AIS 2）

1.4.2　右肱骨骨折（AIS 2）

1.4.3　右肩胛骨骨折（AIS 2）

2.损伤并发症

2.1　失血性休克

ISS＝4 ²+2 ²+2 ²＝24

患者于当日21：20进入急诊抢救室，于次日00：10收入ICU，经给予积极对症治疗22天，后相继转入心胸外科、眼科、口腔科给予对症处理。前后共住院82天，历经多次抢救。目前患者已恢复正常生活。

回顾本例患者，为多典型的多发伤患者，虽然病情较重，但诊断及处理并不复杂。经过评估后给予心电监护、血氧饱和度监测、气管插管、机械通气、颈托外固定、骨盆外固定、留置导尿、开通静脉通路、预防感染、止血、抗休克治疗。待检查结果回示后，明确诊断，及时给予胸腔闭式引流，请相关科室会诊，转入ICU继续治疗。但住院时间与预想差异较大。比较可能的原因是在抢救过程中，胸腔闭式引流的反接，引流瓶中的液体反流进入胸腔，不仅加重了患者的呼吸困难，而且污染了胸腔。导致患者在ICU出现反复感染，住院时间延长。此例患者警示急诊科一线医生，熟练规范的操作是一切抢救的基础。

本例是以胸部创伤为主的多发伤患者，ISS评分24，伤情较重，住院时间82天，ICU住院日22天，根据病情评估先后于住院第5天和第9天行胸部及四肢骨折手术，最后行眶壁骨折修复手术，最终患者顺利出院并恢复正常生活，诊治过程总体比较成功，救治决策、理念合理规范，也通过对闭式引流管反接这一细节性失误的总结，为临床一线急诊医生提出了警示建议，各项临床操作技能均应经过专业性规范化培训，力求掌握扎实全面。

胸部创伤死亡占创伤死亡病例的25%，是多发伤患者中仅次于脑外伤的第二致死原因。重症胸部创伤往往合并有连枷胸，因其病理生理机制复杂，连枷胸导致的反常呼吸运动对患者肺功能氧交换的影响严重，另外由于纵隔摆动对纵隔心脏大血管的影响以及合并的肺挫伤、严重疼痛、血气胸等易导致肺部感染、ARDS等一系列并发症，病情危重，死亡率高 ^[1]。早期对连枷胸处理的原则主要集中于通过胸壁外固定建立胸廓的稳定性，学者们发现通过机械辅助正压通气有建立“内固定”稳定胸廓的作用，有助于肋骨断端愈合，应用广泛，20世纪70年代，Trinkle等通过回顾性队列研究发现，机械通气可能导致更多的并发症，延长住院日，死亡率升高，此结论也被其他学者相继证明。近些年，三项临床随机对照试验证明，肋骨骨折内固定手术能有效提高连枷胸患者生存率，缩短总住院日及ICU住院日，并发症亦相对减少，因此日益成为胸部创伤连枷胸的首选治疗方法 ^[2]。2017年发布的肋骨骨折内固定手术专家共识将连枷胸推荐为肋骨骨折内固定手术的第一手术指征（证据级别：Level 2b，Grade B），而手术的相对禁忌证为中重度肺挫伤及脑损伤 ^[3]。此病例颅脑CT未见明显损伤，受伤初合并中度肺挫伤，在建立机械通气给予呼吸支持并全身情况趋于稳定的伤后第5天行肋骨骨折内固定并胸腔探查手术，指征把握准确，符合诊疗规范。

1993年，Rotondo等首先提出损害控制外科理论，逐渐应用于多发伤的处理。孔令文、都定元等提出初期尽快确定性急救处理和简化手术修复是损害控制外科技术在严重胸部创伤救治中的基本策略。后期积极的生理复苏与并发症处理是提高严重胸伤救治成功率的关键 ^[4]。此例经初步评估，初期给予抗休克、止血、机械通气等生命支持，胸腔闭式引流、颈托及骨盆外固定架等简单处理，后依据全身伤情轻重缓急实施分期手术，尽最大可能降低了手术风险，预后良好，处理得当。

初期因胸腔闭式引流接反出现的失误经上级医师及时纠正，未造成严重后果，也给临床医生提出了警示，充分显示了三级医师查房制度及临床操作技能专业规范化培训的重要性。

[1]LAFFERTY B，ANAVIAN J，WILL R，et al.Operative treatment of chest wall injuries:indications，technique，and outcomes[J].Bone Joint Surg Am，2011:97-110.

[2]MICHAEL D，MCKEE E，SCHEMITSCH H，et al.Injuries to the Chest[M].Switzerland:Springer，2014.

[3]PIERACII F，MAJERCIK S，ALI-OSMAN F，et al.Consensus statement:surgical stabilization of rib fractures-rib fracture colloquium clinical practice guidelines[J].Injury，2017，48（2）:307-321.

[4]孔令文，都定元，谭远康，等.损害控制在严重胸部创伤救治中的应用[J].创伤外科杂志，2009，11（1）:8-11.