二 中国基层医疗卫生机构运行机制的问题

新医改以来，国家重点促进基层医疗卫生机构发展，着力提升服务能力和质量，财政投入大量资金用于基层医疗卫生机构、卫生人才队伍建设。目前我国基层医疗卫生机构发展取得了一定成效，无论是机构数量、人员数量还是诊疗人次均有不同程度增加，表明新医改的各项政策的确促进了基层医疗卫生机构的发展。2015年，国务院办公厅发布《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》提出，建立并完善分级诊疗模式，建立不同级别医院之间，医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治。但是，要实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗秩序，基层医疗卫生机构的运行机制还存在一些问题亟待解决。

（一）基层医疗卫生机构服务能力有待提高

要想落实分级诊疗，吸引患者到基层医疗卫生服务机构就诊，形成“首诊在基层”的服务模式，首先应该加强基层医疗卫生机构服务能力，这包括“硬实力”和“软实力”两方面。“硬实力”即基层医疗卫生机构的基础设施、医疗设备、药品供应等。2017年成都市9家基层医疗卫生机构医务人员工作满意度调查结果显示，基层医疗卫生机构依然存在科室建设不完善、办公空间狭窄的问题。[5]另外，有研究显示，医疗设备短缺也是制约基层医疗卫生服务机构职能实现的主要原因之一，缺少必要的医疗设备，医疗工作者无法开展检查，影响诊断效果，削弱了患者到基层医疗卫生服务机构就诊的信心。[6]北京市的社区门诊患者就医行为研究显示，社区药物不全问题影响患者下沉到社区医疗机构就医，由于社区医疗机构药物不全，患者需要到医院重复就医，造成就医时间、经济成本增加，可能导致患者放弃到社区医疗机构就医。[7]有研究指出，过去十年中，基层卫生服务利用占总卫生服务利用的比例在下降，基层门诊和住院服务的比例分别从2009年的62%和28%进一步下降到了2017年的54%和18%。患者选择直接去大医院而不选择在基层就医的情况，从侧面反映了基层医疗卫生机构提供的服务质量仍然难以让患者满意。[8]

（二）基层医疗卫生机构人员素质和待遇有待提高

“软实力”指的是基层医疗卫生机构的医务人员的服务能力。基层医疗卫生机构人员一直有“素质低、待遇低、不稳定”的特点。有研究者认为，基层医疗卫生人员缺乏医学知识和技术是基层医疗卫生服务质量低下的原因之一，反映了当前医学教育和在岗培训环节的问题。此外，另一个影响基层医疗卫生服务质量的重要原因是基层医疗卫生人员的医学知识和实际诊疗行为之间存在差距，这种“知行差距”普遍存在于很多发展中国家的基层医疗卫生体系中。即使基层医疗卫生人员具备正确的医学知识，如果没有合适的激励机制，卫生人员仍然不能采取正确的诊疗行为。[9]

基层医疗卫生人员队伍素质偏低，体现在现有医务人员能力不足，医疗服务缺乏特色，人才引进、培养困难等方面。[10]有研究显示，新医改以来，随着基本公共卫生服务项目的开展和深化，乡镇卫生院承担的任务不断增加，部分医务人员一人多岗、身兼数职，加班也成为常态。从对卫生技术人员的访谈中了解到，医改以来任务不断增加，但编制和实际在岗人数并没有增加，卫生技术人员工作负担较重。[11]此外，研究显示基层医务人员在薪酬福利方面的满意度较低，极大地打击了基层医务人员的工作积极性，骨干离职现象也出现增多趋势。基层医务人员的工作积极性不高，主要原因是待遇较低、缺乏有效的激励机制。另外，培训机会少、晋升标准和制度不合理也是基层医务人员工作满意度低的主要原因。综上所述，只有解决基层医疗卫生机构医务人员在现有的薪酬福利、培训晋升等方面存在的问题，建立有效的激励机制，才能提高基层医务人员的工作满意度，更好地为患者提供高质量的医疗卫生服务。[12]

（三）基层医疗卫生机构服务内容与需求不匹配，医防缺乏融合

新医改以前，社区卫生服务主要以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体，简称为“六位一体”。新医改以来，强调以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学的合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

然而长期以来基层医疗卫生机构的服务能力并没有得到相关部门和居民的认可，近几年还存在轻医疗重公卫的现象。随着医疗体制改革的发展，公共卫生工作逐渐得到了重视，但是基层医疗卫生机构缺乏专业的公共卫生人员，为了完成工作，机构将大量的公共卫生工作安排给全科医生，使基层医疗卫生机构和全科医生疲于应对公共卫生服务，基本医疗服务能力弱化。[13]

如今基层医疗卫生机构的功能不断增加，居民康复需求扩大，基层防病功能潜力大。慢性病患者，尤其是高血压、糖尿病患者将会是基层医疗卫生机构的主要服务对象，为他们提供“防、治、管”一体的健康服务。目前基本医疗和基本公卫在责任分工、科室设置、考核体系等方面存在“两张皮”的问题，基层日常服务中治疗与预防之间信息不畅，门诊医生和公卫医生对慢病患者采取“分段管理”模式，这些均制约了基层医疗卫生机构的医防融合。[14]

对于基层医生来说，可以根据居民的健康需求为居民提供有针对性的服务内容。例如为签约居民提供预约转诊服务，针对行动不便且有需求的签约居民提供出诊服务，对上级医院治疗后下转至基层的恢复期患者继续治疗与康复。同时通过医联体建设，推动优质医疗资源向基层流动，推动区域医疗卫生资源共建共享，建设区域智能化信息平台，搭建家庭医生与签约居民交流互动平台，开展网上签约服务等。

（四）基层医疗卫生机构补偿机制不足，政策落实不到位

新医改以来，强调要健全基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制。统计数据显示，政府对基层医疗卫生机构的专项补助经费逐年增加，其中基本公共卫生服务经费补助标准2019年已达到人均69元，基层医疗卫生机构的财政补助收入也逐年提升。但是，基层医疗卫生机构的补偿机制仍然存在问题。

研究人员发现，当前针对基层医疗卫生机构所建立的补偿机制在其实施过程中，问题不断显现，尤其在基本药物零差率销售补偿、基本医疗服务定价、基本公共卫生服务补助等方面均存在一些问题。随着国家基本公共卫生服务项目的大力推进以及补偿力度、考核力度的加大，基层医疗卫生机构将更多的精力投入公共卫生服务，导致基本医疗服务在一定程度上弱化。财政对于非政府举办的基层医疗卫生机构公共卫生服务经费不能足额补偿，且往往滞后于服务项目的开展。医疗服务收费低廉严重影响到基层医疗卫生机构的生存与发展，在非政府举办的基层医疗卫生机构表现得更为突出。[15]

另外，补偿政策实施过程中还存在补助政策落实不到位的问题。有研究显示，2009年以来，基本公共卫生服务经费补助是导致财政补助增速较高的主要因素。而财政对基层医疗卫生机构的建设和发展投入没有得到有效落实。近6年来，财政性基本建设投入占当年基本建设到位资金的68%左右，2014年设备购置财政专项占设备购置总额的比重仅为23.4%。基层医疗卫生机构实施基本药物制度后，基本失去自我发展性投入的能力，财政投入政策不落实或投入不及时，将严重影响基层医疗卫生机构的健康发展和可持续运行。[16]