三 中国基层医疗卫生机构运行机制发展趋势展望
（一）提升服务能力，增加医防融合
数据显示，新医改以来，我国乡镇卫生院和村卫生室数量均有所下降，设卫生室的村数占行政村数的比重有所上升，但仍然没有达到村卫生室全覆盖，2018年依然有约10%的行政村没有村卫生室。因此，基层医疗卫生机构基础设施建设依然是今后的重要任务。此外，要提升基层医疗卫生机构的服务能力，还要提升硬件设备设施建设。基层医疗卫生机构可根据整体经济情况和医疗业务方面的情况，寻找整体临床方面短缺的设备，对于使用频率较高、整体较为紧张的设备可以进一步进购。采购设备后，应对医务人员开展相应的学习、研究工作，帮助医务人员提升自身能力和业务水平。[17]
当前基层医疗卫生机构服务存在与需求不匹配、缺乏相互融合的问题，应增加医防融合的服务内容。江苏省某社区卫生服务中心探索了基于现有条件下的慢性病医防融合路径。融合医防环节，对普通门诊筛查发现、确诊的慢病患者，转至慢病专科进行建档管理，建立医保和慢病专案两个档案，纳入规范化管理，为其提供相应的诊疗和管理服务。纳入规范化管理的慢病患者随即在慢病专科接受医生的规范化诊疗，根据病情提供处方，每次就诊后由团队护士与其联系，监测病情变化。团队根据每个患者的不同状况，结合慢病管理规范，拟订年度、月度个性化的健康干预计划，并付诸实施。对健康管理中发现病情较为复杂的，收到中心与三甲医院联合设立的康复联合病房进行住院治疗，对病情控制稳定的患者按照新的治疗方案回到社区进行规范化管理。[18]
现有的医保支付体系下，患者越多，病情越重，医保支付越多，造成医疗机构希望患者越多越好，与居民的健康利益诉求背道而驰。深圳市罗湖区医改的“罗湖模式”，核心内容之一是探索和开展了“以健康效果为导向的医保支付方式”改革，通过“总额包干，结余奖励”，“打包”预付给罗湖医院集团，年终结算，盈亏都归医院集团。这一医保支付方式，有利于建立起正向激励机制，居民越健康，医生薪酬越高，倒逼医院必须积极主动地做好预防保健工作，切实把工作重心放在基层，全方位为居民提供健康服务。[19]
（二）发挥激励机制作用，调动人员积极性
新医改提出，要重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训。对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。逐步建立和完善符合卫生人才发展内在规律、充满生机与活力的人才工作机制。我国基层医疗卫生机构人员数在新医改后持续增长，但在人员待遇、激励机制等方面依然存在问题。
针对目前基层医疗卫生机构医务人员收入偏低、职业发展和培训以及内部绩效考核存在的问题，基层医疗卫生机构应该加强人力资源管理，充分发挥激励机制的作用。改善基层医疗卫生机构人员收入低的措施包括：首先，加大政府投入，将投入转化为医护人员收入待遇的提高，特别是一些贫困地区，政府加大投入力度，改善当地环境条件，并提高工作人员工资待遇。其次，进一步完善基层医疗卫生机构医护人员的薪酬体系，完善绩效工资制度，做到多劳多得、按劳分配，同时兼顾地区差异。另外，要加强对基层医疗卫生机构人员个人发展激励机制的完善，加强培训，提高医护人员整体学历和专业技能水平，通过规范岗位说明书，公开各个岗位的职责、权限、任职应具备的专业知识、学历、职称、工作年限、技术水平等信息，实现医务人员的职称晋升。[20]
（三）扩大服务内容，促进医养结合
随着我国老龄化发展，老年人的健康管理和医疗服务成为重要民生问题。促进基层医疗卫生机构医疗和养老资源的结合，对提高老年人生活质量、促进医养结合结构发展有重要意义。为积极开展应对人口老龄化行动，2016年民政部和国家发改委印发《民政事业发展第十三个五年计划》，明确提出要加快推进医疗卫生与养老服务相结合，建立健全医养结合体制机制和政策法规，推动医疗卫生和养老服务资源有序共享，形成覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络。
为使医养结合工作能够真正发挥作用，除了政策指引和多种模式的并行，还需要在经费及人才资源上做好保障。要加大投入，提供医养结合工作经费保障，需要建立长期医疗护理保险制度，在基本医保框架下，侧重保失能、半失能老年人长期的医疗护理以及临终关怀问题，将失能老年人在医养结合机构或居家发生的医疗护理费用纳入护理保险基金报销范围。要加大养老投入，建立以居家养老为基础、以社区养老为依托、以机构养老为补充的社会养老服务体系。另外，要加大人才培养力度，设立“养老护理员教育培训专项基金”，主要用于养老护理员队伍的教育培训，实行一次性岗位补贴，对医养结合机构中的医护人员享有与其他医疗机构同等的职称评定、专业技术培训和继续医学教育等资格。[21]
（四）增加政府支持，完善补偿机制
随着基本药物制度的不断推进，基层医疗卫生机构面临的一些深层次的问题更加凸显，其中补偿机制问题是核心，如果没有合理的补偿机制，必将影响基层医疗卫生机构的正常运转。[22]建立基层医疗卫生机构补偿机制从本质而言是一个“体现公益性、调动积极性、保障可持续性”的基层医疗卫生体制机制，形成保基本、强基层、建机制、广覆盖的基层医疗卫生服务体系。作为公益性单位，政府举办的基层医疗卫生机构不能以药补医，只能由财政予以保障，否则就会偏离公益性方向。因此，国家应增加对基层医药卫生体制综合改革的投入，分别按东、中、西部地区不同比例，通过转移支付的办法，建立中央、地方财政按一定比例共同负担的保障机制。针对部分地区补偿政策落实不到位问题，应加强基层医疗卫生机构补偿政策监管，完善监管机制，加强基层医疗卫生机构财务管理。[23]
完善当前基层医疗卫生机构补偿机制，首先，需要精细化资源配置，将基层医疗卫生机构的规划制定以及硬件配置与其实际提供的服务量挂钩，根据其服务能力因地制宜，实现资源配置与服务需求、服务能力相适应，优化基层医疗卫生资源配置，提高利用效率。其次，科学核定财政补助，卫生部门在分配下达各基层医疗卫生机构预算指标时，应充分考虑其人员编制、现有人员、服务人口和工作任务等因素，达到“奖励优秀、鼓励落后”的目的。另外，规范医疗服务价格，充分考虑医疗服务特性，尽快调整基层医疗卫生机构的医疗服务价格。调高基层医疗卫生机构的床位费、护理费、手术费等技术劳务类服务项目收费标准，并辅之以医保补偿，减轻患者就医的经济负担。政策支持方面，注重发挥好医保基金的重要补偿作用，实现医保管理对医疗服务行为的正向激励机制。建立高效、透明的政府购买基本公共卫生服务筹资机制、分配机制、服务提供机制和监督管理机制，形成基本公共卫生服务多元化供给格局；逐步建立国家、省级、市级、县级绩效考核机制，将考核结果与政府补助资金挂钩，提高基本公共卫生服务资金的使用效率，调动承接政府购买基本公共卫生服务主体的积极性，提升服务质量。[24]
（刘民 马秋月）
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[12]徐斌、黄夏萍、蒋碧玲：《南宁市基层医疗卫生机构医务人员的工作满意度调查》，《预防医学情报杂志》2017年第9期。
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[18]周云鸿：《基层慢病医防融合的探索》，《江苏卫生事业管理》2017年第4期。
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[21]丁虹：《新模式助力健康养老》，《中国卫生人才》2018年第2期。
[22]彭迎春、何永洁：《北京市基层医疗卫生机构补偿机制存在的问题探析》，《医学与社会》2015年第12期。