第四章 制度改革：近年来上海市基本医疗保险制度的变迁与沿革

2011年，《社会保险法》正式实施。近年来，上海根据《社会保险法》，结合实际，对基本医疗保险制度进行了一系列重大的改革和完善。

4.1 制度体系的整合与完善

自《社会保险法》实施以来，上海市基本医疗保险制度体系发生重大变化，城乡一体化发展迈出重要的步伐。

4.1.1 外来从业人员纳入职工基本医疗保险

在《社会保险法》实施以前，上海市的外来从业人员参加上海市2002年制定出台的外来从业人员综合保险。外来从业人员综合保险包括老年补贴、住院医疗和工伤3项保险待遇。综合保险缴费由企业承担，个人不缴费，缴费基数为上年度全市职工月平均工资的60%，缴费比例合计12.5%，其中养老7%，医疗和工伤两险合计5.5%。综合保险中的医疗保险待遇包括住院和门诊补贴两项，其中住院医疗待遇为起付标准以上的部分由基金支付80%；日常门诊医药费补贴为20元/月，用完为止。

《社会保险法》第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”根据这一规定，在用人单位工作的职工，包括外来从业人员，应当参加职工基本医疗保险。因此，上海市的外来从业人员综合保险需要调整，将外来从业人员纳入职工基本医疗保险制度。

上海市外来从业人员纳入职工基本医疗保险采取了两阶段分步全面并轨的办法。

第一阶段是2011年7月1日起至2015年，为制度入轨阶段。第一阶段充分考虑企业和个人的承受能力，设置5年的过渡期，以较低的缴费将外来从业人员纳入职工基本医疗保险，并逐步调整缴费标准。具体调整办法为：从2011年7月1日起，上海市范围内用人单位及其城镇户籍的外来从业人员全部纳入上海市职工基本医疗保险，缴费标准和待遇标准完全按照职工基本医疗保险制度的规定执行。上海市范围内用人单位及其农村户籍的外来从业人员在5年的过渡期内，缴费基数从低水平起步逐步提高，其中第一年（2011年）以上年社平工资的40%为基数，第二、第三、第四年分别为上年社平工资的45%、50%和55%，第五年（2015年）提高到社平工资的60%，与职工基本社会保险最低缴费基数接轨。

为降低企业负担，实现制度平稳过渡和衔接，过渡期内的缴费比例低于职工基本医疗保险办法的规定，其中单位缴费比例为6%，个人缴费比例为1%。

过渡期内农村户籍的外来从业人员住院待遇提高到与上海市职工基本医疗保险在职职工完全一致，门诊待遇通过适当提高日常医药费补贴标准，从之前的20元/人/月，提高到30元/人/月（相当于当时社平工资40%的2个百分点），用完为止；不设门诊大病医疗保险项目；参保人员退休后按规定在上海市领取养老金的，按照上海市现行的折算原则，折算缴费年限，累计缴费达到上海市规定年限的，享受上海市职工基本医疗保险退休人员的医疗保险待遇。

有条件的企业和外来从业人员经协商一致，也可以在过渡期内直接按照职工基本医疗保险办法规定的缴费基数和比例参保缴费，享受全部的职工基本医疗保险待遇。

第二阶段是2016年起，为全面接轨阶段。2016年，上海市进一步调整农村户籍外来从业人员参加上海市职工基本医疗保险的政策，在缴费基数已经过渡到职工基本医疗保险办法规定的最低缴费基数的基础上，实现缴费基数、缴费比例和医疗保险待遇全面接轨。调整后，农村户籍的外来从业人员的缴费基数为上年上海市职工平均工资的60%—300%；个人缴费比例从1%提高到2%，单位缴费比例从6%提高到10%，与其他参保职工的缴费比例完全一致；医疗待遇也提高到与其他参保职工完全一致，从而实现外来从业人员的全面并轨。

4.1.2 被征地人员纳入职工基本医疗保险

在《社会保险法》实施以前，上海市郊区范围内企业及其具有上海市户籍的职工参加上海市2003年制定出台的小城镇社会保险。上海市小城镇社会保险包含养老、医疗、失业、生育和工伤五个险种的基本保险（小城镇社会保险除基本保险外，还有补充保险，由企业和职工个人选择参加，包括补充养老、补充医疗和生活补贴），这五个险种的基本保险由企业按月缴纳保险费，职工个人不缴费，缴费基数为上年度全市职工月平均工资的60%，缴费比例合计为25%，其中医疗保险的缴费比例为5%。上海市户籍被征用地人员也属于小城镇社会保险适用范围，由征用地单位负责为被征地人员一次性缴费参保。

参加小城镇医疗保险的从业人员和符合享受小城镇医疗保险待遇的按月领取养老金人员发生住院、急诊观察室留院观察以及在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、精神疾病治疗时，可以享受小城镇医疗保险待遇。

小城镇医疗保险基金支付参保人员住院、在急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，设起付标准。政策出台时的起付标准为：在一个医疗保险年度内，第一次住院或者在急诊观察室留院观察的起付标准为上一年度全市职工年平均工资60%的10%；第二次及其以上的起付标准为上一年度全市职工年平均工资60%的5%。后来起付标准由上一年度全市职工年平均工资挂钩调整为定额标准，并根据基金收支和经济社会发展情况适时调整。

参加小城镇医疗保险的从业人员每次住院、在急诊观察室留院观察所发生的超过起付标准以上部分的医疗费用，由镇保基金支付70%；按月领取养老金人员每次住院、在急诊观察室留院观察所发生的超过起付标准以上部分的医疗费用，由镇保基金支付80%；其余部分由参保人员自负。从业人员进行门诊大病医疗所发生的医疗费用，由镇保基金支付70%；按月领取养老金人员进行门诊大病医疗所发生的医疗费用，由镇保基金支付80%；其余部分由参保人员自负。

小城镇医疗保险基金支付参保人员的医疗费用，设最高支付限额。最高支付限额以上的部分，再由小城镇医疗保险基金支付80%。

根据《社会保险法》第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”上海市小城镇社会保险制度需要调整，其中郊区企业及其上海市户籍的职工应当参加职工基本医疗保险。

自2011年起，上海市对小城镇社会保险制度进行了调整，分两个阶段将小城镇社会保险参保人员纳入职工基本社会保险制度。

第一阶段是2011年7月1日起至2013年。这一阶段，上海市按照“人员锁定、新老分开”的原则，将郊区单位从业人员纳入职工基本社会保险，即将2011年6月底前仍在小城镇社会保险缴费的企业从业人员，以及根据区县新型农村养老保险制度试点方案由老农保整建制转入小城镇社会保险的企业从业人员锁定，实行过渡办法。调整政策实施后企业新录用的人员，统一按职工基本社会保险规定参保缴费，不属于过渡范围。

过渡办法设置三年过渡期，过渡期内维持按上年度社平工资的60%作为缴费基数。过渡期结束后，按职工基本社会保险统一规则确定缴费基数。

过渡期内，医疗保险的缴费比例逐步调整到职工社会保险缴费比例，其中第一年个人缴费比例由不缴费提高到按照1%的比例缴费，单位缴费比例由5%提高到7%。第二年个人缴费比例由1%提高到2%，单位缴费比例由7%提高到9%。第三年单位缴费比例由9%提高到12%，与职工基本医疗保险办法的规定完全一致。

过渡期满后，个人和单位的缴费基数和缴费比例按照上海市职工基本医疗保险办法的规定执行。

有条件的单位和参保人员经协商一致也可以在过渡期内直接按照小城镇基本社会保险规定的缴费基数和比例参保缴费。

郊区单位从业人员纳入职工基本社会保险后，参保人员的医疗待遇提高到与其他参保职工完全一致（其中2011年7月—2012年3月单位缴纳的基本医疗保险费不计入个人账户），按照职工基本医疗保险办法规定执行。

第二阶段，2017年4月1日起，原小城镇基本社会保险中由征用地单位负责为被征地人员一次性缴费参保的人员，全部纳入职工基本医疗保险制度，由政府财政补缴一定的基本医疗保险费后，参保人员完全按照职工基本医疗保险办法的规定享受医疗保险待遇。

4.1.3 整合建立城乡统一的居民基本医疗保险制度

在建立城乡统一的居民基本医疗保险制度之前，上海市城镇居民和农村居民分别参加城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。两项制度存在一定差异，主要表现为：

在行政管理方面，主管部门不同。城镇居民基本医疗保险由市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）主管，区县人力资源和社会保障局（医疗保险办公室）负责本辖区内的管理工作。新型农村合作医疗由区卫生计生委员会主管，各街（镇）新型农村合作医疗管理办公室负责本辖区内的管理工作。

在统筹层级上，城镇居民基本医疗保险高于新型农村合作医疗。城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，政策、待遇等全市统一。新型农村合作医疗实行区级统筹，各区（县）的政策和待遇存在一定差异。

在对象范围上，两项制度覆盖人群范围不同。城镇居民基本医疗保险主要覆盖无其他基本保障的城镇居民、上海市户籍的中小学生和婴幼儿及引进人才的子女、上海市高等院校的在校大学生等。新型农村合作医疗主要覆盖无其他基本保障的农村居民及其外来配偶等。

在筹资方面，同年龄段人员的筹资标准城镇居民基本医疗保险高于新型农村合作医疗。此外，新型农村合作医疗获得了较多的集体经济补助。

在待遇方面，城镇居民基本医疗保险的总体待遇略高于新型农村合作医疗。例如，在门诊方面，参加新型农村合作医疗的人员大多在村卫生室就医，药品品种较少；而城镇居民基本医疗保险参保人员大多在社区卫生中心就医，药品数量较多。在住院方面，参加新型农村合作医疗的人员大多在区级医院住院；而城镇居民基本医疗保险参保人员大多在三级医院住院，且报销比例高于新型农村合作医疗；新型农村合作医疗有报销限额，城镇居民基本医疗保险无封顶线。

在就医管理方面，城镇居民基本医疗保险实行社区首诊，大多数区县的新型农村合作医疗实际上为自由就医。

在定点医疗机构方面，村卫生室纳入新型农村合作医疗定点范围，但未纳入基本医疗保险定点范围。

为此，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。

2016年1月3日，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发 〔2016〕 3号），部署整合建立城乡居民基本医疗保险制度，并就整合城乡居民医疗保险制度政策明确提出了“六个统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医疗保险目录、统一定点管理、统一基金管理。

上海根据实际情况，于2015年1月22日出台《上海市城乡居民基本医疗保险办法》，从2016年1月1日起正式实施。上海市城乡居民基本医疗保险在国家所要求的“六个统一的基础上”，进一步统一了基本医疗保险行政管理职能，统一了城乡居民就医管理，实现“对象范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办管理统一”的目标。上海在整合的过程中，主要采取了三项政策措施确保平稳过渡。

其一是坚持基本制度和待遇城乡一视同仁。通过整合，消除基于城乡不同户籍身份所导致的待遇差别，实行城乡一致的医疗保险制度和政策，不再以身份、居住区域定制度和待遇，实现“同城同待遇”。

其二是合理确定医疗保险待遇和筹资标准，确保制度可持续发展。确定适度的医疗保险待遇，既保证城乡居民的基本医疗得到制度性保障，又避免出现“过度保障”的问题。同时，建立筹资标准的正常增长机制，确保制度可持续发展。

其三是做好新老政策衔接，确保制度平稳运行。一方面，发挥区县积极性，原新农合待遇较好的区县通过出台区域性政策做好待遇“补差”工作；另一方面，加强宣传引导，特别是对社区首诊制度，做好充分的政策宣传工作。

城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗整合后，户籍身份差别得到消除，城乡居民纳入统一的制度体系。保障待遇的公平性大幅提升，提高了农村居民住院报销比例，缩小了住院待遇差距，使其政策范围内住院费用支付比例达到75%，与城镇居民一致；合理设定门诊待遇，进一步鼓励门诊医疗下沉；统一了大病保险政策和基金管理，提高了基金共济能力。城乡居民统一持卡就医，农村居民就医实现“一卡通”。优化经办管理力量配置，落实分级管理责任，明确城乡居民医疗保险统一由人社部门管理，同时按照“编随事定、人随事走”的原则，各区县原新农合经办机构整建制并入医疗保险经办机构。

4.1.4 建立城乡居民大病保险制度

2015年7月，在前期试点的基础上，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发 〔2015〕 57号），提出到2015年年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医疗保险参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

按照国家要求，上海市于2014年6月出台《上海市城乡居民大病保险试行办法》，开始试行城乡居民大病保险办法，对于参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合上海市基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，基本医疗保险政策范围内个人自负的费用由大病保险资金报销50%。

在试行的基础上，2016年12月，上海市人民政府办公厅发布《上海市城乡居民大病保险办法》，正式建立城乡居民大病保险制度，保险比例由50%提高到55%，并进一步完善了基金管理，对承办大病保险的商业保险机构在出现年度亏损后，由试行期间的“经审核后在下一年度统筹解决”调整为“因政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由城乡居民基本医疗保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例，在保险合同中载明”。

4.2 职工基本医疗保险制度的改革与政策完善

2001年1月，上海市职工基本医疗保险制度全面实施。2008年3月，上海市对职工基本医疗保险办法中的部分内容进行了修改完善。2013年，为贯彻落实《社会保险法》和新一轮医改意见，上海市对职工基本医疗保险办法再一次进行了修改完善。

4.2.1 简化医疗保险人群分类

原职工医疗保险办法按照参加工作的年份与出生年月设定门诊医疗待遇，共分成在职四档、退休五档，门诊共付段的个人自负比例从10%—55%共19种待遇。这一制度设计在制度出台时有利于公费劳保制度向职工医疗保险制度过渡。但是随着时间推移，医改初期的属于低龄档的年轻人，由于年龄的增长，发病率不断增高、费用负担不断加重的矛盾日益突出。因此， 2013年上海职工基本医疗保险办法的修订按照“归并人群分类，调整按照出生年月享受相应医疗保险待遇的办法，缩小待遇差距”的思路进行了调整和完善。调整后的年龄分档为：

个人医疗账户计入标准的年龄分档为：在职职工的年龄段划分为34岁以下、35岁至44岁、45岁以上。退休人员的年龄段划分为退休至74岁以下、75岁以上。

门急诊医疗待遇的年龄分档为：除“退休老人”外，先按照职退状态将参保人员分在职、退休两类。再将在职人员分为45岁以下和45岁至退休两档；退休人员分为退休至70岁和70岁以上两档。

4.2.2 完善门急诊待遇设计

按照“归并人群分类，合理划分梯次；根据疾病规律，体现到龄享受；遵循福利刚性，适度提高待遇；拉开医院级差，引导就医下沉”的原则，适度提高参保人员门诊医疗待遇。其中已经退休的“退休老人”门诊待遇不变；其他人员以在职45岁、退休70岁为标准，将门诊待遇归并为四档。具体为：

在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的符合上海市职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准（1 500元），超过部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）: 44岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由地方附加医疗保险基金支付65%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50%。45岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%。

退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的符合上海市城镇职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准（700元），超过部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）: 69岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。70岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。

对原“退休老人”和原“中一”人员的门诊急诊医疗费用支付，采用以下过渡办法：2000年12月31日前已办理退休手续的人员（原“退休老人”），门急诊自负段标准为300元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用按照原规定执行，即：在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%。1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的人员（原退休“中一”人员），门急诊自负段标准为700元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用按照原规定执行，即：在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的在职职工（原在职“中一”人员），门急诊自负段标准为1 500元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二级、三级医疗机构门诊急诊的，按照原规定执行，即由附加基金支付70%。

在职职工和退休人员发生的门急诊自负段医疗费用以及由附加基金支付后其余部分的医疗费用，如个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由在职职工和退休人员自负。

在职职工和退休人员到定点零售药店配药所发生的费用，可由个人医疗账户历年结余资金支付。

4.2.3 调整个人账户计入和使用办法

城镇职工基本医疗保险建立个人账户主要是为了在制度建立初期保证改革的顺利推进，这一制度也确实对基本医疗保险制度的建立发挥了十分重要的作用，确保了改革前后的顺利衔接和转轨。但是其问题也日益显现，如个人账户缺乏互助共济功能，资金沉淀过多、管理复杂、监督困难等。2011年实施的《社会保险法》对职工基本医疗保险个人账户未作规定，这表明国家已经为下一步改革医疗保险个人账户留下空间。为了增强医疗保险基金社会共济能力，上海本次修订将用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右计入个人账户的规定，调整为用人单位缴纳的基本医疗保险费按照一定比例计入个人账户。

为增强参保人员节约使用个人账户资金的意识，激励参保人员通过积累更多的历年账户资金，减轻个人自负医疗费负担，调整了个人账户使用办法，参保人员用完当年个人账户后就可进入“自负段”，历年账户资金可用于抵冲个人自负段和共付段的个人自负部分。

4.2.4 灵活就业人员设置三个月等待期

根据《社会保险法》，灵活就业人员是以自愿形式选择参加职工基本医疗保险的，因此难以避免“有病参保、病愈退保”的逆向选择现象。原劳动和社会保障部办公厅在《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》中指出，对首次参加基本医疗保险的灵活就业人员，可规定其享受基本医疗保险待遇的等待期。北京、天津、重庆等省市对灵活就业人员享受基本医疗保险待遇，均设置了一定时间的等待期。上海市对同样属于自愿参保的城乡居民基本医疗保险，也设置了三个月的等待期。修订后的职工基本医疗保险办法，增加了灵活就业人员享受医疗保险待遇等待期的规定。对首次参保或中断参保的灵活就业人员设置三个月的等待期，等待期内可以使用个人账户资金，等待期满后才可以享受统筹基金支付的医疗保险待遇。

4.3 提高基本医疗保险待遇水平

近年来，上海除了通过完善制度来提高基本医疗保险待遇以外，也不断地调整基本医疗保险的相关待遇水平，让参保人员共享经济社会的发展成果。

4.3.1 提高职工基本医疗保险的最高支付限额和个人账户计入标准

2009年，中共中央、国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确城镇职工和居民基本医疗保险的最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新型农村合作医疗的最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。

根据中央的规定，上海建立职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额动态调整机制，每年调整职工基本医疗保险的最高支付限额（上海市城乡居民基本医疗保险未设置最高支付限额）。2018医疗保险年度，上海市职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额从2010医疗保险年度的7万元提高到了51万元，最高支付限额以上的符合上海市医疗保险规定的医疗费用，仍可报销80%。同时，职工基本医疗保险统筹基金的起付标准多年来维持不变。

2017年和2018年，上海市连续两年提高职工基本医疗保险个人账户计入标准，具体见表9。

表9 2017和2018医疗保险年度个人账户计入标准

4.3.2 扩大基本医疗保险支付范围

2011年，为进一步减轻基本医疗保险参保人员医疗费用负担，上海将基本医疗保险参保人员（包括上海市城镇职工基本医疗保险参保人员、小城镇医疗保险参保人员、城镇居民基本医疗保险参保人员）门诊用造口袋从2011年12月26日起纳入上海市基本医疗保险支付范围。在一个医疗保险年度内，参保人员门诊用造口袋纳入基本医疗保险的最高支付标准定为2 000元。最高支付标准以下费用（含最高支付标准费用）按基本医疗保险规定予以支付；最高支付标准以上费用基本医疗保险不予支付。

2012年，将18种复合西药纳入医疗保险《药品目录》乙类药品支付范围。

2013年，将异维A酸红霉素等5种药品增列纳入医疗保险《药品目录》。

2016年，将巴柳氮钠等16种药品增列纳入医疗保险《药品目录》。

2016年底，上海试行部分药品集中采购后纳入医疗保险支付范围，第一批试点品种为国家药品价格谈判药品和部分肿瘤分子靶向药物共计24种药品。

2017年11月，新增17种药品在集中采购后纳入医疗保险支付范围。

2017年11月，上海按照国家有关要求，发布了《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》，在2010年版的基础上将《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》品种全部纳入，并保持用药延续性，未列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》的原上海报销品种继续保留，同时还扩大了部分大病、重病和慢性病的药品范围，提高了用药水平。

2017年年底，将恶性肿瘤门诊大病医疗范围由原来的肿瘤化学治疗和放射治疗扩展到恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，并将恶性肿瘤门诊大病医疗范围的中医药抗肿瘤治疗项目所享受门诊大病医疗保险待遇的期限，由原来首次确诊或恶性肿瘤复发之日起的18个月调整为5年。

2018年3月，为进一步减轻上海市基本医疗保险参保人员医疗费用负担，将胰岛素注射笔用针头及脑起搏器相关一次性使用医用器材纳入上海市基本医疗保险支付范围。

4.3.3 提高基本医疗保险的支付标准

2011年，为了贯彻落实国家医药卫生体制改革工作要求和实施基本药物制度的有关要求，减轻参保人员医药费用负担，上海进一步完善了基本药物医疗保险支付政策，规定基层医疗卫生机构配备使用的688种基本药物，全部按照医疗保险甲类药品的支付办法支付。即上海市基本药物目录中原按照10%和20%个人自负的乙类药品，在政府办基层医疗卫生机构配备使用时，医疗保险支付比例全部调整为按照甲类药品支付；在其他医疗机构使用上述药品仍按照相应医疗保险支付比例规定执行。

2013年12月，将上海市基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的门诊用造口袋纳入基本医疗保险的最高支付标准，从2 000元提高到2 500元。

2012年，国务院常务会议在研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作时决定，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右。此前，上海市职工基本医疗保险的政策范围内住院费用平均支付比例已经达到75%，为此，上海市着力提高居民基本医疗保险的支付比例，于2014年将上海市城镇居民基本医疗保险的住院支付比例统一提高5个百分点左右，提前实现国务院提出的目标。2014年具体调整的政策为：上海市城镇居民基本医疗保险参保人员住院发生的医疗费用，超过起付标准以上部分，基金支付比例作相应调整，其中60周岁及以上人员、城镇重残人员，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的，基金支付比例从85%调整为90%；在二级医疗机构住院的，基金支付比例从75%调整为80%；在三级医疗机构住院的，基金支付比例从65%调整为70%; 60周岁以下人员，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的，基金支付比例从75%调整为80%；在二级医疗机构住院的，基金支付比例从65%调整为70%；在三级医疗机构住院的，基金支付比例从55%调整为60%。

4.4 探索个人账户购买商业医疗保险

2014年，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出，要“鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接”。同年，《上海市人民政府贯彻 <国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见> 的实施意见》明确，“探索开展医疗保险个人账户资金购买商业健康保险试点”。2016年，《上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案（2016—2020年》提出，“拓展医保个人账户资金使用范围，研究制订个人账户资金自愿购买商业医疗保险办法”。

2016年年底，为进一步完善上海市多层次医疗保障体系，减轻参保职工自费医疗费负担，更好地发挥职工医疗保险个人账户医疗保障作用，上海出台《关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知》，明确从2017年1月1日起，上海市职工基本医疗保险参保人员，可按照自愿的原则，使用职工医疗保险个人账户历年结余资金，为本人购买经保监会批准、市政府同意的商业医疗保险专属产品。职工医疗保险个人账户资金购买商业医疗保险的相关产品，可使用个人账户历年结余资金，也可用现金支付。参保人自愿购买产品后，与经办商业保险机构以合同方式来确定双方责任、权利、义务，相关行为的责任主体为参保人和商业保险公司。

在实施的过程中，经上海市医疗保险管理部门的积极协调，相关保险公司开发了两款个人账户可购买的具有一定公益性的商业医疗保险产品，如表10所示。这两款个人账户可购买的商业医疗保险产品有如下特点：

放宽了参保对象的限制条件，突破了现有市场产品“一般只保健康年轻人群”的惯例，使得高龄人群也可参保，享受相应保障。

为防止逆向选择，两款产品也规定了相应的购买条件，包括要求参保人个人账户历年结余要有一定金额，即首次购买时历年结余金额需要足够支付首年保费，但续保时无要求（一般认为，个人账户历年资金有结余的参保人，身体相对健康）；购买两款产品时无须体检，但需要填写简易健康告知问卷，并经保险公司审核。

拓宽了保障范围，突破了现有市场产品“一般只保基本医疗保险范围”的惯例，将医疗保险政策范围外的自费费用纳入保障范围。如果参保人同时购买两款产品，一年最高保额可达到30万元。按此标准测算，上海参保人员患肿瘤后即便在费用相对比较高的上海质子重离子医院治疗，其医疗费用也基本可以得到保障。

加大了保费优惠力度。两款产品与市场现有产品相比，价格上给予了参保人员很大程度的优惠。以35岁男性为例，购买“费用型”产品一年保费439元，而市场上现行产品保费平均要超过2 000元。为确保参保人员利益和项目可持续运行，相关产品将建立费率动态调整机制，试行一段时间后，将进行费率评估，必要时对产品定价进行适当调整。

投保资金来源多元化。参保人员购买两款产品时，既可以使用个人账户历年结余资金，也可用现金支付。这一规定主要基于以下两方面考虑：一是随着上海市调整了个人账户使用政策，使得个人账户的“含金量”明显提高，部分参保人希望保留，因此首次投保时，既可以使用个人账户结余资金，也允许用现金购买，但使用现金购买时仍要求首次投保时个人账户历年有结余资金，且足够支付当年保费；二是由于发生重大疾病等各种原因，部分参保人个人账户资金很少或基本用光，这部分人员一旦住院，他们的自费费用也应该有所保障，因此续保时也允许其用现金购买。

投保方式便捷多样。为适应“互联网+”的发展，商业保险经办机构在现有的商业保险产品购买渠道基础上，专门开发了网站及微信公共平台。投保时，参保人可通过保险公司柜台或网站、微信公共平台等渠道申请购买。保险公司进行简单的核保后，将根据其申请向银行或市医疗保险中心发出扣款请求，扣款成功后出具保单。

此外，为鼓励参保人员投保，经办保险机构还将提供电话医生、健康评估等健康管理服务。

表10 两款具有一定公益性的商业医疗保险产品介绍