第五章 管理服务改革：迈向更加精细化的基本医疗保险管理和服务
近年来，上海在完善基本医疗保险制度的同时，不断加强基本医疗保险管理和服务，持续提升精细化管理与服务的能力和水平。
5.1 管理体制的调整
5.1.1 基本医疗保险管理体制的调整
2008年，根据国家“大部制”改革的部署和要求，上海整合市劳动和社会保障局、市人事局和市医疗保险局，成立市人力资源和社会保障局，加挂市医疗保险办公室牌子，承担上海市除新型农村合作医疗事务以外的医疗保险管理职能。
5.1.2 新型农村合作医疗管理体制的调整
在城乡居民基本医疗保险制度建立前，上海市城镇居民和农村居民被分别纳入不同的基本医疗保险制度，即城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，并分别由两个不同的部门管理。即城镇居民基本医疗保险由市人力资源社会保障局（市医疗保险办公室）主管，新型农村合作医疗由市卫生计生委主管。
2015年，上海市整合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，建立城乡居民统一的基本医疗保险制度。两项制度整合建立城乡居民基本医疗保险制度以后，由市人力资源社会保障局（市医疗保险办公室）主管。上海市人民政府发布的《上海市城乡居民基本医疗保险办法》第三条规定：“市人力资源社会保障局（市医疗保险办公室）是上海市城乡居民医疗保险的行政主管部门，负责上海市城乡居民医疗保险政策的制定和组织实施。各区、县人力资源社会保障局（区、县医疗保险办公室）负责本辖区内城乡居民医疗保险的管理工作。市财政、卫生计生、教育、民政、公安等部门及市红十字会、市残联等社会团体按照各自职责，协同做好城乡居民医疗保险的管理工作。市医疗保险事业管理中心和区、县医疗保险事务中心具体负责城乡居民医疗保险的登记、审核、征缴、结算等经办业务。市医疗保险监督检查所具体实施城乡居民医疗保险监督检查等行政执法工作。”
统一基本医疗保险的行政管理职能，有利于解决城乡基本医疗保险制度分割所带来和产生的一系列问题，也有利于主管部门统筹和协调基本医疗保险的政策以及经办服务和管理资源。
5.1.3 医药集中招标采购管理体制的调整
2012年，按照“谁付费、谁负责、谁主管”的基本思路，上海市委、市政府决定上海市医药集中招标采购的上海市医药集中招标采购事务管理所由市卫生计生委主管划归市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）主管，成为市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）的局属事业单位。
在医疗保险所涉及的制度主管部门、医疗机构和参保人员（患者）三方主体关系中，医疗机构一方面存在盈利的需求和动力，另一方面也为了医疗技术的发展，倾向于使用最新、最先进的药品和医疗器械，而最新、最先进的药品和医疗器械往往也是最为昂贵的，因此，从经济驱动的角度而言，医疗机构具有天然的推高医疗费用的倾向；参保人员（患者）为了自身的健康，自然追求最佳的治疗方案，而这同样意味着医疗费用的提高，而且由于大部分医疗费用由医疗保险基金支付，因此参保人员（患者）在自身经济承受能力范围之内，也在某种意义上缺乏控制医疗费用的动力；只有作为医疗保险基金主管部门的人力资源社会保障部门，为了维护基本医疗保险基金的安全和可持续发展，具有强大的控制医疗费用的动力，避免基本医疗保险基金因浪费和滥用而出现亏空。这就是市医药集中招标采购事务管理所划归市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）管理的基本逻辑。
市医药集中招标采购事务管理所划归市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）管理，有利于形成集中统一的意志和力量，使市基本医疗保险主管部门在与医药供应商谈判的过程中，整合利用基本医疗保险支付准入和集中采购的优势与力量，获得更大的谈判空间和优势，从而促使医药供应商降低医药价格，不仅可以降低参保人员的负担，也可以降低基金的支出，促进基金的可持续发展。
5.2 基本医疗保险运营管理改革
5.2.1 医疗保险支付方式改革
以医疗保险支付方式为核心的运行管理，与制度建设并举，是医疗保障工作中不可偏颇、相互支撑的两大主题。医疗保险支付是基本医疗保险管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。上海自2002年以来，在全国范围内较早开展了对医疗保险定点医疗机构由职工医疗保险基金支付的费用实行总额预算管理，通过不断探索完善，已经逐步形成了在医疗保险资金总额预算管理的框架下，以按服务项目付费为基础，按床日付费、按病种付费、医疗保险资金总额预付等多种支付方式并存的混合支付模式，并建立了医疗保险资金预付激励约束机制和医院协商协调机制。近年来的重点是推进以下改革：
完善医疗保险资金支付预算管理办法。创新公开透明的协商谈判机制，逐步扩大医疗保险资金预付范围，在本市一级、二级公立医院实行医疗保险资金预付的基础上，2009年试点将三级医院纳入医疗保险资金预付范围，至2013年基本实现全市公立医院医疗保险资金预付全覆盖，既保障了基本医疗保险基金的良性运行，也调动了医院自主管理的积极性，助力公立医院改革的深化。
积极推进数学模型的参考性运用。近年来，上海医疗保险资金预算以数学模型结果为基础，充分考虑医院协商协调会议意见，在提升预算办法科学性的同时，兼顾政策延续性和管理可行性，并进一步优化约束激励并重的复合管理机制，使医疗保险资金预算管理不断走向精细化、科学化。
总之，近年来的医疗保险支付方式改革，总额预算管理模式合理控制了医院费用增速，确保了基金收支总体平衡；有效缓解了各种减收增支因素，为完善制度和管理提供了空间和余地；创新建立了医院协商协调的工作机制，公开透明，促进了公共管理；医疗保险预付激励约束机制营造了医院改革环境，积极推动和配合了医药卫生体制的联动综合改革。
协同推进家庭医生签约服务费政策出台和落地。按照国家相关文件精神和上海医改部署，医疗保险全程参与、积极推动家庭医生签约服务费政策实施。一方面，明确签约服务费由医疗保险基金和财政按比例分担，同时还明确了签约服务费的支付标准。另一方面，按照有效签约、有效服务、有效控费的原则，目前已经初步形成了签约服务费绩效考核指标体系，明确考核主体，建立对家庭医生提供健康管理服务、有效控制医疗保险费用的目标导向。此外，上海还探索建立了签约服务费的拨付流程、数据交换机制和考核统计口径。
探索建立区域性医疗联合体医疗保险总额预付。近年来，上海市医疗保险部门始终支持推进区域性医疗联合体改革，采取多种措施引导就医下沉。在医疗保险资金总额预算管理工作中，明确医疗联合体可根据实际情况，在内部进行医疗保险预算统筹调整，从而促进医联体内资源、服务、管理3方面功能与责任整合优化。
5.2.2 药品招标采购
药品集中采购工作职能职责自2012年起由卫生计生部门划转医疗保险部门牵头负责以来，上海积极健全药品分类采购体系，着力打造医药采购阳光平台。
积极推进药品带量采购工作。2015年、2016年，上海分两批对阿莫西林、头孢呋辛、依那普利等临床常用药试点带量采购，依托药品采购“阳光平台”，经过公开招标，16个中标品种在保证质量较高的基础上，价格均有大幅下降，平均降幅超过60%。2017年上海从国家食药监局质量一致性评价参比制剂目录中选择四五十种药品开展第三批试点工作。上海的试点开创了国内药品真正意义上的带量采购的先例，意义十分重大。相比其他的药品集中采购方式，带量采购更有利于激励生产企业提高药品质量，保证患者用上质量可靠的药物；更有利于挤干药价“水分”，确保患者得益，减少医疗保险基金不合理支出；也更有利于规范医药购销领域的业态，从机制上减少甚至杜绝药企促销和药品回扣等不正当商业竞争行为，净化医务人员队伍。
建立中标结果动态调整机制。为保证药价水平合理，根据市场发现价格规律，上海对暂时不具备或尚未带量采购的药品，实行中标结果动态调整。2015年通过动态调整，上海药价水平出现明显下降。2017年，上海启动了新一轮动态调整工作，在调整规则上更趋完善、科学、公平、合理，进一步降低虚高药价水分。
实行紧缺药品和常用低价药品挂网采购。建立紧缺药品预警监测机制、发现报告机制、挂网采购机制、动态跟踪机制和协调保障机制。近两年来，上海通过短缺药发现和应对机制，已对60余种药品取消集中招标采购，实施直接挂网采购，及时保障供应。此外，还开展了常用低价药、儿童用药等挂网采购工作，切实保证临床用药。为加强自费药品的采购和使用管理，促进医药购销领域行风建设，上海实行了比普通挂网药品更为严格的限价挂网措施。同时，配合物价、行业协会等部门，加强低价药的价格监测和管理。
开展部分高价药谈判采购工作。贯彻落实国家高价药谈判工作要求，同时结合上海实际情况，运用医疗保险梯度支付杠杆，鼓励生产企业主动降价，将24个高价肿瘤靶向药（含国家谈判药品）纳入医疗保险支付范围，减轻肿瘤患者的药费负担。
贯彻落实药品流通两票制。按照国家要求，为了支持推行药品采购两票制，上海市阳光平台经过功能优化，配合配送企业和医疗机构端的系统接口改造，实现了配送企业上传各流通环节内所产生的所有发票信息的功能。此外，上海市部分地区的乡镇卫生室由于地理位置偏僻、药品需求量较小，其配送服务原先均由本地流通企业提供。为保障基层药品的有效供应，在国家文件规定范围内，上海市允许配送到郊区医疗卫生服务站点（村卫生室）的药品，药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票。
打造医药采购“阳光平台”。 “上海市医药采购服务与监管信息系统”（简称“阳光平台”）2014年年底立项，自2015年7月起，上海全市所有公立医院和医疗保险定点医疗机构全部上线。上海阳光平台具有两大特征：
其一是实行系统直连。为实现公立医院在省级医药采购平台进行全量采购的工作目标，上海阳光平台把直连医疗机构、医药企业和监管部门作为设计方案中的重中之重。在实施过程中，充分利用医疗保险结算线路，最大限度地提高效率，做到嵌入 HIS（医院信息系统），实现直连。上海实现系统直连以后，医疗机构线上采购率接近100%，保证了采购数据真实有效，也为医药产品采购政策的进一步改革完善打下坚实的基础。
其二是编制统一字典。医疗保险部门牵头，卫生计生、食药监、物价等各部门共同努力，打通信息孤岛，以医疗保险部门为主整合建立了统一的市药品统编字典规则库，实现了各部门按照职责分工及时维护、统一发布的工作机制，提高了数据的准确性。医疗器械、中药饮片也借鉴药品的成功经验，使用全市统一的统编代码和字典规则。
5.2.3 降低医疗保险费率
《人力资源社会保障部、财政部关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发 〔2009〕 67号）规定，“统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6—9个月平均支付水平”“统筹地区因职工工资水平增长等因素，统筹基金收入增幅明显高于支出增幅，连续2年处于结余过多状态的，可阶段性降低基本医疗保险筹资比例或适当提高参保人员医疗保险待遇水平”“统筹地区启动预案响应和费率调整等政策变化，应报省级人民政府批准”。
近年来，上海根据国家关于“三去一降一补”减轻企业负担的总体部署和要求，结合上海经济社会发展情况和职工基本医疗保险基金收支状况，在确保参保人员医疗保险待遇和基金可持续发展的基础上，于2013年、2016年和2017年3次降低职工基本医疗保险社会保险费率水平。
自2013年10月1日起，职工基本医疗保险单位缴费比例下降1个百分点，从12%下降为11%，总费率从14%下降为13%。
自2016年1月1日起，职工基本医疗保险单位缴费比例再下降1个百分点，从11%下降为10%，总费率从13%下降为12%。
自2017年1月1日起，职工基本医疗保险单位缴费比例再次下降0.5个百分点，从10%下降为9.5%，总费率从12%下降为11.5%。
从职工基本医疗保险费率调整的运行结果来看，降低费率政策受到企业普遍欢迎，参保人员的医疗保险待遇也继续适当提高，基金可持续发展未受到影响。
5.3 提升基本医疗保险监管和服务的能力与水平
5.3.1 推进基本医疗保险监管改革
2011年1月，上海市人民政府制定发布《上海市基本医疗保险监督管理办法》，自2011年5月1日起正式实施。《上海市基本医疗保险监督管理办法》是全国第一部以地方政府规章形式发布的医疗保险监管方面的规范性文件。作为一部比较系统的医疗保险监管方面的地方政府规章，《上海市基本医疗保险监督管理办法》为完善医疗保险监管工作提供法规支撑，对规范医疗服务行为、维护医疗保险基金使用安全、保障参保人员根本利益发挥了重要作用。
在加强基本医疗保险监管领域的法制建设、开展依法监管的同时，上海医疗保险部门会同卫生部门建立了联合投诉处置和联合执法机制。设立了医疗保险和卫生联合投诉电话，形成了一套完整的举报投诉处理工作机制，双方共同接听受理联合投诉电话，开展联合执法，对参保群众反映的看病就医突出问题，如“限量配药”“假住院”“红发票”等违规行为进行联合集中处置。
建立执业医师医疗保险违规约谈机制。探索将医疗保险监管延伸至医务人员，建立执业医师约谈工作机制。通过结算数据和信息分析等方式，对医疗保险费用或服务行为异常的执业医师开展约谈工作，严格监管“大处方”等过度医疗行为，维护参保患者利益。探索建立参保个人和执业医师的医疗保险信用管理制度，增强医疗保险自律规范意识。
建立“行刑衔接”工作机制。贯彻落实人社部、公安部印发《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，严厉打击和查处涉嫌医疗保险欺诈案件，建立“行刑衔接”工作机制，维护参保人员“救命钱”的安全。
加强医疗保险监管信息化建设。建设完善定点医药信息库、执业医师库等信息系统，利用信息系统，提升医疗保险监管效率。完善参保人员“两个异常”审查、加强异常就医行为的实时监控，建立定点医疗机构预警指标体系。
5.3.2 提升基本医疗保险服务水平
以“便民、利民、为民”为宗旨，建立覆盖全市的医疗保险市、区、街镇三级经办服务网络。在市、区医疗保险服务窗口的基础上，将经办服务逐步延伸到全市266个街道（镇）医疗保险服务点和1 000多名专管员，并同步推进“一口式”服务工作模式，使参保人办理医疗保险业务少跑路、少排队、少等待。
加强标准化建设。围绕医疗保险经办管理服务各个环节，构建由通用基础标准、服务保障标准和服务提供标准组成的医疗保险服务标准体系，在全国人社系统树立了典范，2015年上海医疗保险中心成为全国人社系统和上海市各系统中首家标准化示范单位。
提升管理精细化水平。依托医疗保险信息系统，为全市参保人员和定点医药机构结算点提供实时精准的联网结算服务。从管理专业化、精细化出发，发布统一的医疗保险结算编码，包括药品编码、诊疗项目编码、可单独收费医用耗材编码、执业医师编码等，并形成了有效的动态维护工作机制，实现了对定点医药机构服务明细费用的全方位、全口径统一管理，为监督审核提供了系统化、智能化手段，实现与卫生计生、药监、物价等部门的共用共享，符合医疗保险管理的国际发展趋势。
此外，962 218医疗保险咨询热线实行7×24小时服务，在宣传、解读医疗保险热点政策的同时，为参保群众享受医疗保险政策进行指引和帮助。