第三章 理念变迁：基本医疗保险的法律基础与价值取向变化

建设和完善社会保障体系，深化基本医疗保险制度改革，必须遵循社会保险的基本理念，发挥好法治的引领和规范作用。

3.1 法律基础

《中华人民共和国社会保险法》是我国社会保障领域的根本性法律（以下简称“《社会保险法》”）。2011年7月1日，《社会保险法》实施。它的颁布实施，是我国社会保障法制建设中的又一个里程碑，对于建立覆盖城乡居民的社会保障体系，更好地维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，促使公民共享经济社会发展成果，促进社会公平正义，具有十分重要的意义。

《社会保险法》规定了我国包括基本医疗保险制度在内的社会保险制度。该法第三章《基本医疗保险》总结了我国职工基本医疗保险20多年的实践经验，确立了我国基本医疗保险制度体系的完整框架，对职工基本医疗保险制度的覆盖范围、资金来源、待遇项目及享受条件、医疗保险费用结算办法、保险关系转移接续等作出了全面的规定，并对城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的相关制度设计作了原则性规定。

3.1.1 对基本医疗保险制度体系的规定

根据《社会保险法》的规定，我国的基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。由于我国的社会保险制度改革正在深化，社会保险体系尚处于不断完善的过程之中，因此根据经济社会的发展，党的十八届三中全会提出合并实施城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度、建立城乡居民基本医疗保险制度。上海于2015年在全国率先落实了相关的改革，在整合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的基础上，建立了城乡居民基本医疗保险制度。

3.1.2 对参保范围和筹资的规定

对于职工基本医疗保险的参保范围和筹资，《社会保险法》第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”

对于城镇居民基本医疗保险的参保范围和筹资，《社会保险法》第二十五条规定：“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。”

但是，对于新型农村合作医疗制度，《社会保险法》仅作了原则性规定：“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”

3.1.3 对基本医疗保险待遇的规定

对于各项基本医疗保险制度的待遇，《社会保险法》的规定也比较原则，第二十六条至第二十八条分别规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”

3.1.4 对就医管理的规定

对于基本医疗保险制度的就医管理，《社会保险法》第二十九条规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。”

3.1.5 对基本医疗保险关系转移接续的规定

对于基本医疗保险关系转移接续，《社会保险法》第三十二条规定：“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。”

由于我国基本医疗保险制度目前仍处于改革完善的过程之中，但法律必须具备一定的稳定性，不可能也不应当过于频繁地进行修订，因此为了有利于促进改革和制度完善，《社会保险法》对基本医疗保险制度的规定总体上比较原则，为我国进一步完善制度体系留下了充足的空间。

3.2 基本医疗保险理念的变迁

理念和价值取向决定了制度设计。随着经济社会的发展，上海市基本医疗保险的基本理念和价值取向也出现了细微的变化和调整，为医疗保险领域的相关改革提供了有力的支撑。

3.2.1 《社会保险法》明确了“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本医疗保险制度十二字方针

国家和上海市并没有提出独立的基本医疗保险制度方针，而是将其蕴含于社会保险制度的方针之中。在社会保险制度改革和实践的过程中，国家和上海市逐步总结和形成了“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的社会保险制度十二字方针。这十二字方针在《社会保险法》第三条中以法律的形式予以了明确：“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。”基本医疗保险制度是社会保险制度的重要组成部分，因此基本医疗保险制度同样坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”十二字方针。

广覆盖，就是基本医疗保险制度的覆盖面要广，努力扩大制度的覆盖面，着力使尽可能多的人纳入基本医疗保险制度中来。这一原则也是对我国基本医疗保险制度建设发展历程和经验的总结，从实践来看，上海市基本医疗保险制度的覆盖面是逐步扩展的，职工基本医疗保险制度改革初期仅覆盖机关事业单位和国有企业及其职工，后逐步扩展到非国有单位及其职工，再后来进一步从单位职工扩展到个体工商户、灵活就业人员，从就业相关人员扩展到非从业人员，从城镇人口扩展到农村人口，从本市户籍扩展到非上海市户籍。

保基本，就是基本医疗保险待遇以保障参保人员的基本医疗需求为主。这是由我国现阶段经济社会发展水平决定的。保基本方针，一方面是要防止出现过高的保障标准，造成国家财政、用人单位和个人的基本医疗保险缴费负担过重，另一方面也是要避免过分依赖基本医疗保险而导致过度医疗和浪费。当然，“保基本”并不意味着基本医疗保险待遇水平的一成不变，而是应随着经济发展水平的提高而逐步提高。

多层次，就是除了基本医疗保险之外，还鼓励和支持建立各类补充医疗保险，如上海市总工会制定的特种重病团体互助医疗保障计划、上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划和上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划，红十字会制定的少儿住院基金等，并大力发展各类商业保险，以满足不同人群的需求。

可持续，就是基本医疗保险制度不仅要在短期内，而且要在长期内都能够保持基金的收支平衡，以保证制度自身的稳定良性运行，特别是在老龄化压力越来越大的情况下，不仅要保证基本医疗保险基金的安全，而且要努力不给财政造成过大的压力，不给用人单位和个人造成过重的缴费负担。

3.2.2 党的十八大报告进一步提出“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针

上海市由于经济社会发展走在全国前列，包括基本医疗保险制度在内的社会保障制度改革起步比较早、进展比较快，因此上海市在全国率先提出了“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针。

在2012年党的十八大报告中，胡锦涛总书记提出“要统筹推进城乡社会保障体系建设”“要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”。

2016年国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 （国发〔2016〕 3号）提出：“按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。”

由此，我国包括基本医疗保险在内的社会保险制度的基本方针从“广覆盖、保基本、多层次、可持续”转变为“全覆盖、保基本、多层次、可持续”。

从“广覆盖”到“全覆盖”，一字之差，体现了我国基本社会保险制度理念和价值取向的重大甚至是根本性的变化，也对基本医疗保险制度提出了更高的要求。广覆盖要求基本医疗保险制度的覆盖面持续扩大，参保人员的持续增长是这一原则的基本衡量标准。但是全覆盖要求法定人员全部参保，即只要是符合条件的单位和个人，都应当长期持续稳定地参加基本医疗保险。

3.2.3 党的十八届三中全会提出建立更加公平可持续的社会保障制度

党的十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出：“建立更加公平可持续的社会保障制度。”

习近平总书记在2013年3月17日第十二届全国人民代表大会第一次会议上的讲话指出：“我们要随时随刻倾听人民呼声、回应人民期待，保证人民平等参与、平等发展权利，维护社会公平正义，在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展，不断实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，使发展成果更多更公平惠及全体人民，在经济社会不断发展的基础上，朝着共同富裕方向稳步前进。”[2]

国家《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》提出：“坚持全民覆盖、保障适度、权责清晰、运行高效，稳步提高社会保障统筹层次和水平。以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，建立健全更加公平、更可持续的社会保障制度。”

党的十八大特别是十八届三中全会以来，对基本医疗保险制度在内的社会保险制度建设和发展更加强调公平，并要求适应流动性。“增强公平性”是十八大以来统筹推进城乡基本医疗保障体系建设的重点之一，是人民群众对基本医疗保险制度的重要期待，也是让全体人民合理分享发展成果的重要途径。

3.2.4 党的十九大报告提出全面建成城乡统筹的多层次社会保障体系

习近平总书记在党的十九大报告中提出：“必须始终把人民利益摆在至高无上的地位，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民，……保障和改善民生要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，既尽力而为，又量力而行，……坚持人人尽责、人人享有，坚守底线、突出重点、完善制度、引导预期，完善公共服务体系，保障群众基本生活，不断满足人民日益增长的美好生活需要，不断促进社会公平正义，……使人民获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。”“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”[3]

党的十九大报告对基本医疗保障制度体系的建设和发展强调了两个新的理念和要求：

一是兜底线。由于经济社会发展水平的限制，基本医疗保险制度的待遇水平还是无法覆盖部分参保人员的大额医疗费支出，特别是城乡居民基本医疗保险的保障标准还是相对低水平的，导致社会上总有一部分人因病陷入生活的窘境，需要从制度上予以解决。

二是城乡统筹。“统筹城乡”既具有我国社会保障制度存在城乡分割的现实针对性，也是基本医疗保险制度公平性的内在要求。只有打破城乡分割的格局，实现城乡一体化的基本医疗保险制度，才能让全体参保人员在统一的制度安排下获得平等的基本医疗保障权益。