37岁男性，反复腰背痛20余年，伴左足跟肿痛1月。

患者20余年前无明显下腰痛，夜间明显，伴翻身困难，有晨僵，晨僵持续时间约10～15分钟，活动后可缓解，患者未重视及治疗，上述症状反复发作，7年前，患者因症状加重明显，伴腰椎活动受限，于武汉同济医院就诊，查HLA-B27（+），CRP升高，X线提示骶髂关节有强直性脊柱炎改变，诊断为强直性脊柱炎（具体治疗不详），患者后自行停药；近3年，患者反复发作腰骶部、肩关节处疼痛，于中山市中医院就诊，予以NSAIDs及中药治疗，症状无明显改善，1月前出现左足跟肿痛，行走时加重，伴有双膝关节疼痛，无肿胀。起病以来，精神睡眠不佳，食欲可，大小便正常，体重无明显改变。既往未发现有乙肝等传染病史，未发现冠心病、高血压等慢性病病史，否认家族类似病史。

体温37.6℃，双膝关节肌腱端附着点处有压痛，双膝关节有肿胀、压痛（图15-1）；左足跟有肿胀、压痛（图15-2）。改良Schober试验：2.0cm，扩胸度：2.0cm，枕墙距：2cm，脊柱侧弯活动度：左侧：8cm、右侧：9cm，右侧4字征（+），左侧4字征（-），颈活动度：左侧50°，右侧50°；无皮疹，无皮肤脱屑，无其他关节肿胀、压痛；心肺查体未见明显异常。

血常规WBC 3.63×10 ⁹/L，N 63.4%，Hb 110g/L，Plt 328×10 ⁹/L；ESR 92mm/h，CRP 47mg/L，C3 1.25g/L，C4 0.4g/L，AST 14U/L，ALT 13U/L，HLA-B27（+），尿常规：pro（-）；T-Spot：A孔12，B孔16。

脊柱X线：颈椎轴线居中，生理弯曲变直，颈椎各椎体前缘变直，部分椎体边缘变尖，骨质增生。各椎间隙无变窄，椎旁韧带广泛钙化。胸椎轴线居中，生理曲度存在，序线连续。各椎体前缘变尖，各椎间隙未见狭窄，部分椎旁韧带钙化。腰椎轴线居中，生理弯曲变直，序列正常。腰椎各椎体前缘变直，呈方椎改变，椎旁韧带广泛钙化，各椎小关节面模糊不清，椎间隙未见变窄。双侧骶髂关节间隙明显变窄，部分消失，关节面下骨质见虫蚀状骨质破坏。双侧股骨头边缘可见韧带样骨赘形成，右髋关节间隙稍变窄。双侧股骨大粗隆骨质毛躁、硬化。骨盆软组织未见明显异常密度影。符合强直性脊柱炎改变。

强直性脊柱炎左足跟肌腱端病

患者中年男性，反复腰背痛20余年，伴左足跟肿痛1月，炎性腰痛大于3个月，腰椎活动受限，扩胸度减少；X线符合强直性脊柱炎，双侧符合Ⅵ级（放射学标准）；符合1984年的纽约修订的强直性脊柱炎诊断标准。需与骨关节结核、银屑病关节炎、弥漫性特发性骨肥厚症、骨代谢性疾病鉴别后。

予以塞来昔布胶囊0.2g bid，柳氮磺吡啶1.0 bid，双膝关节关节腔穿刺抽液加复方倍他米松注射液1支注射后，患者症状明显改善，已无发热，双膝关节无肿痛，左足跟肿痛有所缓解，1周后复查CRP 10.2mg/L，血常规、肝肾功能未见明显异常。门诊继续随访。

肌腱端炎，肌腱末端病

enthesitis，enthesopathy

附着病

肌腱端是肌腱、韧带、关节囊或筋膜附着在骨表面的位置，大致可分为纤维软骨的肌腱端及纤维肌腱端。由于各种炎症因子作用于肌腱端部位，使肌腱端出现炎症、变性、新骨形成及纤维化、骨化的过程，称为肌腱端炎或肌腱端病变 ^[1-6]，近年来，人们已认识到肌腱端炎是未定型脊柱关节病、强直性脊柱炎、银屑病关节炎和反应性关节炎等脊柱关节炎常见而具有特性的表现之一，多见于强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）等脊柱关节病（spondyloarthropathy，Sp A），表现为局部红肿及压痛。

发病机制至今尚未明确，考虑与患者的遗传易感性及环境因素的共同作用有关。常见于强直性脊柱炎等脊柱关节病，除了上述疾病，肌腱端炎也可出现在慢性运动损伤、医源性损伤、内分泌及代谢性疾病和药物的不良反应（表15-1）。

本病男性患者居多，男女之比为9∶2，发病的平均年龄为32.3岁。多为急性发病。患者主诉为多个肌腱末端部位的疼痛，疼痛强度多为中度痛，少数疼痛严重以致影响活动。几乎所有的患者都会出现夜间痛。有部分患者伴有腹泻、结膜炎或复发性口腔溃疡。

肌腱端病的发病部位有：骶髂关节、椎间盘的韧带结构、胸锁关节、肋脊关节、胸骨柄胸骨关节、横突关节、耻骨联合、棘上韧带、髂嵴、股骨粗隆、髌骨、锁骨、跟骨、跟踺炎、足底筋膜炎、大的滑膜关节的关节囊及囊内韧带。发病局部可见肿胀、微红，触诊微热，触痛极为明显，甚至拒按。受累的肌腱末端为5～28个，平均为9.8个。少数患者伴有关节炎或者单关节炎，下肢关节比上肢关节多见。本病似有家族中几个成员发病的趋势。

目前，临床上已提供完善的肌腱端病的评价体系。通过肌腱端的局部压痛和肿胀来进行评价，Maastricht强直性脊柱炎肌腱端炎评分（MASES）是应用在AS中的肌腱端病评价系统 ^[7]（图15-4），在ASAS的外周型脊柱关节病分类研究中，28个肌腱端病评价体系也被运用 ^[8]（图15-5）。

本病患者轻微时，如受累为双膝肌腱端病等时，可缺乏全身性炎性反应指标，如CRP、血沉不增快，但如足跟跟腱炎等明显症状时，全身炎性反应指标，如CRP、血沉也可增快。病变部位的活检组织镜下可见淋巴细胞和单核细胞浸润的肉芽组织，小血管增生和纤维化。

目前，并没有用于作为金标准的检测肌腱端病的影像学技术，传统的影像学检测技术存在一定的局限性；在传统的放射线学并无特异性改变，骨扫描在炎性肌腱末端显示活性增加的放射线浓集现象。

新的影像学检测手段，如彩超和MRI有助于提高肌腱端病的早期诊断；用高分辨超声检查，在肌腱附着点最常见的改变为水肿，而其中一半患者无临床表现。肌腱端炎症早期的超声表现包括肌腱端回声不均匀减低和由纺锤状肌腱肿胀引起的肌腱端厚度增加。检查肌腱端时要特别注意的是当光束入射到骨组织时，光束的倾斜和扭曲会形成人为的假象。晚期的超声影像表现为骨糜烂性病变、骨刺形成、肌腱端萎缩及不规则或是钙化等。肌腱端炎也可能跟邻近区域的滑囊炎存在关联，这在跟腱连接点附近更为常见 ^[9，10]。此外，Sp A患者病变的肌腱端及其周围组织由于局部炎症导致新生毛细血管形成，多普勒超声观察可发现点状、条索状乃至网状的血流形成。此外，阻力系数（Resistive index，RI）通常与炎症的严重性呈反比，局部炎症好转后RI通常上升。近几年，用于评估肌腱端病的彩超评分系统不断更新，其中在一项TNF-α拮抗剂治疗银屑病关节炎的多中心研究中，一个“Five Targets Power Doppler for Psoriatic Disease”（5TPD）的彩超肌腱端病的评分体系运用于评估患者治疗的肌腱端病改变情况 ^[11]。

MRI在诊断肌腱端病方面有一定的参考价值，但是由于肌腱组织肌纤维连接的纤维软骨低含水率的特性，使得MRI在肌腱端病炎症水肿显影有一定的欠缺使得其敏感性有一定的欠缺，但在帮助肌腱端病早期诊断方面也仍有较积极的意义 ^[12，13]。

Shichikawa等提出的肌腱端病综合征的诊断要点如下：①肢体或躯体至少有五个部位的肌腱末端有自发痛和触痛，其部位如喙突、骶髂关节、髌骨下方、跟腱在跟骨附着点及胫骨粗隆等；②一个或多个肌腱端肿胀；③无全身性炎症及X线片骶髂关节炎表现；④排除脊柱关节病种所属的任何疾病 ^[14]。

依据病史及临床特点肌腱端病综合征的诊断多无困难，但对不典型及慢性经过的病例，需注意与其他疾病的鉴别。

本病多为缓慢起病，以下腰背部疼痛为主，可呈上行性。患者可伴有非对称性下肢大关节疼痛或肿胀，以髋、膝、踝常见，亦可累及上肢关节。强直性脊柱炎的腰背疼痛及关节炎病程缓慢，与反应性关节炎的急性过程不同。此外，强直性脊柱炎的骶髂关节炎多呈对称性，脊柱受累为上行性。尽管本病亦可出现眼炎、皮肤黏膜损害及HLA-B27阳性等，但根据病程、临床表现及骶髂关节炎的特点不难与肌腱端综合征鉴别。

分类未定的脊柱关节病具有脊柱关节病的临床或实验室特征，但不符合某一种疾病的诊断。本病可能为某种脊柱关节病的早期或其顿挫型，也可能是独立的疾病。患者可有腰背部疼痛，或有髋、膝、踝等个别关节的肿痛。X线检查可示轻度骶髂关节改变。患者的HLA-B27测定可呈阳性。但根据病史、临床特点不符合肌腱端综合征及强直性脊柱炎等脊柱关节病的诊断。对此类患者应注意随访，观察其病情演变过程，以给予及时的治疗。在2011年的ASAS的外周型脊柱关节病中，肌腱端病被纳入3个主要诊断标准症状之一，肌腱端病逐渐演化成新一类分类标准的主要评判指标。

化脓性关节炎为关节腔本身的感染所致。一般发病较急，往往为单关节受累，表现为关节局部红、肿、热、痛，可类似肌腱端综合征。但是，本病多有身体其他部位感染（如败血症）的表现。关节穿刺为脓性关节液，血常规示明显白细胞、中性粒细胞增高等。无眼炎、皮肤黏膜损害及骶髂关节炎等。抗感染治疗有效。若注意病史及关节炎特点，并结合关节穿刺等辅助检查，一般不难诊断。

结核病为本病的病理基础。发病与肠道、泌尿生殖道前驱感染无关。患者可有午后低热、盗汗、乏力等全身症状。结核菌素试验、抗结核抗体测定可呈阳性。膝、踝、肩、肘等全身关节均可受累，且常伴有结节性红斑。本病经抗结核治疗有效。

急性痛风性关节炎发作可类似肌腱端综合征。但是，前者的发作常与饮食及劳累等有关，受累关节疼痛剧烈，皮肤呈暗红色，数月内可自行缓解。本病与肠道或泌尿系感染无关，无眼炎、骶髂关节炎、HLA-B27阳性等特点。血尿酸水平增高见于大多数患者。降尿酸治疗有效。根据病史、临床及实验室特点不难与肌腱端综合征鉴别。

目前，如何监测肌腱端病的治疗的疗效是一个较新的方向。目前对于肌腱端病治疗有效的药物比较有限，主要是：NSAIDs、局部注射生物制剂病情缓解药（TNF-α拮抗剂）等 ^[15]。当然还有其他的DMARDs药物也有运用于治疗肌腱端病综合征。以下按不同类疾病相关的肌腱端病综合征的治疗来描述：

NSAIDs是治疗肌腱端病的一线用药，能有效缓解相当一部分患者关节及肌腱端肿痛症状，而且安全性良好，除常见的胃肠道不良反应，还需关注可能相关的心血管风险。

对于病情进展并出现多关节受累的患者，可加用DMARDs作为二线药物治疗。然而，二线药物起效时间往往需要数周或数月，故需要糖皮质激素作为“桥梁”。甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特及环孢素也可尝试用于治疗肌腱端病，尤其是与幼年特发性关节炎相关的肌腱端病患者。同样，有关DMARDs的运用，不同疾病也有不同的争论，如有关柳氮磺吡啶的在肌腱端病的疗效未有定论，两项用柳氮磺吡啶治疗Sp A的研究中，用彩超的GUESS评分体系评价治疗前后的肌腱端病的变化，认为柳氮磺吡啶对于肌腱端病效果不佳 ^[16，17]。

糖皮质激素是最有效的抗炎药，但长期使用可引起一系列的不良反应，如骨质疏松及生长受抑制等。但是对于其他用药无效的全身或局部症状，糖皮质激素还是有相当的应用价值。激素的应用主要有全身应用即口服、局部注射两种方式，在肌腱端病综合征的运用中，全身运用，一般建议小剂量运用；而局部药物注射主要运用于肌腱端病患者表现为单关节炎、寡关节炎或少数几处的肌腱端炎时，可使用局部药物注射，提高局部组织药物浓度以强化疗效，减轻全身不良反应。常用的局部注射用药为长效类固醇。

目前常用于治疗的生物制剂主要是肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α抑制剂。TNF-α抑制剂能迅速而有效地控制关节炎及肌腱端炎的症状，但存在感染、过敏及肿瘤发生风险增加等的不良反应。此外，昂贵的治疗费用也限制其广泛应用。

上述描述的治疗主要是指与幼年特发性关节炎等这类炎症性疾病相关的肌腱端病综合征。

软骨钙质沉着症是一种钙结晶沉积于关节的疾病，可伴发于骨关节炎。该病也可表现为急慢性肌腱端肿痛，其主要发病机制为羟基磷灰石钙沉积在肌腱端的纤维软骨中引起了局部炎症。临床上通过超声观察位置浅表的肌腱端可发现局部钙化可协助建立诊断。目前有关软骨钙质沉着症引起的肌腱端炎的治疗相关报道较少，NSAIDs、秋水仙碱、西咪替丁及糖皮质激素局部注射曾尝试用于治疗并取得一定疗效，但更多的研究尚有待深入。

慢性肾衰竭、甲状腺功能减退症、血色素沉着病及褐黄病可引起钙磷代谢异常从而引起肌腱端炎。肢端肥大症患者可出现肌腱端退行性变，引起纤维软骨肥大导致肌腱端炎。此外，家族性高胆固醇血症患者肌腱及肌腱端均可形成黄瘤，导致局部低密度胆固醇浓度升高并激活巨噬细胞发生炎症反应，引起肌腱端炎。最后，高糖状态可引起胶原重塑及成纤维细胞增生，引起糖尿病患者肌腱端病变。

最常见引起肌腱端炎的药物是氟化物及氟喹诺酮类药物。此外，糖皮质激素可通过降解肌腱端的基质成分及诱导软骨细胞凋亡而导致肌腱端炎。银屑病患者在接受维A酸治疗后可能出现肌腱端炎。

运动损伤常见于运动员及体力劳动工人，可分为急性运动损伤及慢性运动损伤，表现为肌腱端局部红肿压痛及功能障碍。超声检查浅表病变肌腱端可发现急性损伤主要表现为肌腱端厚度增加，骨质增生及周围软组织肿胀。若出现血肿及肌腱端纤维纹理中断，应警惕肌腱端撕裂。慢性运动损伤表现为肌腱端厚度下降，骨质破坏与骨质增生。

NSAIDs口服及外用是治疗运动损伤引起肌腱端炎的一线用药，若疗效不佳可考虑局部注射糖皮质激素。若发现肌腱端断裂则应及时进行手术治疗。生物制剂病情缓解药（TNF-α拮抗剂）等的运用也是一项有前景的治疗方案。

患者病程一般为1～14年，平均4.8年，大多数患者呈慢性；有研究表明，通过随访1.2～5.3年，平均3.1年的11例患者中，2例分别经历2.8和3.2年后，疼痛消失；4例改善；2例缓解和复发交替；3例呈慢性。其中4例患者伴发单关节炎或少关节炎，但均短时间消失，而肌腱末端综合征仍持续存在。

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