68岁男性，双手指关节肿痛伴凹陷性水肿1月。患者1月前无明显诱因出现双手指关节肿痛，伴明显晨僵，活动半小时后可稍缓解，无口干、眼干，无口腔及外阴溃疡，无肌无力、肌痛等不适，无发热、皮疹等不适，逐渐出现双手背浮肿，握拳受限，持物困难，为进一步诊治遂来我院。

双手第2～5近端指间关节肿胀，压痛阳性，双手第2～3掌指关节肿胀，压痛阳性，双手握拳受限，双腕关节背伸受限，双手背可触及凹陷性水肿（图14-1）。

血常规：血红蛋白100g/L，白细胞计数4×10 ⁹/L，血小板计数355×10 ⁹/L，尿常规未见异常，类风湿因子（-），抗CCP抗体（-），血沉：75mm/h，CRP：30.5mg/L，自身抗体：抗核抗体（1∶80）弱阳性，余抗体阴性。ANCA（-），HLA-B27（-），结核感染T细胞斑点试验（-），降钙素原（-），肿瘤标志物未见异常，维生素 D3：10.5ng/ml，PTH（-），甲功未见异常，血清蛋白电泳：r-球蛋白18.8%，免疫八项未见异常。

骨密度示骨质疏松，关节超声提示双手指屈肌腱腱鞘炎，滑膜炎改变，多普勒血流信号1级。胸部CT未见活动性病变。腹部超声示肝胆胰脾双肾未见异常。双手X线片：可见骨质疏松、关节间隙变窄，关节周围软组织肿胀（图14-2）。双手关节磁共振：可见骨髓水肿，骨小囊变，关节积液，软组织肿胀（图14-3）。

老年男性，病史1月，主要表现为双手指关节肿痛伴凹陷性水肿。查体可见双手第2～5近端指间关节肿胀，压痛阳性，双手第2～3掌指关节肿胀，压痛阳性，双手握拳受限，双腕关节背伸受限，双手背可触及凹陷性水肿。血沉、C反应蛋白等炎性指标升高，RF、CCP抗体阴性，影像学检查提示双手关节周围软组织肿胀，骨质疏松，骨髓水肿，关节面小囊状密度减低骨质破坏区。

RS3PE综合征

患者为老年男性，骤然起病，表现为对称性多关节炎伴肢端可凹性水肿，类风湿因子、抗CCP抗体阴性，关节超声可见屈肌腱腱鞘炎及滑膜炎改变，血沉、C反应蛋白等炎性指标升高，除外感染、肿瘤等疾病。

给予塞来昔布0.2克/次bid，泼尼松10mg/d及甲氨蝶呤10mg/w治疗，2周后双手关节疼痛减轻，1月后双手水肿逐渐消退，复查血常规、肝功未见异常。

缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征

RS3PE（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema）syndrome

1985年McCarty ^[1]等首次提出RS3PE综合征的概念。RS3PE为下列6个英文单词的缩写，即：缓解性（remitting）、血清阴性（seronegative）、对称性滑膜炎（symmetrical synovitis）、凹陷性水肿（pitting edema）。RS3PE综合征是一种特殊的以对称性屈（伸）肌腱鞘滑膜急性炎症伴手、足背凹陷性水肿为主要表现的成人晚发型风湿性疾病。

病因及发病机制尚不明确。可能病因：①感染：有研究发现RS3PE综合征患者血清中可检测到细小病毒B19抗体及PCR定量阳性 ^[2]，还有学者报道RS3PE患者同时合并链杆菌属及念球棘球菌属 ^[3]的皮下脓肿感染，经抗感染和激素治疗，关节炎和水肿好转。②免疫因素：有日本学者认为RS3PE综合征与VEGF（血管内皮生长因子）有关 ^[4]，RS3PE患者血清中VEGF水平高于对照组，且在激素治疗后有所下降。另有报道称RS3PE综合征患者血清中IL-6水平升高 ^[5]，导致炎症发生。③遗传易感性：有学者报道发现RS3PE患者50%HLA-B7 ^[6]阳性，但仅限于个案报道，缺乏大样本数据支持。④肿瘤：有文献报道，RS3PE综合征与肿瘤发生密切相关，其中以血液系统恶性疾病，如淋巴瘤 ^[7]、白血病 ^[8]及实体肿瘤，如前列腺癌 ^[9]、肺癌 ^[10]、卵巢癌 ^[11]等报道居多，部分RS3PE综合征在肿瘤发生前即存在，但也有在诊断RS3PE后发生肿瘤的报道。

RS3PE综合征是一组异质性疾病，好发于老年人，男性多于女性，男女比例约为2∶1 ^[12]。主要临床表现为关节病变和肢端水肿，多急性起病。本病特征为对称性手足背凹陷性水肿伴突发性多关节炎，呈对称性侵犯手背、腕关节、足背部、踝关节、膝及肘关节，另有少数患者表现为非对称性关节炎。

关节病变多表现为对称性多关节炎，急性或亚急性起病。可累及手足关节，伴晨僵，其中近端指间关节、掌指关节、腕关节及趾间关节受累者居多，其次可累及膝关节、肘关节及踝关节等。

肢端水肿与关节炎常同时发生，在指、趾肌腱背侧可出现凹性水肿，常呈对称性，多表现为对称性手足水肿 ^[13]，其中双手背水肿更为常见，其次为双足背、踝关节及双下肢水肿。

部分患者同时合并发热、皮疹、淋巴结肿大，乏力、倦怠等非特异性症状。

为非特异性炎症表现，白细胞计数正常或轻度增快，ESR增快，CRP增高，RF、抗核抗体多为阴性，少数为低滴度阳性。

可见软组织肿胀及骨密度减低，但一般无骨质破坏改变。

可见滑膜增厚、信号增强，部分可见屈（伸）肌腱鞘炎改变 ^[14]。

可见滑膜炎或腱鞘炎改变。

RS3PE的诊断目前尚无严格的统一标准，按照McCarty ^[1]等人的描述和多数学者的共识，提出的诊断要点是：①骤然起病；②累及老年人（年龄＞50岁）；③对称性多关节炎伴肢端可凹性水肿；④非侵蚀性关节炎；⑤类风湿因子（RF）和抗核抗体阴性；⑥糖皮质激素有良好疗效；⑦病情缓解后不易复发。

育龄期女性好发，病程中出现发热、颜面蝶形红斑，关节痛常不对称，血清中多项自身抗体阳性，合并血液系统、肾脏等多系统损害。

包括银屑病性关节炎、强直性脊柱炎、瑞特综合征等，虽RS3PE患者也有不对称性关节炎发生，但一般常伴有手足凹陷性水肿，骶髂关节炎不突出，且无明显的椎体受累改变，可通过脊柱关节炎鉴别其他改变。

发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌电图正常，关节无明显肿胀。

由于本病临床上少见，病因尚不明确，缺乏大样本的临床对照研究，对该病的治疗主要是经验性治疗，到目前为止，尚缺乏统一的标准和指南，治疗的目标主要是缓解症状，改善生活质量。

可改善关节疼痛，控制症状，但效果欠佳。

小剂量激素可产生显著治疗效果 ^[15]，关节炎及肢端水肿迅速得到控制，缓解率较高。

甲氨蝶呤、来氟米特及雷公藤均有报道，不建议长期使用。

同时合并骨质疏松患者可给予二磷酸盐抗骨吸收。

一般很少使用。

若同时合并肿瘤RS3PE患者，可行肿瘤切除术。

白芍总苷胶囊可以调节免疫 ^[16]，有抗炎作用，可作为RS3PE综合征辅助治疗。

2004年Queiro R ^[17]等学者对12例RS3PE患者进行5年以上随访发现，该12例患者未进展为确定的风湿病或有感染及肿瘤的发生，表明本病进展缓慢，预后良好，无严重并发症发生。对确诊的RS3PE患者，对低剂量激素反应差或反复发作者，应密切随访，可能处于肿瘤早期阶段 ^[18]，尚未出现临床症状。故RS3PE综合征除合并恶性肿瘤患者外，一般预后良好，部分患者肿瘤切除后，RS3PE症状完全缓解，但还缺乏大样本临床观察研究。

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