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土拉弗朗西斯菌
1.病原体
土拉弗朗西斯菌是革兰阴性球杆菌，不运动，无芽胞。该菌可引起人类严重的、危及生命的疾病。该菌是兼性胞内菌（即可在微生物培养基和真核宿主细胞内生长）。土拉弗朗西斯菌可分为4个紧密相关的亚种：土拉弗朗西斯菌（ tularensis）亚种（也称为A型）、全北区（ holarctica）亚种（也称为B型）、新凶手土拉弗朗西斯菌（ novicida）亚种以及中亚细亚土拉弗朗西斯菌（ mediasiatica）亚种。
土拉弗朗西斯菌培养要求高，生长缓慢，需要延长生长期和增菌培养基进行传代。然而，该菌适应能力很强，能在土壤、蔬菜和水中存活数月，并可成为动物和人类的传染来源。有资料显示，土拉弗朗西斯菌在特定食品和水中可以存活很长时间，并能耐受胃部的酸性环境。然而，该菌比其他更传统的肠道致病菌更难耐受高温。
消费者须知
土拉弗朗西斯菌可引起土拉菌病（又称兔热病）。根据病原体侵入方式不同，土拉菌病有多种类型。如果病原体通过食用或饮用污染的食物或水而经口进入人体，则可引起累及咽喉或肠道的土拉菌病，但这种疾病较为罕见。这种类型的土拉菌病症状对于健康者则表现为从轻微到严重情况不等，但是很少引起死亡。对于更严重病例，如咽喉部感染未经治疗，会扩散到重要器官（如肺脏、脑部或肝脏），也可以引起严重的肠道损伤，尤其对于免疫系统功能低下的病人可引起出血和血液感染。食用未烧熟的来自感染动物的肉类（尤其是兔肉）或饮用污染的水，可发生累及咽喉或肠道的土拉菌病。食用或饮用被动物排泄物（如啮齿动物粪便）污染的食品或水，也会引起这种类型的土拉菌病以及多种其他疾病。尤其当食用的野生动物（如野兔）携带该细菌时，彻底烹饪是安全措施之一，可以保护健康避免罹患这种类型的土拉菌病。吸入细菌、被某些昆虫（如蜱）叮咬、开放的伤口与感染动物直接接触，都可引起其他类型的土拉菌病。细菌吸入可引起肺部严重感染，因此要特别注意。对于任何类型的土拉菌病，立即就诊非常重要，因正确使用抗生素治疗可阻止感染的进一步进展。
2.疾病
土拉弗朗西斯菌感染会引起土拉菌病。该病的惯用名称包括兔热病、鹿虻热（deerfly fever）、野兔热以及旅鼠热（lemming fever）。被感染的节肢动物（昆虫）叮咬、处理被污染的动物制品、吸入被污染的气溶胶以及摄入被污染的食物（如动物和牛奶）或水，都可引起本病。使用病原体敏感的抗生素，该病（尤其在早期）是可治愈的。
·病死率：感染的病死率很大程度上取决于病原体亚种的毒力以及发病的类型。摄入污染的食物或水引起的土拉菌病（口咽部和胃肠道型土拉菌病）一般病死率不高。然而，口咽部土拉菌病可通过菌血症扩散到肺，从而进展为更凶险的、具有高病死率的继发性肺土拉菌病。此外，严重的胃肠道土拉菌病会引起肠道广泛性溃疡，导致病人死亡。土拉弗朗西斯菌亚种（即A型土拉弗朗西斯菌）感染引起的伤寒样土拉菌病，如果不治疗，病死率高达60%，而大部分普通型土拉菌病（溃疡淋巴结型土拉菌病）的病死率低于3%。
·感染剂量：一般认为仅吸入10个细菌就可致病，该菌现已成为已知的最具感染性的微生物之一。然而，通过摄入引发感染则需要大剂量细菌（大约100万到1000万个）。
·潜伏期：一般在3～6天的潜伏期后出现症状。然而，根据初始感染剂量、感染途径和感染菌株的毒力，症状也可以在1天之内或数周之后才出现。
·疾病/并发症：人类的大部分土拉菌病由土拉弗朗西斯菌亚种（即A型亚种）和全北区亚种（即B型亚种）引起。A型亚种的毒性最强，病死率最高。B型亚种的疾病较轻，少有死亡病例。中亚细亚土拉弗朗西斯菌亚种也可引发较轻的感染。新凶手土拉弗朗西斯菌亚种主要与免疫缺陷病人的疾病相关。
土拉菌病有多种表现形式，包括肺型、胃肠型、口咽型、伤寒型、眼淋巴结型和溃疡淋巴结型。人类罹患土拉菌病的类型主要取决于感染的菌株、剂量和感染途径。
当摄入的细菌定植在咽喉部时，会引起咽喉型土拉菌病，其症状包括渗出性咽炎和坏死性颈部淋巴结肿大。摄入的细菌也可以定植在肠道，引起胃肠型土拉菌病，其症状从轻度腹泻到严重肠道损伤不等。
然而，土拉菌病的最常见类型为溃疡淋巴结型，由感染的昆虫（如蜱、鹿虻）叮咬或处理污染的材料时所致。在暴露后3～6天突然出现畏寒、发热和头痛，在叮咬部位形成溃疡。细菌进入淋巴管并在局部淋巴结停留，导致淋巴结肿大。随后，细菌可能会播散到其他器官，包括肝脏、脾脏、肺脏、肾脏和中枢神经系统。
当吸入被污染的气溶胶后，会引起最急性、致死性的疾病类型——肺型土拉菌病。在未接受治疗的病人中，该病的病死率非常高。
如果细菌扩散到肺，大部分类型的土拉菌病可发展为更严重的肺型土拉菌病。此外，如果细菌进入脑脊膜，就可引起细菌性脑膜炎，导致永久性脑损害和死亡。同样，如果细菌扩散到心包和骨头，就会分别引起使人衰弱的心包炎和骨髓炎。
·症状：见上述。
·病程：疾病症状和病程各异，主要取决于土拉菌病类型和菌株毒力。
·侵入途径：经口、吸入、昆虫叮咬或直接接触污染物。
·发病机制：病原体可侵入各种宿主细胞（尤其是巨噬细胞），并在细胞内生存和繁殖，从而引发土拉弗朗西斯菌感染和疾病症状。细胞内的细菌利用独特的机制来降低巨噬细胞消化和清除细菌的能力，使得细菌进一步繁殖并引起感染。
3.发病频率
美国1950～2006年期间按年报告的土拉菌病例数
来源：美国疾病预防控制中心
口咽型和胃肠型土拉菌病在美国极其罕见，主要发生在欧洲。全球土拉菌病的发病率尚不清楚。然而，有许多国家，包括瑞典、日本、西班牙、科索沃、土耳其和美国曾报告土拉菌病暴发。在20世纪，美国报告的病例数逐渐减少。然而，实际的发病率可能会更高，因许多病人由于菌株毒力较弱而出现的疾病症状较轻而漏诊。在美国，食源性土拉菌病的发病率尚不清楚。
4.传染来源
在食物中，牛奶和未烧熟的感染动物的肉（尤其是家兔和野兔）是土拉弗朗西斯菌的传播媒介物。然而，疾病暴发往往与摄入被感染的啮齿类动物粪便污染的食物和被感染的动物尸体所污染的水有关。
5.诊断
实时PCR、直接荧光抗体法（DFA）和基于ELISA的方法均已用于临床标本的初步鉴定。然而，确诊检测需要在增菌培养基进行细菌培养。不幸的是，土拉弗朗西斯菌在培养基生长缓慢，肉眼可见的细菌生长需要数天时间。此外，土拉弗朗西斯菌的生长往往被环境和食物标本中其他快速生长的背景微生物所压制。
6.目标人群
所有年龄组人群对土拉菌病易感。
美国2001～2010年按年龄和性别报告的土拉菌病病例数
来源：美国疾病预防控制中心
7.食品检测
由于细菌生长缓慢和对生长环境有苛刻要求，因此难以在食物基质中培养出土拉弗朗西斯菌。最近有一种新方法可选择性地从食物基质中分离土拉弗朗西斯菌并增菌培养，再采用巨噬细胞单层培养，随后采用实时PCR技术进行细菌鉴定。
8.暴发示例
2000年夏天，在美国马撒葡萄园岛（Martha’s vineyard）发生一起肺型土拉菌病暴发，发病15例。这是美国报告的第二起肺型土拉菌病暴发。如前所述，在美国，口咽型和胃肠型土拉菌病非常少见，主要发生在欧洲。1999～2000年，科索沃发生了一起口咽型土拉菌病暴发，共有327名血清学确诊病人。1998～2003年，保加利亚暴发过该病，共发现235例口咽型土拉菌病确诊病人。
关于最近暴发的详细信息，请查阅美国疾病预防控制中心（CDC）的发病率和死亡率周报（MMWR）（http：//www.cdc.gov/search.do？q=francisella＆subset=mmwr＆sort=date＆oe=UTF-8＆ie=UTF-8＆ud=1＆site=mmwr＆site=mmwr＆btnG. x=29＆btnG.y=10）。
9.其他资源
·美国疾病预防控制中心（CDC）提供有关土拉弗朗西斯菌的应急准备和应对信息（http：//www.bt.cdc.gov/agent/tularemia/faq.asp）。
·土拉弗朗西斯菌位点索引（http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/Taxonomy/ Browser/wwwtax.cgi？name=Francisella%20tularensis）。
（陈浩 译，邹艳 校）